III и IV тоны сердца в норме и патологии. Механизм возникновения. Ритм галопа

В норме у некоторых пациентов выслушивается еще физиологический III тон, который начинается через 0,12 – 0,16 сек после начала II тона. Он формируется низкочастотной и низкоамплитудной вибрацией стенок левого желудочка в конце фазы быстрого наполнения. Этот тон низкой частоты, тихий, короткий и лучше выслушивается в положении лежа на спине и на левом боку в области верхушечного толчка.

III тон нередко выслушивается у детей и при высоком сердечном выбросе. После 40 лет III тон чаще всего встречается при тяжелой диастолической дисфункции левого желудочка, митральной недостаточности, трикуспидальной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся резким увеличением скорости и объема раннего диастолического наполнения. III тон, вызванный сердечной недостаточностью, в ходе лечения может исчезнуть. III тон из левых отделов лучше всего выслушивается стетоскопическим раструбом на верхушке на выдохе в положении больного на левом боку; III тон из правых отделов - на вдохе у левого края грудины или под мечевидным отростком, он часто сопровождается систолическим шумом трикуспидальной недостаточности. Еще реже у здоровых лиц можно выслушать IV тон. Он связан с низкочастотными и низкоамплитудными колебаниями миокарда желудочков и предсердий в самом конце диастолы во время систолы предсердий, т.е. непосредственно предшествует I тону, являясь пресистолическим тоном.

4 тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.

Имеет низкую частоту колебаний, он тихий, поэтому в норме юредко прослушивается, но чаще выявляется при регистрации фонокардиограммы. Лучше выслушивается при непосредственной аускультации. Выявление 4 тона у пожилых людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы.

При усилении 4 тона возникает пресистолический ритм голопа, это обусловлено снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращением предсердия. Усиленное сокращение переполненного предсердия увеличивает выброс крови в желудочек а снижение тонуса миокарда желудочка вызывает ускоренное растяжение его стенок. Пресистолический ритм голопа лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости, когда систола предсердий отделена от систолы желудочков большим, чем в норме отрезком времени.

Шум трения перикарда. Плевро-перикардиальный шум. Механизм образования. Диагностическое значение.

Звук шума трения перикарда возникает в результате трения листков перикарда, если между ними располагается фибрин, спайки или они становятся сухими. В акустическом отношении он похож на шум трения плевры, отличаясь от него тем, что синхронен с сердечной деятельностью, а не с дыханием.

Шум трения перикарда чаще выслушивается в области абсолютной тупости сердца и над грудиной от уровня III ребра до мечевидного отростка. По сравнению с внутрисердечными шумами, шум трения перикарда в большинстве случаев обладает небольшой способностью проведения.

Характер звучания шума трения перикарда различен. Некоторые из шумов бывают нежными, шелестящими, другие бывают грубыми, резкими, скребущими, скрипучими, хрустящими, последние могут давать осязательное ощущение.

Шум трения перикарда может возникнуть в любой фазе сердечного цикла. В типичных случаях он выслушивается в обе фазы, в особенности в начале систолы и в начале диастолы. Иногда шум ограничивается только систолой или только диастолой, что затрудняет его отличие от внутрисердечных шумов.

Относительно часто шум трения перикарда состоит из трех частей: пресистолической, вызываемой систолой предсердий, систолической и протодиастолической, вызываемой систолой и быстрым расширением желудочков соответственно. Иногда в течение одного сердечного цикла могут выслушиваться четыре коротких звука, которые соответствуют систоле и диастоле предсердий и систоле и диастоле желудочков. Аускультативные явления в таких случаях напоминают звуки «пыхтящего паровоза».

Шум трения перикарда может характеризоваться значительной изменчивостью. Его интенсивность, тембр и отношение к фазам сердечного цикла могут ежедневно меняться. Нередко шум трения перикарда удается выслушать только в продолжение нескольких часов или даже более короткий промежуток времени, например, у больных инфарктом миокарда.

Интенсивность шума трения перикарда может значительно колебаться у одного и того же больного. Она может изменяться при смене положения тела обследуемого. Шум трения может стать громче в положении сидя, в особенности при наклоне туловища вперед. Дыхание также может оказывать влияние на громкость шума. Иногда шум выслушивается или усиливается при форсированном выдохе или, наоборот, на высоте глубокого вдоха. Интенсивность шума трения перикарда, как правило, можно усилить давлением стетоскопа на грудную стенку, особенно у молодых лиц с эластичной грудной клеткой, так как этот прием сближает листки перикарда.

Еще одна важная особенность шума трения перикарда состоит в том, что при выслушивании он представляется близким к уху (непосредственно под стетоскопом).

Плевроперикардиальный шум

Возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу. В результате механического движения сердца в грудной клетке возникает трение прилегающих к нему листков плевры друг о друга.

Плевроперикардиальный шум, в отличие от шума трения перикарда, ослабевает или исчезает при полной задержке дыхания, усиливается на высоте вдоха и выслушивается вдоль левой границы относительной тупости сердца.