2020-04-07
263
Заявление и документы гражданина ___________________________________________
в количестве ______шт. принял, проверил специалист______________________________
_______________________________________(телефон специалиста______________).
Дата приема документов «____» _______________20_______г.
Регистрационный №_____ Подпись специалиста _______________________________
Приложение № 3
к Методическим рекомендациям
СОГЛАСИЕ*
На заключение социального контракта и выполнение мероприятий программы социальной адаптации
«__» __________ 20__ г.
Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения: ______________________________________________,
____________________________серия _______№_________выдан ___________
(вид документа, удостоверяющего личность)
____________________________________________________________________,
(когда и кем)
Зарегистрированный(-ая) по адресу: ____________________________________
________________________________________________________________,
Проживающий(-ая) по адресу: _________________________________________
____________________________________________________________________,
телефон: ____________________________,
__________________________________________________________________,
|
|
|
настоящим даю свое согласие на заключение социального контракта и выполнение мероприятий программы социальной адаптации.
(подпись/расшифровка)
*- заполняется заявителем и каждым совершеннолетним членом семьи
Приложение № 4
к Методическим рекомендациям
Согласие
На обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения: ___________________________________________________________,
____________________________серия _______№_________выдан _______________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________________________________________,
(когда и кем)
Зарегистрированный (-ая) (ой) по адресу: ____________________________________________
________________________________________________________________________________
Проживающий (-ая_ (ей) по адресу: _________________________________________________
________________________________________________________________________________
телефон: ____________________________,
действующий(-ая) за себя, от имени лица, законным представителем которого являюсь,
(нужное подчеркнуть)
настоящим даю свое согласие ___________________________________________
(наименование организации),
(далее – Организация), расположенной по адресу: ____________________________________
_____________________________________________, на обработку:
[ ] моих персональных данных;
[ ] персональных данных ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого
|
|
|
_______________________________________________________________________________,
гражданина, если согласие дается его законным представителем)
дата и место рождения: ___________________________________________________________,
____________________________серия _______№_________выдан _______________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________________________________________,
(когда и кем)
Зарегистрированного(-ой) (ой) по адресу: ____________________________________________
________________________________________________________________________________
Проживающего (-ей_ (ей) по адресу: ________________________________________________
________________________________________________________________________________
и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую добровольно, своей волей и в своем интересе (интересе представляемого.
Согласие дается мной для целей назначения и оказания мне (представляемому мною лицу) и членам моей семьи государственной социальной помощи на основании социального контракта, а также для целей автоматизированной обработки персональных данных в региональной информационной системе «Учет поставщиков и получателей социальных услуг КАТАРСИС»
и распространяется на следующую информацию:
фамилия, имя, отчество, прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения), а также дата, место и причина их изменения; пол, год, месяц, дата и место рождения, адрес регистрации, адрес проживания, семейное положение, социальное положение, сведения о состоянии здоровья, доходы, имущественное положение, гражданство, национальная принадлежность, сведения о членах семьи, дата снятия/постановки на регистрационный учет, данные документа, удостоверяющего личность, ИНН, номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования, трудовой книжки, номера телефонов для контактов, номера лицевого банковского (карточного) счета, адрес электронной почты, реквизиты документов о праве на меры социальной поддержки, другая информация и документы, предоставленные мною Организации в соответствии с требованиями действующего законодательства.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае, если для достижения указанных выше целей необходимо предоставление персональных данных третьему лицу Организация вправе в необходимом объеме передавать информацию обо мне лично (включая мои персональные данные), представляемом мною лице и членах моей семьи таким третьим лицам, а также предоставлять соответствующие документы, содержащие такую информацию.
В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
Согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до момента достижения цели (ей) обработки персональных данных или наступлении иных законных оснований.
Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною на основании письменного заявления в свободной форме.
Подтверждаю, что с порядком и последствиями отзыва Согласия на обработку персональных данных в соответствии с пунктом 5 статьи 21 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» ознакомлен (а):
Пункт 5 статьи 21 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152 «О персональных данных»:
«В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку его персональных данных оператор обязан прекратить их обработку или обеспечить прекращение такой обработки (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) и в случае, если сохранение персональных данных более не требуется для целей обработки персональных данных, уничтожить персональные данные или обеспечить их уничтожение (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного отзыва, если иное не предусмотрено договором, стороной которого, выгодоприобретателем или поручителем по которому является субъект персональных данных, иным соглашением между оператором и субъектом персональных данных либо если оператор не вправе осуществлять обработку персональных данных без согласия субъекта персональных данных на основаниях, предусмотренных настоящим Федеральным законом или другими федеральными законами».
|
|
|
Дата начала обработки персональных данных: «____» ________________ 20___г.
__________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
* Согласен(-на):Родитель (законный представитель _________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«____» ________________ 20___г.
_________
* Заполняется в случае, если согласие дается несовершеннолетним в возрасте от 14 до 18 лет
Приложение №5
к Методическим рекомендациям
Лист собеседования
1. Ф.И.О. заявителя____________________________________________
2. Ф.И.О. специалиста _________________________________________
3. Дата обращения за государственной социальной помощью на основе социального контракта ______________________________________________
|
|
|
4. Состав семьи:
| Статус | ФИО | Дата рождения | Занятие |
| Заявитель | |||
| Супруг (супруга) | |||
| Ребенок | |||
| Другие родственники (указать родство) |
5. Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина):______
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
6. Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):
Заявитель
Супруг (супруга)
Ребенок
7. Финансовое положение (в т.ч. наличие личного подсобного хозяйства или крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) со слов заявителя:
8. Отношения с членами семьи
Сложности в семье____________________________________________
10. Возможности (трудовой потенциал)_____________________________
11. Проблемы, беспокойства, трудности_____________________________
12. Желания семьи (одиноко проживающего гражданина)_____________
13. Состояние здоровья заявителя, членов семьи заявителя___________________________________________________________
14. Другое_____________________________________________________
_______________________________________________________________.
Приложение № 6
к Методическим рекомендациям
Акт обследования материально-бытовых условий семьи
1. Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с заявителем по одному адресу:
| Статус | ФИО | Дата рождения | Образование (для лиц, старше 16 лет) | Основное занятие (работающий, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, студент, школьник, дошкольник |
| Заявитель | ||||
| Супруг (супруга) | ||||
| Ребенок | ||||
| Ребенок | ||||
| Ребенок | ||||
| Другие родственники (указать родство) |
В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей
2. Жилищно-бытовые условия семьи:
Жилищно-бытовые условия семьи:
Вид жилья (комната, жилой дом, квартира): _______________; число комнат _______; жилая площадь: __________ кв. м;
Вид права пользования (собственность, аренда): ________________.
Качество жилья (в нормальном состоянии, нуждается в ремонте, ветхий, аварийный – подчеркнуть нужное)
Благоустройство жилья (канализация, холодная/горячая вода, отопление (централизованное/автономное/печное), газ (централизованный/балонный), ванна интернет - подчеркнуть)
Сведения о наличии предметов первой необходимости для жизнеобеспечения детей (мебель, персональный компьютер (для школьников), обувь, одежда)______
______________________________________________________________________.
Сведения о наличии надворных построек (тип постройки, состояние (в нормальном состоянии, нуждается в ремонте, ветхое, аварийное):______________
___________________________________________________________________.
