История жизни пациента(anamnesis vitae)

Тема: МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА. СУБЪЕКТИВНЫЕ И ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА.

Методы обследования пациента разделяют на две большие группы:

Субъективные(расспрос) и объек­тивные(основные - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и дополнительные – лабораторно-инструментальные).

• Субъективный метод исследования основан на сборе информации от самого пациента или его родственников. При этом информация имеет субъективный характер, так как отражает отношение к ней самого пациента.

• Расспрос метод клинического обследования путем вербального контакта между врачом и пациентом.

• Цель расспроса -   получение данных, необходимых для диагностики

Схема расспроса:

общие сведения о  пациенте (пас­портная часть),

жалобы пациента,

история настоящего заболевания (anamnesis morbi),

история жизни  пациента (anamnesis vitae).6

Общие сведения (паспортная часть).

Паспортная часть включает: фамилию, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессию, занимаемую должность, место работы, домашний адрес, дату поступления, кем направлен больной.

ЖАЛОБЫ – сведения, сообщаемые пациентом о неприятных или необычных ощущениях, отмечаемых им в момент общения с врачом или ставших поводом для его обращения за медицинской помощью.

Жалобы делятся на:

- основные (главные) жалобы - те, которые заставили пациента обратиться за медицинской помощью

- второстепенные(сопутствующие) - те, о которых пациент мог забыть или не обратить на них внимание

Детализация жалоб. Напри­мер, если  пациента беспокоит кашель, то мы должны уточнить: сухой он (без мокроты) или влажный (с мокротой). Если кашель влажный, то уточняем количество выделяемой мокроты за сутки, ее ха­рактер, цвет (гнойная, серозная, геморрагическая) и т.д.

Вывод. Таким образом, при сборе жалоб необходимо вычленить основные и сопутствующие, детали­зировать каждую из них, а также активно выявить те жалобы и детали анамнеза, которые вольно или невольно были упущены пациентом.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

В этом разделе должны найти отражение начало заболевания, дальнейшее его развитие до на­стоящего времени.

  1. Как и когда началось заболевание.

2.Как оно протекало (развивалось)

3. С каких симптомов началось заболевание

4. Причины заболевания, по мнению пациента

5. Какое проводилось лечение и его эффективность.

6. Какие проводились исследования, их результаты.

Хроническое заболевание.

1. в каком году впервые был поставлен этот диагноз

2. как часто обострения и в какое время года чаще обострение

3. когда было последнее обострение

4. лечились дома или в стационаре

5. состоите ли на диспансерном учёте

6. проводилось ли противорецидивное лечение

7. какое обследование проводилось и его результаты

8. что послужило причиной данного обострения

9. когда появились первые симптомы и аки

10.  лечились или сразу обратились за помощью

11.  проводилось ли обследование

История жизни  пациента(anamnesis vitae).

1. Детство и юность. Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, ка­ким по счету ребенком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, го­ворить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в шко­ле? Дальнейшая учеба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой? У мужчин уточняется, служил ли он в армии (если нет, то почему?), в каком роде войск он служил.

2. Условия труда и быта. Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической после­довательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредно­сти во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, ее продолжитель­ность).

3. Семейный и половой анамнез.

состояние менструального цикла (время появления пер­вых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкиды­ши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.

Наследственность.

Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Стра­дали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием?

4.Перенесенные заболевания.

Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, а так же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перене­сенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.

4. Жилищные условия: санитарная характеристика жилища, ее площадь, на каком этаже кварти­ра, сколько членов семьи проживает в квартире.

5. Сведения об операциях и травмах.

6. Гемотрансфузионный анамнез

7. Вредные привычки.

Собираются сведения о курении (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос или сигарет в сутки). Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве?), наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), снотвор­ных и седативных препаратов, крепкого чая и кофе.

8. Эпидемиологический анамнез.

9. Характеристика питания: регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухо­мятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.

10.Аллергологический и лекарственный анамнез.

Прежде всего, уточняется, принимал ли  пациент в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока). От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые ал­лергические реакции? Название лекарства - аллергена выносится на титульный лист истории болез­ни, а так же в амбулаторную карту. Уточняется, были ли переливания крови и каковы их последст­вия.

Далее уточняются возможные случаи пищевой аллергии, аллергические реакции на изделия бытовой химии, косметику, влияние холода и др.