Психотерапевтический союз

Психотерапевтический союз можно определить как не основанную на переносе часть отношений между пациентом и психотерапевтом. Это тот раппорт, который есть между пациентом и психотерапевтом, и он позволяет первому осознанно принимать участие в психотерапии и понимать ее цели. Создание эффективного союза во многом зависит от имплицитного вклада па­циента. Он должен захотеть проявить определенный материал, регрессировать путем фантазии или игры и позволить психотерапевту воспринять природу этой регрессии. Союз подразумевает способность пациента использовать наблюдения психотерапевта и размышлять над ними. Это также подразумевает наличие у па­циента мотивации пациента к преодолению болезни. Для установления эффек­тивного союза пациент должен быть способен вынести фрустрацию, создаваемую психотерапией (например, когда психотерапевт комментирует болезненные темы или указывает на проблемы в поведении).

Эти способности зависят, в частности, от качества ранних объектных отноше­ний, особенно от наличия «базового доверия». Они также зависят от развития конкретных функций Эго, включая память, умственные способности, вербальные способности и способность к самонаблюдению. Ребенок-пациент об­ладает ограниченной способностью думать о самом себе, и обычно ощущение того, что у него есть какие-то «тревоги» и проблемы, причиняет ему боль. Союз с ре­бенком — это «неполный психотерапевтический союз», который скорее основан на позитивных отношениях с психотерапевтом, чем на наличии общих целей.

Вклад психотерапевта в создание союза разнообразен. В первую очередь пси­хотерапевт неявно дает пациенту понять, что хочет помочь ему справиться с про­блемами. Он добивается этого путем постоянного поиска тревожащего материа­ла, своей способности вызывать инсайт и постоянной работы с сопротивлением, все это в контексте бережного обращения с пациентом. Другим важным аспек­том является нейтралитет психотерапевта. Психотерапевт не должен навязывать свои стандарты или ценности.

Структура сеансов также вносит свой вклад в выстраивание союза. Тот факт, что качество всех сеансов находится на определенном уровне, что налажен ре­гулярный и упорядоченный процесс работы, что психотерапевт дает понять, как важен каждый сеанс (редко отменяя сеансы, редко меняя их структуру, не допус­кая, чтобы сеанс прерывался), создает чувство безопасности и укрепляет союз.

Психотерапевт стремится создать такую рабочую атмосферу, которая бы способ­ствовала раскрытию внутреннего мира ребенка. В работе с детьми сложнее следо­вать установленной структуре сеанса, нежели в работе со взрослыми. Например, сопровождающий родитель иногда хочет поговорить с психотерапевтом до начала сеанса, и сеанс может задержаться. Хотя нельзя всегда безоговорочно отказывать родителю в этом желании и просить подождать до окончания сеанса, психотера­певт должен указать на важность времени, отводимого на работу с ребенком-па­циентом.

Как было замечено ранее, неполный союз основывается на позитивных отно­шениях ребенка и взрослого психотерапевта. Взрослый становится помощником, руководителем, и вследствие этого ребенок более охотно начинает участвовать в психотерапевтическом процессе.

Важным аспектом неполного союза является пози­тивная. Она часто включает либидозный компонент — отношения любви, воплощающие более раннюю модель позитивного отношения родителя и ребенка.

В работе с детьми недостаточно союза только с самим ребенком. Одна из функ­ций детского психотерапевта — развитие эффективного союза с семьей. Точно так же как ребенок нуждается в том, чтобы родитель одобрил выбор товарища по играм, занятия или игрушки, он должен почувство­вать, что родитель одобряет психотерапевта и психотерапию.

Сопротивление.

Парадоксальный феномен, постоянно встречающийся при проведении ориенти­рованной на инсайт терапии, в частности, при психоанализе. Пациент, ранее стре­мившийся найти профессиональную по­мощь и желавший разобраться в своих не­вротических проблемах, внезапно чинит вся­ческие препятствия терапевтическому про­цессу. Сопротивление может приобретать форму установок, вербализации и действий, препятствующих осознанию мыслей, пред­ставлений, воспоминаний и чувств или ком­плекса таких элементов, которые могут иметь отношение к бессознательным кон­фликтом. Хотя понятие сопротивления чаще связывают с уклонением от свободных ас­социаций, этот термин имеет более широ­кое применение и обозначает все защит­ные усилия индивида, направленные на из­бегание углубленного самопознания. Буду­чи на начальных этапах лечения бессозна­тельным, сопротивление может сохранять свое влияние еще долгое время после того, как пациент поймет его сущность. Прояв­ления сопротивления весьма многообраз­ны — от комплексных и наиболее сложных до ограниченных форм, от 'засыпания до изощренных аргументов.

Сопротивление является необходимым моментом любого аналитического процес­са и варьирует от пациента к пациенту, равно как и в течение различных фаз ле­чения у одного и того же больного, не толь­ко по форме, но и по интенсивности прояв­лений. Анализ угрожает вскрыть неприем­лемые детские желания, фантазии и побуж­дения, способные вызвать болезненный аффект; Я защищается от этой возможно­сти, противопоставляя себя анализу.

Сопротивление сыграло центральную роль в развитии психоаналитической техни­ки и теории. Первоначально Фрейд рас­сматривал сопротивление либо как простое противостояние авторитету аналитика, либо как автоматически возникающую защиту против выявления забытых (вытесненных) сле­дов памяти, связанных с провоцирующими симптоматику событиями. Однако когда Фрейд обнаружил, что сопротивление дей­ствует на бессознательном уровне, он убе­дился в важности не только способов прояв­ления этого феномена для аналитической работы, но и его распознавания и интерпре­тации. С этого времени анализ сочетаний переноса и сопротивления стал главным в психоаналитической терапии. В дальней­шем признание бессознательной природы сопротивления (защиты) привело к отказу от топографической гипотезы и построению трехкомпонентной структурной модели. Фрейд полагал, что первоначально сопро­тивление исходит из защитных сил Я, с другой стороны, он признавал, что Оно обладает собственным сопротивлением (в частности, при вынужденном повторении). Свой вклад в сопротивление вносит также Сверх-Я, явля­ющееся источником чувство вины и потреб­ности в наказании. Этот элемент наказания не позволяет пациенту достичь успеха в выз­доровлении и является основой потенциаль­ной негативной терапевтической реакции.

Особенно важным в ходе любого ана­лиза является сопротивление, возникающее в области переноса, то есть сопротивление переносу. Этот вид сопротивления может принимать форму защиты, например, против осознания собственных желаний, фантазий и мыслей, возникающих в процессе перено­са. Или же при осознании перенос жела­ний и установок может стать настолько сильным, что будет мешать прогрессу ана­лиза. В некоторых случаях в качестве со­противления может выступать и сам про­цесс переноса, когда пациент пытается немедленно удовлетворить свои нарцисси­ческие, эротические или агрессивные жела­ния, не задаваясь при этом целью вспомнить их истоки. Таковым, в частности, является отыгрывание.

В аналитической ситуации сопротивле­ние исходит не только из личности пациен­та, оно может также отражать состояние аналитической диоды в целом, то есть зави­сит от стиля работы, личности и проблем контрпереноса у аналитика. Интенсивность переноса, особенно при отыгрывании, может усиливать технические погрешности, допус­каемые аналитиком (несвоевременная ин­терпретация переноса и т.д.).

Если бессознательные конфликты паци­ента остаются нераскрытыми, но в то же время удается достичь частичного осозна­ния проблем, сопротивление может сопро­вождаться задержкой или даже искажени­ями на пути к достижению положительного результата. Такая ситуация отражает бес­сознательно обусловленное нежелание обнаруживать неприемлемые детские же­лания и их дезадаптивные проявления в форме симптомов, особенностей характе­ра и поведения. Кроме того, индивиду трудно отказаться от невротических симптомов, когда удалось добиться их облегчения или равновесия. Эти многочисленные факторы, влияющие на сопротивление, делают про­цесс проработки важной частью аналити­ческой процедуры.

Говоря в общем, сопротивлением принято называть те силы, которые стремятся сохранить статус-кво невроза (болезни). Сопротивление направлено против ра­зумного Эго и желания что-либо изменить. Оно препятствует способности вспо­минать прошлый опыт, личностному росту и усвоению инсайта. Сопротивление может быть сознательным, предсознательным и/или бессознательным.

Важным компонентом ранней стадии лечения является работа с сопротивле­нием, которое присутствует на каждом этапе лечения. Поэтому даже самый спо­собный к сотрудничеству пациент будет одновременно выказывать сопротивление, поскольку всем людям свойственно подавлять болезненные и постыдные воспо­минания, впечатления и эмоции. Например, даже если пациент рассказывает о ка­ком-либо сне, психотерапевт сталкивается с сопротивлением в том смысле, что материал сна является искаженной версией некоторой подсознательной идеи.

Слово «сопротивление» часто используется в общепринятом значении: пси­хотерапевты говорят о «сопротивляющемся пациенте», имея в виду кого-то, кто открыто отказывается от сотрудничества или пропускает сеансы. Это исполь­зование термина «сопротивление» часто применяется к детям в более широком смысле, поскольку они открыто обращаются в бегство, откровенно высказывают свое желание уйти или прямо отвергают терапевтический процесс. Однако, стро­го говоря, это только одна, сознательная форма сопротивления, а таких форм су­ществует много.

Естественная реакция психотерапевта на сопротивление — восприятие его как помеху в лечении. На самом деле форма оказываемого сопротивления несет в себе определенную информацию о функционировании Эго пациента. Именно Эго па­циента развивает множество механизмов, предназначенных для того, чтобы скры­вать от сознательного невыносимые для него проблемы. Таким образом, помогая пациенту понять и вербализовать его сопротивление, психотерапевт помогает ему достичь инсайта в действия основной части его личности. Понимание механизмов защиты, используемых пациентом, может стать ключом к его выздоровлению. В литературе описано множество видов сопротивления. Можно определить три его главные категории: (1) сопротивление Эго — превалирующие защитные механизмы пациента, проявляющиеся в ходе лечения;

(2) сопротивление Ид — конкретные инстинктивные действия, которые исполь­зуются, чтобы предотвратить инсайт (например, пациент, который боится скры­тых гомосексуальных желаний, постоянно доказывает свою гетеросексуальность); (3) сопротивление Суперэго — сопротивление, связанное с бессознательным чув­ством вины и потребностью в наказании. Сознание пациента препятствует лече­нию, поскольку дальнейшее развитие болезни будет восприниматься как желае­мое наказание. В целом сопротивление Ид и Суперэго более трудно преодолеть, чем сопротивление Эго.