Глава 2 апоплексия яичника

Курсовая работа

 

«Неотложные состояния в гинекологии»

 

 

ПМ 02	Лечебная деятельность
МДК 02.03	Оказание акушерско-гинекологической помощи
Ф.И.О. студента:	Авдалян Аннаит Романосовна
Специальность, группа:	31.02.01 Лечебное дело		Курс-3 Л-32
Руководитель курсовой работы:	Гаспарян Наталья Петровна		преподаватель профессиональных модулей

 

 Белореченск

2019г

СОДЕРЖАНИЕ

 

Введение. 3

Глава 1. Перекркрут ножки опухоли яичника.. 4

1.1. Понятие и классификация. 4

1.2. Этиология и патогенез. 5

1.3. Клиническая картина. 6

1.4. Диагностика. 8

1.5. Профилактика. 9

1.6. Лечение. 9

Глава 2 апоплексия яичника.. 12

2.1. Понятие и классификация. 12

2.2. Этиология и патогенез. 13

2.3. Клиническая картина. 15

2.4. Диагностика. 16

2.5. Лечение. 17

Заключение. 19

СПИСОК используемых источников.. 20

ПРИЛОЖЕНИЕ А.. 21

 

 

Введение

 

 

В неотложных ситуациях в гинекологии, особенно у женщин репродуктивного возраста, отсрочка в лечении или ошибочный выбор лечебной тактики может подвергнуть риску настоящее состояние пациентки и поставить под угрозу репродуктивную способность в будущем. Хотя в гинекологии существует целый ряд ургентных состояний, оправдывающих быстрое лечебное воздействие, только три состояния относят к жизнеугрожающим и неотложным: 1) прерывание внематочной беременности; 2) разрыв кисты яичника с кровотечением; 3) острые кровотечения из внутренних половых органов. Если постоянно помнить об этом, то многие диагностические ошибки не возникнут и соответствующая помощь при аналогично проявляющихся, но относительно менее срочных гинекологических заболеваниях и состояниях будет оказана своевременно.

Актуальность темы: Частота острых гинекологических заболеваний, требующих неотложной помощи, варьирует в очень широких пределах. Своевременная диагностика, адекватное решение возникающих организационных вопросов и оказание квалифицированной помощи на догоспитальном этапе являются залогом успешного лечения данных пациенток.

Объект исследования: неотложные состояния в гинекологии

Предмет исследования: перекрут ножки опухоли, апоплексия яичника

Задачи: изучить классификацию, клиническую картину, диагностику и неотложную помощь при симптомах «острого живота» в гинекологии, а также разобрать принципы лечения острых гинекологических состояний.

 

Глава 1. Перекркрут ножки опухоли яичника

 

Понятие и классификация

 

Одной из причин развития клиники «острого живота» в гинекологии, является перекрут ножки опухоли или кисты яичнника, который встречается примерно в 15-25% случаев. Перекруту подвержены подвижные опухоли, не спаянные с соседними органами и имеющие выраженную ножку. Как правило, это доброкачественные и пограничные новообразования.

Перекрут ножки опухоли — опасная патология, которая сопровождается нарушением кровоснабжения яичника. Данная патология приводит к острому нарушению питания опухоли яичника и быстрому развитию в ней морфологических изменений [3].

Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли. Анатомическая состоит из растянутых подвешивающей и собственной связок яичника и его брыжейки. В этой ножке проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль и ткань яичника (яичниковая артерия, одноименные вены), лимфатические сосуды и нервы.

Хирургическая ножка образуется в результате перекрута и может включать в себя кроме анатомической еще и другие органы: сальник, перерастянутую маточную трубу, петли кишечника. Однако чаще всего в перекрут попадает только маточная труба.

В классификации выделяют всего два вида перекрута ножки опухоли яичника:

¾ Полный (360° и больше)

¾ Не полный (до 360°)

 

 

Этиология и патогенез

 

Причиной перекрута может быть наличие опухоли или опухолевидного образования яичника на ножке. Перекрут ножки опухоли иногда связан с резкими движениями, переменой положения тела, физическим напряжением. Это осложнение чаще возникает у девочек и девушек. Нередко перекрут ножки кистомы яичника происходит во время беременности или в послеродовом периоде [9].

Причины перекрута не всегда ясны. Для возникновения перекрута большое значение имеет внезапная остановка вращающегося туловища больной при физической работе, во время интенсивных занятий спортом, при резком повороте в кровати, усиленной перистальтике кишечника; переполненном мочевом пузыре; переходе кисты из малого таза в брюшную полость. Перекрут ножки иногда возникает у беременных со слабой брюшной стенкой, а также в послеродовом периоде.

В перекрут вовлекаются также ветви маточной артерии, питающие яичник, и яичниковая артерия вместе ссопровождающими их венами. В опухоли нарушается кровообращение, затем возникает некроз, асептическое воспаление, распространяющееся на брюшину.

Перекрут ножки может происходить остро и постепенно, быть полным и частичным. Если перекручивание происходит медленно, и оно неполное, то изменения происходят в тонкостенных, малоустойчивых венах ножки в результате их сжатия и прекращения оттока крови; пережатия артерий при этом не происходит. Возникает выраженный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в размерах, могут происходить кровоиз-лияния в ее паренхиму. Опухоль приобретает синюшно-багровый цвет. Если разрывается стенка опухоли, возникает кровотечение в брюшную полость. При полном перекруте ножки наступает пережатие артерий, развиваются некротические изменения в тканях опухоли, что может привести к перитониту [7].

 

Клиническая картина

 

Признаки перекрута кисты яичника напоминают сразу несколько заболеваний – гастроэнтерологического, гинекологического и урологического профиля. Это значительно усложняет постановку диагноза, особенно, если ранее женщина не знала о наличии у нее кистозных изменений. Отмечаются следующие признаки:

¾ Выраженный болевой синдром. Пациентке сложно понять его локализацию, поскольку неприятное ощущение распространяется с нижней части живота на ноги и пояснично-крестцовый отдел спины. Попытка осмотреть проблемный участок сопровождается сначала тупой болью, но при надавливании на место локализации кисты, она становится острой. Это базовый признак, свойственный многим патологиям. Поэтому перекрут кисты левого яичника напоминает воспаление почек, мочевого пузыря, а правостороннее новообразование схоже с воспалением кишечника.

¾ Брюшная стенка излишне патологически напряжена, что говорит о воспалительном процессе и необходимости неотложного вмешательства. На основании этого признака, заболевание расценивают как перитонит или аппендицит, особенно, если произошел перекрут кисты правого яичника [4].

¾ Дискомфорт и нарушение функциональной деятельности кишечника (условный симптом, ориентироваться на который нужно в последнюю очередь).

¾ Повышение температуры тела на фоне болевого шока (до невысоких цифр) или при начавшемся воспалительном процессе (до 39 градусов и выше).

¾ Бледность кожного покрова: тело холодное на ощупь, покрыто потом.

¾ Для перекрута ножки кисты яичника характерным является учащенное, болезненное мочеиспускание, но оно никак не связано с воспалением мочевого пузыря.

¾ для полного перекрута ножки опухоли характерна клиническая картина острого живота [4].

Отмечают:

¾ внезапное возникновение резких болей;

¾ напряжение передней брюшной стенки;

¾ положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

¾ нередко наблюдается тошнота или рвота;

¾ парез кишечника;

¾ задержка стула, реже понос;

¾ повышенная температура тела;

¾ частый пульс;

¾ бледность кожи и слизистых;

¾ холодный пот.

При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки, попытки смещения ее вызывают резкую боль. Клиническая картина при перекруте ножки опухоли яичника настолько характерна, что диагноз можно поставить без особого труда.

Характерные клинические симптомы встречаются не у всех больных с указанной патологией. Результаты проведенных исследований позволили выявить частоту того или иного клинического признака:

¾ постепенное нарастание болевого синдрома — 70%;

¾ тошнота и рвота — 50%;

¾ дизурические расстройства и дисфункция кишечника — 33%;

¾ кровянистые выделения из половых путей — 21%;

¾ при влагалищном исследовании у 90% больных определяется образование тугоэластической консистенции не более 7­-8 см, резко болезненное при исследовании.

Трудности в диагностике возникают при частичном перекруте ножки опухоли, у беременных, пожилых и девочек, когда клиническая картина менее выражена.

На фоне перечисленных симптомов снижается уровень артериального давления, развивается слабость, возникает головокружение. Чтобы избежать падения и травматизма, женщине нужно соблюдать постельный режим до приезда скорой помощи [8].

 

 

Диагностика

 

Состояние подлежит дифференциальной диагностике, поскольку напоминает трубную беременность, проявления воспалительного процесса придатков, приступ почечной колики, аппендицит, кишечную непроходимость. Потребуется проведение таких видов исследования:

¾ Лабораторное исследование предполагает анализ крови. Клиническое исследование позволяет определить повышенный уровень лейкоцитов и СОЭ. Осмотр, который проводит гинеколог, приводит к обнаружению тугого, но эластичного одностороннего новообразования.

¾ УЗИ при перекруте кисты яичника – самый достоверный и быстрый способ подтверждения диагноза. Внимательно изучив состояние органов малого таза, специалист сможет в точности определить не только наличие новообразования, но и его размеры, вид, степень воздействия на соседние органы, структуру, перекручивание.

¾ Лапароскопия. Осмотр яичника при помощи специального аппарата, оснащенного микроскопической камерой. Трубку помещают в разрез, выполненный на коже пациентки. Манипуляция проводится под общим наркозом и позволяет выявить перекрученную ножку кисты максимально быстро [2].

Остальные виды лабораторного и инструментального исследования назначают в зависимости от сопутствующих патологий и если у врача есть сомнения относительно точности предварительного диагноза.

 

Профилактика

На уровне амбулаторнополиклинического звена ежегоднье гинекологические осмотрь всех женщин с обязательньм УЗИ органов малого таза.

Раннее вьявление и своевременное лечение опухолей и опухолевидньх образований яичника.

Санитарнопросветительная работа среди населения с привлечением средств массовой информации (брошюрь, буклеть, статьи в популярньх газетах и журналах, теле и радиопередачи).

Рекомендуется ежегодное УЗИ органов малого таза для ранней диагностики опухолей и опухолевидньх образований яичника [3].

Лечение

При лечении больных с указанной патологией применяют только хирургические методы. Неприемлемы немедикаментозные и консервативные медикаментозные методы лечения [8].

В выборе вида и объема оперативного вмешательства при перекруте ножки опухоли яичника (чревосечение или лапароскопия) в литературе нет единого мнения. До недавнего времени при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника применяли активную тактику ведения больной: оперативное лечение — аднеэктомия лапаротомическим доступом, причем отсечение хирургической ножки должно быть произведено без предварительного раскручивания, потому что тромбы, находящиеся в ней, могут отделиться и попасть в общий кровоток. В то же время другие авторы отводили большую роль лапароскопии в диагностике яичниковых образований и лишь при невозможности осмотра органов малого таза, ввиду выраженного спаечного процесса, или подозрении на наличие злокачественного новообразования указывали на необходимость чревосечения. С развитием лапароскопии и ранней диагностикой этой патологии стало возможным выполнение органосохраняющей операции — деторсия яичника или деторсия образования яичника [1].

В настоящее время лапароскопия — основное диагностическое мероприятие при подозрении на перекрут ножки опухоли яичника, т.к. от результатов эндоскопического исследования и морфологического характера образования зависят объем и доступ оперативного вмешательства. Так как при лапароскопии не представляется возможным оценить внутреннюю структуру новообразования, не нарушая его целостности, рекомендовано использовать интраоперационное УЗИ. При малейшем подозрении на малигнизацию — перейти на лапаротомию.

Во время лапароскопии с помощью атравматических щипцов возможно выполнение деторсии (раскручивания ножки кисть и восстановление топографии яичника). Манипуляцию производят при наполнении малого таза и брюшной полости теплым (40-42 °С) изотоническим раствором натрия хлорида, опухоль всплывает и часто самостоятельно или с помощью атравматических щипцов раскручивается. Если через 10-20 мин происходит изменение цвета (исчезновение цианоза, нормализация цвета мезовария), т.е. кровоснабжение в маточной трубе и яичнике восстанавливается, целесообразно выполнение органосохраняющей операции [8].

При ретенционном яичниковом образовании производят аспирацию содержимого кисть, биопсию ее стенки. При истинном характере опухоли яичника выполняют резекцию яичника, при параовариальной кисте проводят ее энукпеацию. После проведенной операции больная находится под тщательным контролем (измерение температурь тела, количества лейкоцитов в крови, коагулограммы, оценка болевого синдрома). При отрицательной динамике течения послеоперационного периода производят повторную лапароскопию с аднексэктомией.

Следует отметить, что во время лапароскопии органосохраняющие операции (деторсия придатков и резекция яичников) проводят в 80% случаев, в то время как при лапаротомии придатки матки удаляют в 3 раза чаще по сравнению с лапароскопическим доступом. Становятся очевидными преимущества эндоскопических операций при данной патологии. При подозрении на малигнизацию опухоли интраоперационно показано цитологическое исследование мазков-отпечатков для решения вопроса об объеме оперативного т вмешательства [4].

ПРОГНОЗ

При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный для жизни и здоровья. Наступление маточной беременности при использовании эдоскопического доступа и выполнении деторсии яичника или деторсии и резекции яичника отмечено у большинства больных (75%).

Это становится возможным в условиях наличия круглосуточной эндоскопической службы, при условии своевременной госпитализации и минимальном количестве диагностических ошибок, важно «не упустить» тот момент, когда деторсия (или/и фиксация) яичника приведет к восстановлению его кровоснабжения, что позволит хирургу сохранить орган, а женщине в дальнейшем реализовать свою репродуктивную функцию [1].

Глава 2 апоплексия яичника