Перечень диагностических рубрик МКБ-10

F0 Органические, включая симптоматические психические рас­стройства

F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употре­бления психоактивных веществ

F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F3 Аффективные расстройства настроения

F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

F7 Умственная отсталость

F8 Нарушения психологического развития

F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

«Второй знак представляет собой группу психических рас­стройств или заболеваний, обнаруживающих между собой опре­деленную близость или связь прежде всего по форме проявления, а также в меньшей степени по характеру поражения (органиче­скому или функциональному)» (Циркин СЮ. — 1993. — С. ПО). Таким образом, в классификации заложен как синдромологиче-ский принцип (характер проявления), так и нозологический (характер поражения) там, где это наиболее обосновано (напри­мер, рубрики F0 и F1).

В целом новая классификация построена на следующих принципах:

1) относительная атеоретичность (выражается, например, в отказе от традиционного для психоанализа и для нозологическо­го подхода в психиатрии деления на неврозы и психозы);

2) выделение расстройств на основании строгой системы хо­рошо операционализируемых критериев;

3) вадидность и воспроизводимость критериев диагностики, обеспеченные большим количеством интернациональных иссле­дований;

33

4) постулирование возможности наличия у одного человека различных относительно независимых психических нарушений (по аналогии с соматической медициной), согласно этому прин­ципу коморбидности у каждого пациента может быть больше одного диагноза и все они должны быть зафиксированы, в каче­стве основного выделяется диагноз, имеющий наибольшее кли­ническое значение;

5) многоосевая диагностика, смысл которой в учете всех аспектов заболевания, важных для понимания его этиологии, патогенеза, терапии и прогноза.

Перечислим основные достоинства классификации 10-го пере­смотра, которые выделяются разными экспертами (Н. А. Корнетов, В.Н.Краснов, Ю.Л.Нуллер, Н.Сарториус, С.Ю.Циркин и дру­гие):

1) значительное расширение числа диагностических категорий, что позволяет вносить по мере необходимости изменения в клас­сификацию, а также кодировать сложные переходные формы, которые не поддаются однозначному отнесению к какой-либо нозологической категории и при этом достаточно часто встреча­ются. Это хорошо согласуется с самыми последними тенденция­ми современной психиатрии — вместо дискретных диагностиче­ских категорий оперировать понятием спектра (определенного континуума состояний близких по этиологии);

2) использование более четких и подробных критериев диа­гностики по сравнению с предыдущими пересмотрами;

3) сужение диагностической группы шизофрении, частота диагностики которой была сильно завышена в отечественной психиатрии по сравнению с другими странами, что представля­ется важным в плане дестигматизации больных;

4) замена многих стигматизирующих понятий на более при­емлемые с социальной точки зрения (например, не истерия, а диссоциативное расстройство и т.д.);

5) возможность, а в ряде случаев необходимость полидиагно­стики, т.е. использования нескольких диагностических рубрик для кодирования одного случая (например, диагноз паническое расстройство F41.0 при необходимости может быть дополнен диагнозом какого-то личностного расстройства, например укло­няющегося F60.6, и т.п.), что делает диагностику более конкрет­ной и подробной;

6) преобладание синдромального подхода более адекватно для статистических целей и эпидемиологических исследований, по­скольку оно позволяет достичь высоковоспроизводимой, унифи­цированной диагностики, последнее достигается также за счет четких критериев включения и исключения для тех или иных диагностических рубрик с указанием минимального количества необходимых для диагностики признаков;

34

7) преобладание синдромального подхода адекватно синдро-мальной ориентированности терапии в современной психиатрии;

8) по аналогии с DSM-IV ВОЗ была предложена и разработана многоосевая диагностика для МКБ-10, что отражало современные тенденции биопсихосоциального подхода к психическим рас­стройствам, однако на сегодняшний день она не является обяза­тельной.

Заканчивая рассмотрение проблемы классификации пси­хических расстройств, вспомним слова известного психиатра А. С. Кронфельда, еще в 1940 г. отметившего, что все классифи­кации — это лишь предварительные результаты договоренности профессионалов (Кронфельд А. С. — 2006). Вместе с принятием МКБ-10 был сделан еще один важный шаг в направлении дости­жения этих договоренностей. Необходимой представляется работа но ее дальнейшему усовершенствованию, в которой важно участие и клинических психологов. Тщательное изучение и осмысление классификации — их важная профессиональная задача.

Итак, проблема классификации психических расстройств являет­ся предметом споров и дискуссий, что во многом определяется стол­кновением сторонников синдромологического и нозологического подходов. Оживленная дискуссия отражает ситуацию свободы в вы­сказывании мнений и аргументов, столь необходимую для успешного развития науки, если не происходит тенденциозного, не обоснован­ного распределения ресурсов для проведения тех или иных исследо­ваний.

В заключение следует отметить, что в настоящее время ВОЗ со­вместно с широким профессиональным сообществом ведет активную подготовку новой классификации МКБ-11, а американские специали­сты заняты подготовкой своей национальной классификации DSM-V. Главная задача этой работы — максимально учесть новые научные данные, появившиеся за 20 лет со времени разработки ныне дей­ствующих классификаций, сделать классификации еще более удобным инструментом и средством коммуникации для исследователей и прак­тиков, работающих в сфере психического здоровья. Некоторые во­просы, возникающие в ходе оживленных, если не сказать ожесточен­ных профессиональных дискуссий, будут освещены в главах, посвя­щенных конкретным расстройствам.

Выводы

Большое количество информации и данных, накопленных в разных научных исследованиях, выдвигает на первое место задачи их синтеза, что требует адекватных методологических средств. Знание о конкрет­ных психических расстройствах в современной клинической психологии

35

и психиатрии базируется на соединении двух типов моделей, во многом определяющих исследовательскую методологию и практику помощи пациентам: биопсихосоциальных, основанных на системном подходе, и диатез-стресс-буферных, основанных на теории стресса.

Несмотря на убедительные данные, доказывающие роль психоло­гических и социальных факторов в возникновении и течении психиче­ских расстройств, успехи нейронаук ведут к ренессансу биологических моделей психической патологии. Современным формам биологиче­ского редукционизма, которые выражаются в концепциях «социаль­ного мозга» (social brain) и «вредной дисфункции» (harmful dysfunction), противостоят методологические принципы культурно-исторической теории развития психики Л.С.Выготского.

Последняя Международная классификация психических болезней (МКБ-10) является результатом длительных дискуссий и исследова­ний, направленных на согласование мнений ведущих экспертов. Она сочетает черты нозологического и синдромологического подходов, в ее основу положены хорошо операционализируемые критерии, что обеспечивает ее надежность.

я-

Контрольные вопросы и задания