Патогенез септического шока

Токсины микроорганизмов, поступая в сосудистое русло, разрушают мембрану клеток ретикуло-эндотелиальной системы печени и легких, тромбоцитов и лейкоцитов. При этом высвобождаются лизосомы, богатые протеолитическими ферментами, приводящие в движение вазоактивные вещества: кинины, гистамин, серотонин, катехоламины.

При шоке первичные расстройства возникают в периферическом кровообращении. Вазоактивные вещества вызывают вазоплегию в капиллярной системе, вследствие чего снижается периферическое сопротивление. (И даже увеличенный сердечный выброс не может компенсировать нарушение капиллярного кровообращения). Умеренно снижается АД. Это первая фаза септического шока — гипердинамическая, в которой, несмотря на довольно высокий периферический кровоток, капиллярная перфузия снижена. В этой стадии в результате снижения периферического сопротивления, рефлекторно возрастает работа сердца, т.е. сердечный выброс. Из-за поражения клеток нарушено усвоение кислорода и энергетических веществ. Возникает гиперактивация тромбоцитарного и прокоагулянтного звеньев гемостаза с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови. Ранняя фаза шока характеризуется нарушением обменных процессов в тканях.

Происходит периферическая вазоконстрикция с прогрессированием синдрома ДВС крови. Секвестрация крови в системе микроциркуляции приводит к гиповолемии. Приток крови к сердцу значительно уменьшается. Минутный объем сердца, несмотря на резкую тахикардию, не может компенсировать нарастающего нарушения гемодинамики. Наступает стойкое снижение АД — вторая, гиподинамическая, фаза септического шока — нарушения перфузии и оксигенации, вторичные в отношении к регионарной вазоконстрикции и дисфункции миокарда. Прогрессируют гипоксия и тканевый ацидоз, что приводит к поражению тканей и органов.

Наибольшему повреждению при септическом шоке подвергаются легкие, печень, почки, мозг, желудочно-кишечный тракт, кожа. Некротические изменения в жизненно важных органах могут происходить через 6–8 часов после начала функциональных расстройств.

Углубление тканевого ацидоза, микротромбоз легочных сосудов, недостаточная продукция сурфактанта ведут к возникновению интраальвеолярного отека легких, микроателектазов, гиалиновых мембран. В результате развивается острая дыхательная недостаточность (ОДН), которую называют респираторным дистресс-синдромом взрослых.

Нарушается функция почек. Уменьшение ОЦК и гипотензия приводят к уменьшению перфузии почек, затем к ишемии, в тяжелых случаях — к корковому некрозу, синдрому ДВС крови, формированию «шоковой почки» — острой почечной недостаточности (ОПН).

О поражении печени при шоке свидетельствует увеличение в крови количества специфических ферментов и гипербилирубинемия.

Нарушение микроциркуляции с участками тромбозов и кровоизлияний наблюдается в аденогипофизе и диэнцефальной области.

Спазмы и микротромбозы в сосудах кишечника и желудка приводят к образованию эрозий и язв.

Отмечаются экстравазаты и некротические поражения кожи в связи с нарушением микроциркуляции.

Под действием токсинов при септическом шоке возникает коагулопатия: происходит активация коагуляционного каскада, агрегация тромбоцитов с последующим отложением фибрина в мелких сосудах и развитием синдрома ДВС крови. Также ранним клиническим симптомом сепсиса является тромбоцитопения.

КЛИНИКА

Септический (инфекционно-токсический) шок наступает остро. Развитию шока предшествует гипертермия. Температура повышается до 39–41 °С с повторными ознобами, держится около 1–3 суток, затем критически падает на 2–4 °С до субфебрильных, нормальных или субнормальных цифр.

Основной признак септического шока — резкое снижение артериального давления без предшествующей кровопотери либо несоответствующее ей. АД на уровне 80–90 мм рт.ст. держится недолго — от 15–30 минут до 1–2 часов, реже — до 6–12 часов. Это — гипердинамическая (теплая) фаза. Иногда она остается незамеченной.

Гиподинамическая (холодная) фаза характеризуется более резким и длительным снижением АД (иногда ниже критических показателей). От нескольких часов до нескольких суток продолжается такое состояние: гипотензия (АД — 70–60 мм рт.ст.), тахикардия (120–140 уд/мин). Шоковый индекс 1,5 и более свидетельствует о снижении ОЦК, тахипноэ — 30–60 дых/мин — об ОДН. Симптомы этой фазы со стороны ЦНС: эйфория, возбуждение, бред, адинамия, галлюцинации. Кожа бледная, сухая, желтушная, с наличием петехиальной сыпи на лице, груди, животе и Herpes labialis. Характерен акроцианоз, липкий пот, «мраморная» кожа. Имеют место жалобы на боли в эпигастральной области, в животе, рвота, чаще «кофейной гущей».

Клиника шока часто наслаивается симптомами острой почечной недостаточности: олигурия, азотемия, анурия. Затем присоединяются брадикардия, аритмия, возможны клонические судороги и остановка сердца.

Некоторые исследователи выделяют третью фазу — необратимый шок, для которой характерны: анурия, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кома.

Септический шок представляет смертельную опасность, поэтому важна своевременная и ранняя его диагностика. Фактор времени при шоке играет решающую роль, ибо необратимые изменения в организме наступают чрезвычайно быстро: в пределах от 6 до12 часов.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливается на основании следующих клинических проявлений. В случае развития тяжелого сепсиса наблюдается:
— тромбоцитопения < 100·10⁹/л, которую невозможно объяснить другими причинами;
— повышение уровня С-реактивного белка;
— повышение уровня прокальцитонина > 6,0 нг/мл;
— положительный посев крови с выявлением циркулирующих микроорганизмов;
— положительный тест на эндотоксин (LPS-тест).

Диагноз септического шока устанавливается, если к вышеперечисленным клинико-лабораторным признакам присоединяются:
— артериальная гипотензия (систолическое давление меньше 90 мм рт.ст. или сниженное более чем на 40 мм рт.ст. от исходного уровня);
— тахикардия больше 100 уд/мин;
— тахипноэ больше 25 в мин;
— нарушение сознания (менее 13 баллов по шкале Глазго);
— олигурия (диурез меньше 30 мл/ч);
— гипоксемия (РаО₂ меньше 75 мм рт.ст. при дыхании атмосферным воздухом);
— SpО₂ < 90 %;
— повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л;
— петехиальная сыпь, некроз участков кожи.

Для своевременной диагностики септического шока необходимо проводить следующие мероприятия:
— мониторинг параметров гемодинамики: артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления;
— контроль параметров дыхательной системы (подсчет частоты дыхания, газы крови, SpО₂);
— почасовой контроль диуреза;
— измерение ректальной температуры минимум 4 раза в сутки для сопоставления с температурой тела в аксиллярных участках;
— посевы мочи, крови и выделений из цервикального канала;
— определение кислотно-щелочного равновесия крови и насыщение тканей кислородом;
— подсчет количества тромбоцитов и определение содержимого фибриногена и мономеров фибрина (растворимый фибрин).

Кроме вышеперечисленных клинико-лабораторных исследований, для представления полноценной картины поражения необходимо дополнительно провести:
— ЭКГ — с целью выявления степени метаболических нарушений или ишемии миокарда;
— УЗИ органов брюшной полости с целью выявления возможных гематогенных абсцессов;
— рентгенографическое исследование органов грудной полости с целью подтверждения острого респираторного дистресс-синдрома или пневмонии.

Лабораторные данные отображают наличие тяжелого воспаления и степень полиорганной недостаточности. При тщательном обследовании у больных с септическим шоком выявляют:
— в большинстве случаев анемию;
— нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;
— лейкоцитоз > 12 000/мл, в отдельных случаях может отмечаться лейкемоидная реакция с количеством лейкоцитов до 50–100 тыс. и выше; иногда может встречаться лейкопения;
— морфологические изменения нейтрофилов включают токсичную зернистость, появление телец Доле и вакуолизацию;
— тромбоцитопению, лимфопению.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные принципы интенсивной терапии септического шока:

1. Немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

2. Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной терапии с постоянным мониторингом гемодинамики.

3. Поддержание адекватной вентиляции и газообмена.

4. Хирургическая санация очага инфекции.

5. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание.

6. Своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем.

7. Антибактериальная терапия под постоянным микробиологическим контролем.

8. Антимедиаторная терапия.

Основной целью инфузионной терапии у септических больных является поддержание адекватного кровоснабжения тканей. Объем инфузионной терапии в случае септического шока определяется комплексной оценкой реакции гемодинамики на инфузию (реакция АД, особенно пульсового АД, ЦВД, ЧСС, скорость диуреза). Особое значение в этих случаях имеет определение ЦВД в динамике. Ориентиром является проверка реакции ЦВД на дозированное введение жидкости (проба с объемной нагрузкой). Больной в течение 10 минут вводят внутривенно тест-дозу жидкости (табл. 1) и оценивают реакцию гемодинамики.

Реакцию гемодинамики оценивают следующим образом. Если ЦВД увеличилось больше чем на 5 см вод.ст., то инфузию прекращают и проводят инотропную поддержку. Если ЦВД увеличилось не больше чем на 2 см вод.ст., то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки.

Рекомендована следующая программа инфузионной терапии в случае септического шока.

Сначала жидкость вводят со скоростью 10 мл/мин на протяжении 15–20 мин, а потом — в обычном темпе, в зависимости от показателей гемодинамики, дыхания, диуреза и прочего.

Для проведения инфузии применяют производные гидроксиэтилкрахмала (венофундин, рефортан, ХАЕС-стерил) и кристаллоиды (0,9% раствор хлорида натрия, раствор Рингера) в соотношении 1: 2. В отличие от других коллоидов растворы гидроксиэтилкрахмала уменьшают степень повреждения эндотелия капилляров, улучшают функцию легких и уменьшают проявления системной воспалительной реакции.

Для коррекции гипопротеинемии назначают концентрированные 20–25% растворы альбумина. Применение 5% раствора альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности больных.

Включение в состав трансфузионных сред глюкозы нецелесообразно. Назначение глюкозы больным в критическом состоянии повышает продукцию лактата и СО₂, а также увеличивает ишемические повреждения головного мозга и других тканей. Инфузия глюкозы оправдана только в случаях гипогликемии и гипернатриемии.

В состав инфузионных сред целесообразно включать свежезамороженную плазму (600–1000 мл), которая является донатором антитромбина. Антитромбин является ингибитором активации лейкоцитов и предотвращает повреждение эндотелия сосудов, благодаря чему уменьшаются проявления системного воспалительного ответа и эндотоксемии. Кроме того, введение свежезамороженной плазмы необходимо также для лечения ДВС-синдрома, который, как правило, развивается при прогрессировании септического шока.

Инотропная поддержка проводится следующим образом. Если после нормализации ЦВД артериальное давление остается низким, то вводят допамин в дозе 5–10 мкг/кг/мин (максимум до 20 мкг/кг/мин) или добутамин, который вводится со скоростью 5–20 мкг/кг/мин. Если это не приводит к стойкому повышению АД, то симпатомиметическую терапию дополняют введением норадреналина гидротартрата со скоростью 0,1–0,5 мг/кг/мин, одновременно снижая дозу допамина до «почечной» (2–4 мкг/кг/мин).

Наряду с симпатомиметиками оправдано одновременное применение налоксона до 2,0 мг, который повышает артериальное давление, учитывая роль β-эндорфинов в патогенезе септического шока.

При неэффективности комплексной гемодинамической терапии рационально применение глюкокортикостероидов. Эквивалентной дозой (в перерасчете на гидрокортизон) является 2000 мг/сут. С целью профилактики эрозивных повреждений желудка введение глюкокортикостероидов необходимо комбинировать с Н₂-блокаторами (ранитидин, фамотидин).

Поддержка адекватной вентиляции и газообмена у пациентов с септическим шоком проводится следующим образом. В тяжелых случаях дыхательной недостаточности на фоне прогрессирования полиорганной дисфункции необходимо немедленно решать вопрос о переведении больной на ИВЛ.

Показания к ИВЛ:
— РаО₂ < 60 мм рт.ст.;
— РаСО₂ > 50 мм рт.ст. или < 25 мм рт.ст.;
— SpО₂ < 85 %;
— частота дыхания больше 40 в минуту.

Поток кислорода должен быть минимальным, обеспечивая РаО₂ не менее 80 мм рт.ст.

Респираторная терапия септического шока также должна включать и режим положительного давления в конце выдоха (3–6 см вод.ст.), но при условии адекватного восстановления ОЦК.