2020-04-12
114
· Хирургическое рассечение спаек (слипаний) во время лапароскопии. Длинную тонкую трубку с камерой на конце вводят в полость живота через точечные разрезы на передней брюшной стенке. Через эту трубку проводят специальные манипуляторы — хирургические инструменты. Рассечение спаек (сальпинголизис) может быть произведено механически (с помощью режущих инструментов), а также с помощью энергии электрического тока, лазера или воды, подающейся под большим давлением.
· Фимбриолизис и фимбриопластика — хирургическое восстановление входа в маточные трубы (воронки маточных труб).
· Сальпингостомия — хирургическое создание искусственного отверстия в маточных трубах при полном их заращении.
· Физиотерапия (лечение с помощью воздействия физических факторов) после хирургического лечения. Проводится для ускорения заживления, улучшения кровообращения и обмена веществ, а также для профилактики повторного образования спаек (слипаний между органами): электрофорез цинка и меди, ультразвук в импульсном режиме и др.
· Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — искусственное оплодотворение при неэффективности предшествующих методов лечения.
Вопрос 36
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
Относят к эндокринно-метаболическим нарушениям, характерным для женщин репродуктивного возраста. Его частота составляет 6–20%. Характеризуется нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией и бесплодием, гиперандрогенией (ГА), поликистозным изменением яичников и увеличением их размеров. СПКЯ может проявляться широким спектром метаболических расстройств в виде нарушения углеводного обмена, инсулинорезистентности (ИР), нарушения толерантности к углеводам (HIT), липидных характеристик крови. В связи с этим СПКЯ является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний сахарного диабета 2-го типа. Хроническая ановуляция у женщин с СПКЯ является фактором риска развития гиперплазии и рака эндометрия, чему в значительной степени способствует наличие у 40-85 % женщин с СПКЯ избыточного веса или ожирения.
Клинические проявления СПКЯ
СПКЯ проявляется олиго- и аменореей, ановуляцией, гиперандрогенией (ГА), морфологическими изменениями яичников (поликистоз).
Яичниковая ГА проявляется избыточным ростом волос по мужскому типу – гирсутизмом, акне и себореей, а также "черным акантозом", проявляющимся гиперкератозом и гиперпигментацией преимущественно в паховой и подмышечной областях.
Нарушения менструального цикла чаще возникают с менархе, проявляясь задержками менструаций различной степени длительности (олигоменореей) или отсутствием менструаций (аменореей). Примерно у 20% больных задержки менструаций могут чередоваться с кровотечениями (менометроррагиями), клинически манифестируя гиперпластическими изменениями в эндометрии. СПКЯ является причиной бесплодия у 5–15% женщин репродуктивного возраста, занимает ведущее место в структуре причин эндокринного бесплодия.
Андрогены оказывая анаболический эффект, способствуют возникновению и прогрессированию абдоминального ожирения (типа «яблоко»), наличие которого отмечается у 50–70% больных. Это наиболее неблагоприятный тип ожирения, усугубляющий эндокринные нарушения, увеличивающий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений толерантности к глюкозе и сахарного диабета.
Диагностика синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)
Диагностика СПКЯ основана на регистрации клинических и лабораторных проявлений ГА, менструальной и овуляторной дисфункции. В настоящее время только в нашем Центре возможно проведение помимо традиционного УЗИ для оценки морфологии и объема яичников, также определение точного количества фолликулов в яичнике с помощью инновационных методов диагностики – УЗИ в режиме 3D.
Лечение
· Прерывистые курсы прогестогенов или оральных контрацептивов
· Лечение гирсутизма, а у взрослых женщин – рисков длительных гормональных нарушений
· Лечение бесплодия у женщин, желающих беременеть
Лечение направлено на
· Коррекцию гормональных нарушений и тем самым уменьшение рисков, связанных с избытком эстрогенов (например, гиперплазии эндометрия) и избытком андрогенов (например, сердечно-сосудистые заболевания)
· Облегчение симптомов и улучшение фертильности
Рекомендовано снижение веса и выполнение регулярных физических упражнений. Они могут способствовать индукции овуляции, повысить регулярность менструального цикла, увеличить чувствительность к инсулину и уменьшить проявления черного акантоза и гирсутизма. Похудение также может помочь улучшить фертильность. Однако потеря веса вряд ли принесет пользу женщинам с нормальным весом с СПКЯ.
Гормональные контрацептивы являются терапией первой линии при нарушениях менструального цикла, гирсутизме и акне у женщин с СПКЯ и у тех, которые не желают забеременеть. Женщинам для снижения риска гиперплазии и рака эндометрия обычно назначают прерывистые курсы прогестинов (например, медроксипрогестерона ацетат перорально ежедневно однократно по 5–10 мг в течение 10–14 дней каждые 1–2 мес.) или оральные контрацептивы. Это лечение приводит к снижению уровня циркулирующих андрогенов и, как правило, помогает сформировать более регулярный менструальный цикл.
Метформин от 500 до 1000 мг 2 раза в день используется для увеличения уровня чувствительности к инсулину у женщин с СПКЯ, нерегулярными менструациями и диабетом или резистентностью к инсулину, если изменения образа жизни являются неэффективными или если они не могут принимать или не переносят гормональные контрацептивы. Метформин также может снизить уровень свободного тестостерона. При использовании метформина необходимо измерять уровень глюкозы в сыворотке крови, а также проводить периодические исследования функции почек и печени. Поскольку метформин может вызывать овуляцию, при нежелании наступления беременности необходима контрацепция. Метформин помогает корректировать метаболические и гликемические аномалии и делает менструальные циклы более регулярными, но он практически не оказывает положительного влияния на гирсутизм, акне или бесплодие.
Женщинам, не заинтересованным в беременности, для снижения риска гиперплазии и рака эндометрия обычно назначают прерывистые курсы прогестинов (например, медроксипрогестерона ацетат перорально ежедневно однократно по 5–10 мг в течение 10–14 дней каждые 1–2 мес.) или оральные контрацептивы. Это лечение приводит к снижению уровня циркулирующих андрогенов и, как правило, помогает сформировать более регулярный менструальный цикл.
У женщин, желающих забеременеть, проводится лечение бесплодия (например, кломифен). В настоящее время кломифен является терапией первой линии в лечении бесплодия. Полезно также похудение. Избегают проведения гормональной терапии, которая может иметь контрацептивный эффект. Женщины с СПКЯ имеют более высокий риск осложнений беременности, включая сахарный диабет беременных, преждевременные роды и преэклампсию, которые усугубляются ожирением. Рекомендуется провести предварительную оценку индекса массы тела (ИМТ), измерение АД и пероральный глюкозотолерантный тест.
При гирсутизме могут использоваться физические меры (например, обесцвечивание, электролиз, выщипывание, удаление волос с помощью воска, эпиляция). Для удаления нежелательных волос на лице может помочь двукратное ежедневное использование 13,9% крема эфлорнитина (в РФ не зарегистрирован). У взрослых женщин, не желающих беременеть, можно использовать гормональную терапию, которая снижает уровень андрогенов или спиронолактона.
Угри можно лечить обычными лекарственными препаратами (бензоил пероксидом, кремом третиноина, местным и общим применением антибиотиков).
Вопрос 37
Трихомониаз - это заболевание, передающимся половым путем. Возбудитель – влагалищная трихомонада (Trichomonas vaginalis). Трихомониаз является одним из наиболее распространенных венерических заболеваний. У женщин поражается влагалище, у мужчин – мочеиспускательный канал и предстательная железа.
Пути заражения
В большинстве случаев заражение трихомониазом происходит при половых контактах во влагалище. Заражение при оральном и анальном сексе маловероятно.
Трихомонада выживает во влажной среде по нескольку часов. Поэтому при этом заболевании допускается бытовое заражение (например, через влажные полотенца и мочалки). Трихомониаз – единственное венерическое заболевание, при котором допускается бытовое заражение, но вероятность бытового заражения очень мала. Большинство случаев трихомониаза, которые связывают с неполовым путем заражения, являются поздно выявленной хронической инфекцией.
Симптомы
Инкубационный период составляет 1-4 нед.
Симптомы трихомониаза у женщин: выделения из влагалища (обычно желтые, иногда с неприятным запахом); зуд и покраснение наружных половых органов; боль при мочеиспускании; боль при половых контактах.
У мужчин заболевание в большинстве случаев протекает бессимптомно. Иногда при трихомониазе у мужчин возникают следующие симптомы: выделения из мочеиспускательного канала; боль и жжение при мочеиспускании; при поражении предстательной железы – симптомы простатита.
Чем опасен
Ранее опасность этого заболевания недооценивали. В настоящее время доказано, что трихомониаз увеличивает риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод. У мужчин он может приводить к простатиту.
Диагностика
В диагностике трихомониаза применяют общий мазок. У женщин исследуют выделения из влагалища, у мужчин – выделения из мочеиспускательного канала и секрет предстательной железы. Результат общего мазка подтверждают более точными методами исследования – ПИФ, ПЦР или посев.
Лечение
Лечение трихомониаза должно быть комплексным и индивидуальным. Назначаются противотрихомонадные препараты для приема внутрь. Местное лечение (влагалищные таблетки и свечи) неэффективно. В ряде случаев назначают лечение, дополняющее противотрихомонадные препараты (иммунотерапия, общеукрепляющие препараты, массаж предстательной железы, инстилляции уретры, физиотерапия и т. д.).
Профилактика
При случайных половых связях обязательно используйте презерватив.
Хламидиоз - это заболевание, передающимся половым путем. Возбудитель – хламидия (Chlamydia trachomatis). Хламидиоз сегодня является одной из самых распространенных инфекций, передающихся половым путем.
Пути заражения
В большинстве случаев заражение хламидиозом происходит при половых контактах во влагалище и прямую кишку. Заражение при оральном сексе возможно, но маловероятно. При прохождении через родовые пути возможно инфицирование новорожденного с развитием у него конъюнктивита и воспаления легких. Бытовое заражение маловероятно. Это обусловлено тем, что хламидия быстро погибает вне организма человека, и для заражения необходимо, чтобы в организм попало достаточное количество хламидий.
Симптомы
Инкубационный период хламидиоза составляет 1-3 нед.
Симптомы хламидиоза у мужчин: выделения из мочеиспускательного канала (чаще всего прозрачные, скудные); боль при мочеиспускании (часто легкая).
Симптомы хламидиоза у женщин: выделения из влагалища; боль при мочеиспускании; межменструальные кровотечения; боль внизу живота.
Следует отметить, что хламидиоз (как у мужчин, так и у женщин) часто протекает бессимптомно. Именно бессимптомное течение хламидиоза обуславливает его позднюю диагностику и лечение, существенно увеличивая риск осложнений.
Так же у гомосексуальных мужчин и гетеросексуальных женщин встречается гонококковый проктит (поражение прямой кишки). Обычно он протекает бессимптомно. Возможна боль в прямой кишке, зуд и выделения из прямой кишки. При поражении глаз возникает хламидийный конъюнктивит.
Чем опасен
Опасность хламидиоза заключается в том, что длительно существуя, он приводит к осложнениям, которые чаще всего и заставляют обратиться пациента к врачу. Так, нередко, симптомом, который заставляет обратиться к врачу является бесплодие. В таких случаях перед врачом и пациентом стоит трудная задача – устранить те "неполадки", что возникли в организме за несколько лет скрытого течения заболевания. У мужчин хламидиоз вызывает поражение предстательной железы – простатит, воспаление семенных пузырьков (везикулит), может приводить к воспалению придатка яичка и стать причиной бесплодия. Распространяясь по мочеиспускательному каналу, хламидии могут вызывать поражение мочевого пузыря – цистит. У женщин хламидии вызывают эрозию шейки матки, вагиниты. Нередко они проникают в маточные трубы, где вызывают спаечный процесс, тем самым, приводя к бесплодию.
Хламидиоз приводит не только к поражению репродуктивной системы человека. Длительно существуя в организме человека, хламидии могут постепенно распространяться по всему организму, обусловливая как поражение внутренних органов, так и суставов и даже глаз.
Зараженная хламидиозом мать может стать источником инфекции для своего будущего ребенка. Внутриутробные инфекции могут приводить к множественному поражению внутренних органов будущего ребенка. Нередко уже при рождении у ребенка отмечаются такие заболевания как пневмония и поражение кишечника.
Диагностика
Для выявления возбудителя обычно используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Точность ПЦР составляет 90-95%. ИФА и ПИФ очень широко применяются в нашей стране, но характеризуются невысокой точностью (около 50-70%). Выявление антител к хламидиям в диагностике хламидиоза нецелесообразно, так как не позволяет отличить перенесенную и текущую инфекцию.
Лечение
Лечение хламидиоза должно быть комплексным и индивидуальным. Основу лечения хламидиоза составляют антибиотики. В ряде случаев назначают лечение, дополняющее антибиотики (иммунотерапия, общеукрепляющие препараты, массаж предстательной железы, инстилляции уретры, физиотерапия и т. д.).
Профилактика
При случайных половых связях обязательно используйте презерватив
Вопрос 38
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — терапия, целью которой является фармакологическая замена утраченной гормональной функции яичников. ЗГТ назначается при климаксе и является основным методом профилактики и коррекции климактерических расстройств[ источник не указан 1604 дня ]. ЗГТ является единственной терапией климактерических расстройств с доказанной эффективностью[ источник не указан 1604 дня ]. В терапии используются эстрогены, гестагены, в некоторых случаях андрогены (в России на сегодняшний день зарегистрированных препаратов для женщин, содержащих андрогены, нет).
В последние годы отмечается тенденция к раннему назначению ЗГТ (в перименопаузе) в следующих случаях:[1]
· ранняя или преждевременная (38-45 лет);
· длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте;
· первичная аменорея (кроме синдрома Рокитанского-Кюстнера);
· искусственная менопауза (хирургическая, рентгено- и радиотерапия);
· ранние вазомоторные симптомы климактерического синдрома в перименопаузе;
· урогенитальные расстройства;
· наличие факторов риска остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймерa.
В постменопаузе принято выделять кратковременные и долговременные показания для ЗГТ
Перед назначением ЗГТ необходимо провести обследование. Обязательным является: 1) изучение гинекологического и соматического анамнеза; 2) ультразвуковое исследование с помощью эндовагинального датчика; 3) маммография[2].
По данным мета-обзора Cochrane от 2006 года долгосрочная заместительная гормональная терапия не показана для рутинной профилактики и лечения хронических заболеваний у женщин[3][4]. В обзоре 2012 года указано, что такая терапия не показана для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, слабоумия, ухудшения когнитивной функции у женщин в постменопаузе. Для женщин с высоким риском развития остеопороза в постменопаузе, которым не подходит лечение без применения эстрогена, длительная гормональная терапия остается эффективным вариантом профилактики. Оценка рисков длительной гормональной терапии у женщин моложе 50 лет затруднена из-за недостатка данных[5].
Основные типы ЗГТ
· Эстрогены — монотерапия
· Комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклический для перименопаузы, непрерывный для постменопаузы)
· Комбинация эстрогенов с андрогенами
· Реже монотерапия прогестагенами или андрогенами
· ткане-селлективный регулятор эстрогенных рецепторов (STEAR) — тиболон (Ливиал).
