Встречные реакции по отношению к ребенку-пациенту

Общепризнанным является тот факт, что психотерапевт в работе с детьми испы­тывает необычные давления и стрессы. Эти давления порождают у психотерапевта сильные внутренние реакции. Некоторые авторы описывают эти внутренние реакции как реакции встречного переноса (встречный перенос, как его часто понимают, относится к особым чув­ствам, которые ребенок может вызвать в психотерапевте и которые возникают из специфических впечатлений детства самого психотерапевта и его собственных латентных невротических тенденций). В работе с детьми, однако, существует мно­го реакций, которые внезапно пробуждаются у всех психотерапевтов, работающих с ребенком-пациентом. Эти обычные реакции часто затрудняют курс лечения и препятствуют эмпатии и пониманию маленького пациента.

Одни из главных чувств, которые детский психотерапевт должен терпеливо выносить в своей работе, это замешательство и полная дезориентация. Напри­мер, на ранних стадиях лечения Марка происходили внезапные сильные вспыш­ки агрессивности, возбуждения, паники и расстройства речи, когда психотерапевт чувствовал смущение и страх. Ребенок-пациент не предоставляет с готовностью контекст своего взрывного поведения. Психотерапевт переполнен вопросами. Что значит этот взрывной материал? Какой элемент преобладает? Что послужило причиной этого прорыва? Как с этим справляться? Но зачастую в ситуации отре-агирования ребенка у психотерапевта нет времени для раздумий. Иногда ему при­ходится предпринимать что-то, несмотря на то, что в поведении ребенка может быть много такого, что психотерапевт не понимает. В первый период работы с Марком психотерапевт быстро принимал решения, чтобы контролировать хаос — устанавливая правила, убирая прочь игрушки, удерживая ребенка.

Один из аффектов, с которым необходимо освоиться детскому психотерапев­ту, имеющему дело с тем способом отреагирования, который используют многие дети-пациенты, — вызываемый этим способом гнев. Очень важно понимать зна­чение той силы ответного чувства, которое мог вызывать 6-летний Марк. Винникотт заметил, что в работе с детьми может возникнуть «объек­тивная ненависть» и что подобные чувства часто имеют под собой объективную основу. Это осознание важно для того, чтобы у психотерапевта не возникло чув­ства огромной внутренней вины, которое может парализовать способность пси­хотерапевта работать с ребенком. В случае Марка при бурных взрывных перио­дах психотерапевт назначал сеансы на раннее утро. Целью этого было как можно раньше пережить хаотический час и освободить дальнейший день для более яс­ной и мирной работы. Было вполне обычным ожидание часа с Марком с опреде­ленным чувством страха.

Отреагирование, производимое ребенком, не ограничено пределами кабинета врача. То, как ребенок использует напряженный материал после того как сеанс завершается, является важным вопросом для психотерапевта. Из-за состояния детского Эго разграничения между мышлением, желанием и фантазией, с одной стороны, и действием и поведением с другой не всегда ясны ребенку. В какой мере «львиные чувства» Марка, испытанные им на сеансе, проявляются в его хулиган­ском поведении на детской площадке? Не может ли неуязвимый Микки-Маус, фигурирующий на сеансах Марка, побуждать его к новым бесшабашным «подви­гам» в квартале? Детские психотерапевты часто работают с определенным чув­ством тревоги за то, что лечение способно вызвать нечто непредвиденное в ребен­ке, поскольку функция исследования реальности у Эго еще сравнительно мало развита.

Иногда в работе с маленькими детьми психотерапевт сталкивается с чувством беспомощности, потому что ребенок зависим от своих родителей и семьи. Когда в семье происходят изменения (раскол, развод, болезнь и т. д.) или постоянные вредные воздействия на ребенка, задевающие его чувства, психотерапевт часто переживает сильную фрустрацию, так как он ясно видит соответствующие изме­нения в ребенке и процессе лечения. Хотя мать Марка, миссис Л. постепенно скло­нялась к пониманию необходимости избавиться от своей потребности подкреп­лять и идеализировать «героическое» поведение Марка, было необыкновенно трудно примириться с этим подкреплением патологии Марка на ранних стадиях работы с ним. Психотерапевт пришел к выводу, что его усилия по отношению к Марку будут бессмысленны, если мать не найдет внутренних сил отказаться от получения удовольствия, доставляемого ей «мужскими» эскападами сына.

При работе с детьми осознание вклада родителей в патологию ребенка неиз­бежно вызывает у психотерапевта «фантазии о роли спасителя». Ранимый малень­кий пациент часто пробуждает в психотерапевте желание играть по отношению к ребенку роль родителя и защитить его от негативного влияния «плохого родите­ля». Эти скрытые импульсы могут повредить процессу лечения. Обвинит ли пси­хотерапевт родителей ребенка и тем самым нарушит свой с ними союз? Станет ли психотерапевт без достаточных причин добиваться лишения родителей права на общение с ребенком, тем самым искажая свою психотерапевтическую позицию? Это лишь некоторые из возможных опасностей, вызванных существованием «спа­сительных фантазий».

Хотя состояние детского Эго, зависимость ребенка, его неустойчивая мотива­ция определенно являются «трудными» факторами в работе психотерапевта, тем не менее существует несколько уникальных видов удовольствия, которое может испытывать психотерапевт, работая с ребенком.

Например, Марк, несносный неистовый шестилетка, с течением времени смог начать опознавать и обсуждать свое неподконтрольное поведение. Как было отме­чено ранее, он сказал во время одного сеанса: «Внутри меня — лев. И этот дикий лев втягивает меня в кучу неприятностей». Однажды после крайне неудачного сеанса он с грустью прокомментировал происходящее: «Вы знаете, мне просто очень трудно быть хорошим». Позже по ходу лечения он обсуждал свои страшные сны. Он чувствовал, что внутри него есть маленький Бог. Этот маленький Бог за­ставлял плохие сны приходить к нему по ночам, если он был плохим мальчиком в течение дня.

Иногда в лечении маленького ребенка нам приходится помогать формирова­нию у ребенка некоторых фундаментальных принципов, необходимых для станов­ления личности. В высказываниях Марка можно было заметить зачатки новых принципов. «Маленький Бог» у него внутри был зарождающимся осознанием его собственной совести и развития Суперэго. Видение льва внутри себя, наблюдение за дикой частью показывало в нем человека, начинающего наблюдать за своим Эго и правильно оценивать себя. С развитием мышления и вербализации, с появле­нием возможности выражать свои аффекты словами разрушительное поведение Марка было взято под контроль, и начали формироваться новые функции.

Психотерапевт также сознает, что ребенок, в силу самой своей детской приро­ды, болен, по сравнению со взрослым, с относительно недавнего времени. Не при­ходится снимать способы защиты, практиковавшиеся и закреплявшиеся в тече­ние всей жизни, или иметь дело с маскирующим слоем реальных выборов, которые уже были сделаны на основе патологии. Изменения в ребенке в ходе работы с ним могут быть особенно значительны и фундаментальны, и они, эти изменения, мо­гут стать источником большого удовлетворения для психотерапевта.

Специфические встречные реакции, описанные выше, не являются сами по се­бе уникальными для детского врача-практика. Замешательство, гнев и беспомощ­ность — чувства, являющиеся частью практики каждого врача. В добавление к этим скрытым негативным эмоциям психотерапевт часто испытывает положи­тельные (связанные, например, с желанием защитить ребенка от его беспомощно­сти), что также может создать значительные препятствия в ходе лечения. Пред­полагается, что интенсивность этих чувств намного сильнее в работе с детьми, что они переживаются намного более часто и что эти внутренние реакции представ­ляют собой весьма существенный фактор психотерапевтической работы. Компе­тентный врач-практик должен отличать эти реакции от чувств, обусловленных встречным переносом. Для терапевта часто является утешительным и, быть мо­жет, основным осознание им естественности этих внутренних реакций в его рабо­те с детьми.