Противопоказания для ЗГТ

· Нарушения жирового обмена (врожденные или приобретенные)

· Тромбоэмболические заболевания в стадии обострения

· Тромбоз глубоких вен

· Хронические или острые заболевания печени

· Влагалищные кровотечения неясного происхождения

· Внутриматочные кровотечения (также до выяснения и устранения факторов, их вызывающих)

· Злокачественная опухоль молочной железы

· Злокачественная опухоль эндометрия

Вопрос 39

Гонорея - это наиболее часто встречающееся, распространенное практически во всех странах мира инфекционное заболевание, передающееся преимущественное половым путем (контактный путь - при передаче от матери к новорожденному в родах), характеризующееся поражением слизистых мочеиспукательного канала и цервикального канала (канала шейки матки), что проявляется нарушением мочеиспускания (в основном у мужчин) и воспалением шейки матки - у женщин. Гонорея распространена в основном среди лиц 20-30 лет, однако может встречаться в любом возрасте. В 1879 году известный французский ученый Альберт Нейссер открыл бактерию, вызывающую гонорею - диплококк - микроорганизм внешним видом похожий на зерна кофе.

Пути заражения

Основной путь заражения гонореей, как было сказано выше - половой, то есть при половом акте, а также анальном и оральном сексе. Реже заражение происходит контактным путем. Это прежде всего заражение от больной матери ребенка в родах. Возможно также заражение бытовым путем через мочалки, полотенца и прочие туалетные принадлежности в основном у девочек.

Этиология.

Заболевание вызывается гонококком; гонококки чувствительны к повышенной температуре (погибают при температуре более 56 градусов), высыханию, действию химических соединений (соли серебра, ртути). При лечении сульфаниламидами и антибиотиками могут образовываться L- формы гонококка, отличающиеся от типичной морфологическими и биологическими свойствами, это происходит при условии недостаточной дозировки препаратов. Гонококк становится нечувствительным к препарату, вызывавшему их образование (переносят, дозу в тысячи раз большую, чем чувствительные гонококки). Имеют различную величину, чаще шаровидную форму. В последнее время распространены штаммы, вырабатывающие пенициллиназу. Инкубационный период при гонорее составляет от 3-5 до 14-15 дней.

Патогенез.

Путь передачи чаще половой, бытовой путь (через белье, мочалки, полотенца). Наблюдается очень редко (чаще у девочек). Гонококки поражают отделы половой системы, выстланные однорядным эпителием: цилиндрическим (уретра, парауретральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, цервикальный канал, тело матки, маточные трубы). И эндотелием (синовиальные оболочки, брюшина, зародышевый эндотелий, яичники), а также мочевой пузырь и прямую кишку. Описаны случаи орофарингеальной гонореи, гонорейного стоматита, насморка, гонореи глаз.

Слизистая влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококкам. Гонококк распространяется чаще по слизистой оболочке путем непосредственного перехода по “каналам” (каналикулярный путь распространения - по протяжению). Гонококки могут проникать в кровь, чему способствует обильная сеть кровеносных сосудов в мочеполовых органах. Приобретенного иммунитета при гонореи нет. Реинфекция протекает так же остро, как и первичное заражение. Врожденного иммунитета также не существует.

Классификация.

По длительности и интенсивности реакции организма.

А. Свежая (длительность не более 2 мес.)

 острая, подострая, торпидная (малосимптомная)

По локализации

а. Нижнего отдела половых органов

б. Верхнего отдела половых органов

 

Гонорея нижних отделов половых органов.

Гонорейный уретрит.

Клиника: ощущения боли и рези в начале мочеиспускания (передний уретрит) либо в конце его (задний уретрит).

Объективно: отек и гиперемия губок уретры, выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета.

Гонорейный эндоцервицит (85-98%).

Клиника: жалобы на гноевидные бели, тянущая боль внизу живота.

Объективно: отек и гиперемия слизистой шейки матки, истинная эрозия вокруг наружного отверстия цервикального канала.

Гонорейный бартолинит (см. Предыдущую лекцию).

Гонорейный кольпит и вульвовагинит.

Клиника: жалобы на обильные выделения, жжение и зуд. Процесс часто сочетается с кандидозным и трихомонадным кольпитом.

Гонорейный проктит (30-47%). Обычно сочетается с поражением мочеполовых органов и развивается вторично в результате затекания гноя из половых путей.

Клиника характеризуется тенезмами, жжением и зудов в анусе и незначительными выделениями.

Объективно: кожа вокруг ануса гиперемирована, складки отечны, с наличием трещин и гнойного отделяемого, изредка наблюдается полипозные разрастания.

 

Гонорея верхнего отдела половых органов.

Гонорейный эндометрит.

Клиника: ощущение тяжести внизу живота, недомогание, головная боль, обильные серозно-гнойные, сукровичные или кровяные выделения, повышение температуры тела.

Объективно: при двуручном гинекологическом исследовании определяются увеличенная болезненная матка мягковатой консистенции.

 

Гонорейный сальпингооофорит.

Обычно бывает двусторонним (в отличие от септического). Заболевание может протекать длительно с частыми обострениями, формированием воспалительных тубовариальных образований, пиосальпинкса.

Гонорейный пельвиоперитонит.

Наблюдается у 16.4% больных свежей и 2.2% - хронической гонореей. Процесс обычно развивается с брюшинного покрова маточных труб, распространяется на периметрий, брюшину малого таза и брюшной полости, характеризуется склонностью к образованию спаек и сращений. Характерно внезапное начало - резкая боль внизу живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышение температуры тела до 40 градусов. Живот при осмотре резко болезненный, положительные симптомы раздражения брюшины.

ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ.

Бактериоскопия (материал - из цервикального канала, уретры, влагалища, при необходимости - прямой кишки).

Бактериологический методы - посев указанных выделений на среду с добавлением нативного белка и витаминов.

При хронической и торпидной гонореи эти исследования проводят в течение первых 3-х дней после провокации.

Методы провокации:

· химическая - смазывание уретры раствором азотнокислого серебра

· биологическая - внутримышечное введение гоновакцины (500 млн. микробных тел)

· физиологическая - менструация, когда мазки берут в дни наибольшего кровотечения

· физиотерапевтические процедуры - индуктотермия, ультразвук

ЛЕЧЕНИЕ.

Антибактериальная терапия.

· Бензилпенициллин натрий 1 млн. 4-6 раз в сутки внутримышечно в течение 5 дней.

· Оксациллин 1.0 4 раза в сутки внутримышечно в течение 1 недели.

· Цефазолин 1.0 2-4 раза в сутки внутримышечно в течение 5-7 дней.

· Тетрациклин 0.25 4 раза в сутки внутрь 5-7 дней.

· Левомицетин 0.25 4 раза в сутки внутрь 5-7 дней.

· Сульфадиметоксин 1.0 4 раза в сутки 5-7 дней.

Иммунотерапия - используют специфическую гонококковую вакцину и неспецифическую иммунотерапия - пирогены, продигиозан, аутогематерапию (АГТ).

Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3-х дней менструальных циклов.

Вопрос 40