Как Вы узнали о программе?

□ Объявление       

□ Школа

□ Друзья

□ Интернет

□ Семья

□ Другое_________________

Медицинская форма

У Вашего ребенка есть какие-либо ограничения в питании?

□ Нет ограничений □ Вегетарианец □ Веган □ Безглютеновая диета □ Непереносимость лактозы □ Другие ограничения:_______________________________________________________________________

Если ваш ребенок не есть что-то категорически, то отметьте это в анкете. Персонал лагеря не сможет готовить для каждого ребенка отдельно, но мы постараемся по возможности учесть ваши данные.

Пожалуйста, перечислите лекарства или добавки с указанием доз и симптомов применения:

ПРИМЕЧАНИЕ: Пожалуйста не вводите/не отменяйте новые/прежние препараты непосредственно перед заездом в лагерь, во избежание резких изменений в поведении ребенка. Все лекарства участника программы должны быть написаны в этой медицинской форме. Если лекарства будут изменены или добавлены после заполнения медицинской формы, то требуется письменно уведомить нас об этих изменениях.  Кроме того, все лекарства (в том числе витамины и травяные или гомеопатические средства) должны быть в их оригинальной упаковке. Просим вас отметить лекарства, которые необходимо будет хранить в холодильнике. По приезду вы должны будете сдать лекарства нашему медицинскому работнику. Все лекарства будут храниться в недоступном для детей месте в специальных контейнерах и выдаваться детям по мере необходимости медицинским работником программы.

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

Лекарство:________________ Доза:__________ Причина для принятия?____________________

 

Ваш ребенок когда-либо получал лечение в центре, помогающем в решении поведенческих или других проблем?

___Да___Нет

Если да, опишите (где, даты, продолжительность пребывания, и т.д.):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Пожалуйста, опишите общее состояние здоровья вашего ребенка:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________­­­­­­­­­­­­­____________________________________________________________________

Есть ли увашего ребенка какие-либо физические ограничения? Пожалуйста, опишите:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Требуют ли эти ограничение специальных условий, связанных с размещением? Пожалуйста, опишите:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В следующих разделах, пожалуйста, отметьте все утверждения, которые описывают вашего ребенка (если заполняете на компьютере, можете оставить только ваш вариант ответа, удалив остальные или выделить цветом необходимые ответы). Пожалуйста, отвечайте подробно, с примерами. Эта информация поможет нам быть подготовленными максимально помочь Вашему ребенку в случае необходимости. Когда вы будете думать об этих вопросах, подумайте также о той помощи, которая необходима Вашему ребенку, для того чтобы быть успешным и в безопасности в школе или при выходе в общество, или, например, прогулке в продуктовый магазин. При необходимости используйте дополнительные листы бумаги.

Коммуникация, общение

1. Как ваш ребенок доносит свое сообщения?

ü Использует полные предложения________________________________________________________

ü использует фразы из 2-3 слов___________________________________________________________

ü использует отдельные слова____________________________________________________________

ü использует вокализации, звуки и т.д.____________________________________________________

ü использует язык жестов_______________________________________________________________

ü использует объекты для общения________________________________________________________

ü приводит вас к вещи, которую он/она хочет_______________________________________________

ü плачет или хнычет____________________________________________________________________

ü использует фотографии________________________________________________________________

ü использует карточки со словами_________________________________________________________

ü использует специальную систему связи, такие как доски____________________________________

ü пишет/печатает_____________________________________________________________________

Дополнительная информация:_________________________________________________________________

2. Каким образом вы доносите свое сообщение до ребенка

ü используете полные предложения_______________________________________________________

ü используете фразы из 2-3 слов__________________________________________________________

ü используете отдельные слова___________________________________________________________

ü используете жесты или точки___________________________________________________________

ü используете фотографии_______________________________________________________________

ü используете язык жестов_______________________________________________________________

ü используете объекты__________________________________________________________________

ü Ребенок читает:____ полными предложениями____ фразы из 2-3 слов____ отдельные слова

Дополнительная информация:_______________________________________________________ _________

 

3. Ваш ребенок в настоящее время используют визуальное расписание? _____Да _____Нет

Когда расписание используется?______________________________________________________________

Использует ли ваш ребенок различные расписания дома и в школе?_____ Да_____Нет

Какие типы расписания лучше всего подходят дляработыс вашим ребенком (отметьте все, что подходит)?

- Написанноерасписание

- Расписание с Фото

- Расписание с Объектами

 

- Полный день

-  ½ дня

- 2-3 события одновременно

- 1 событие

Дополнительная информация:________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

 

4. Пожалуйста, укажите и объясните, может ли ваш ребенок выразить свои желания в следующих ситуациях:

ü Может ли ваш ребенок обратиться за помощью? – МОЖЕТ   -НЕТ

ü Сообщает ли ваш ребенок,если чувствует заболевание или боль? –СООБЩАЕТ   -НЕТ

ü Сообщает ли ваш ребенок, когда ему что-либо не нравится? –СООБЩАЕТ   -НЕТ

ü Различает ли ваш ребенок безопасные/опасные ситуации / страх, свойственный небезопасным ситуациям? РАЗЛИЧАЕТ НЕТ (Если нет, объясните):_______________________________________ _________________________________