Познавательные (когнитивные) процессы

Со времен Е. Блейлера нарушения мышления при шизофрении считаются наиболее специфичным диагностическим признаком ггого заболевания. «Ведущее нарушение при шизофрении — это расстройство мышления» (Шейдер Р. — 1998. — С. 399). Неудивительно, что именно нарушениям мышления посвящено большинство психологических исследований. В отечественной патопсихологии этой проблеме посвящена не одна монография (Зейгарник Б. В. — 1962; Поляков Ю.Ф. — 1974; Блейхер В.М. — 1983; и др.).

Л.С.Выготский одним из первых провел экспериментально-психологическое исследование нарушений мышления при шизофрении. Изучению шизофрении он придавал особое значение: «Психолог находит в клинике шизофрении исключительный и едва ли не единственный случай — во всяком случае, несравнимый со всем тем, что описано до сих пор, — такого психологического развития и изменения сознания и его функций, которое проливает свет на нормальную функцию сознания и, главное, на нормальную организацию отношений сознания к его функциям и нормальный ход развития его» (Выготский Л. С. — 1933. — С. 19).

Л. С. Выготский считал, что ключ к разгадке шизофрении лежит не в глубинной, а в вершинной психологии — в психологии сознания, а не в психологии бессознательного. Он рассматривал расщепление как функцию, присущую не только патологическому, но и нормальному сознанию, которая проявляется в абстрагировании признаков, образовании новых понятий, произвольном внимании. В случае шизофрении патологическое преувеличение этой функции он рассматривал как компенсаторную реакцию на процесс разрушения структуры сознания — слияния или синкретического объединения его различных элементов. Напомним, что основным структурным элементом сознания, по Л. С. Выготскому, являются понятия, т. е. речь идет о разрушении системы понятий.

Уникальное исследование особенностей строения понятий у больных шизофренией было проведено Л. С. Выготским на основе методики выработки искусственных понятий, разработанной им совместно с Л.С.Сахаровым (см. т. 1, с. 323). Он установил, что при образовании искусственных понятий больные часто объединяют элементы не на основе общего признака, как взрослые здоровые испытуемые, а по принципу комплексов и коллекций, характерных для мышления детей младшего возраста (Выготский Л. С. — 1983). Эти эксперименты подтверждали концепцию разрушения понятийного мышления у больных шизофренией. Нарушение процесса образования понятий и нарушение смыслоообразования Л.С.Выготский рассматривал в качестве центрального момента психологической картины шизофрении: «За всяким значением слова скрывается обобщение. При распаде понятий больной сохраняет способность понимания речевого высказывания в силу того, что его слова относятся к тем же самым предметам, которые и мы имеем в виду, когда говорим об этих вещах, но способ, с помощью которого он мыслит эт*1 предметы, совершенно иной, чем мыслим мы» (Выготский Л. С. — 1933.-С. 21).

Попробуем проиллюстрировать этот тезис. При задаче классификации предметов здоровый испытуемый скорее всего объединит ручку и карандаш на том основании, что это предметы, с помощью которых человек пишет. Больной шизофренией может также объединить эти предметы, но по совершенно другим основаниям, например, на основании их продолговатой формы или «наличия внутреннего содержания» в виде грифеля и чернил. Разрушение социально выработанной и закрепленной системы понятий, основанной на социальном опыте человечества (в данном конкретном примере речь идет о социальной функции «средство написания» и такой категории, как «письменные принадлежности») компенсируется, согласно Л.С.Выготскому, другими формами восприятия окружающих предметов и оперирования их признаками.

Более поздние исследования шизофрении в определенном смысле можно рассматривать как подтверждение идей Л.С.Выготского о размывании понятий и утраты границ между ними. Он недаром возлагал большие надежды на изучение шизофрении в плане обогащения общих представлений о развитии сознания и мышления, о его социокультурной природе. Понятия, по Л. С. Выготскому, — продукт культурно-исторического процесса, их структура задана социально. Отечественные исследования шизофрении показали: в нарушениях понятийного мышления при шизофрении большую роль играет утрата социальной мотивации и коммуникативной направленности мышления.

Первые систематические экспериментально-психологические исследования мышления больных шизофренией связаны с име-

нами двух американских исследователей — Карла Гольдштейна и Нормана Камерона. Они создали две принципиально различные модели нарушений мышления при шизофрении, каждая из которых завоевала многочисленных сторонников. Фактически спор между ними продолжается до сегодняшнего дня. Кстати, и М.Камерон, и К.Гольдштейн знали о работах Л.С.Выготского. I \. Камерон даже проводил исследования на основе методики Выготского—Сахарова. Каждая из двух вышеупомянутых моделей в чем-то согласуется, а в чем-то расходится с представлениями Л.С.Выготского, согласно которым нарушения мышления при шизофрении есть результат распада понятий и регресс на более низкие ступени развития понятийного мышления («комплексы» и «коллекции» вместо обобщения). В то же время за этими процессами он угадывал искажение социальных отношений больного, его личностной направленности.

Начиная с работ К. Гольдштейна (Goldstein К., Scheerer M. — 1941; Goldstein К. — 1956), в исследованиях нарушений мышления при шизофрении доминировала модель мышления как процесса оперирования понятиями, что определило и специфику исследовательских методик (классификация, сравнение понятий и т.д.). Многочисленные последователи К Гольдштейна в качестве основного нарушения мышления при шизофрении рассматривают неспособность больных шизофренией к образованию абстрактных понятий по аналогии с больными с органическим поражением ЦНС. Это направление психологических исследований ближе к концепции раннего слабоумия Э. Крепелина. Таким образом, первая традиция изучения нарушений мышления при шизофрении на основе моделей интеллектуального снижения берет свое начало от работ Э. Крепелина и К. Гольд-штейна.

У этой модели быстро нашлись авторитетные и решительные противники: «Абсолютная гетерогенность органической и шизофренической разновидностей слабоумия несомненна: первая есть просто разрушение, тогда как вторая — безумное искажение человеческого естества» (Ясперс К. — 1997. — С. 272). Тезис о конкретности мышления при шизофрении не подтвердился в ряде эмпирических исследований. В основе возникновения этих принципиальных рассогласований лежит реальная сложность и противоречивость симптомов нарушения мышления у больных шизофренией. С одной стороны, обнаруживается конкретность мышления, непонимание переносного значения слов, метафор, шуток, анекдотов. С другой — отмечается чрезмерная абстрактность мышления, оторванность от конкретной реальности, псевдоглубокомыслие, резонерство, своеобразие суждений и обобщений, склонность к запутанной символике со сложными и непонятными связями между символом и объектом, к странным вы-

87

чурным оборотам речи, к обильному словотворчеству, неологизмам.

К модели К. Гольдштейна примыкают концепции, усматривающие специфику понятийного мышления при шизофрении в регрессии на более низкую ступень (Schneider G. — 1922). Более поздние теории регрессии развивались в рамках психоанализа (Sulliven H.S. — 1953; Arieti S. — 1959) и отстаивали личностную, а не органическую природу регрессии. Как уже упоминалось, регрессия в них понимается как следствие нарушений межличностных отношений, а шизофрения — как специфическая реакция, корни которой в состоянии страха в детском возрасте, реактивируемом впоследствии психологическими факторами.

Другая традиция изучения нарушений мышления при шизофрении, в основе которой также лежат представления о мышлении как оперировании понятиями, связана с именем Н. Камерона (Cameron N. — 1939; 1944). Она возникла в оппозиции к ин-теллектуалистической традиции К. Гольдштейна и развивала идеи аффективной обусловленности нарушений мышления при шизофрении, созвучные концепции Е.Блейлера. Н.Камерон, продолжая линию Е. Блейлера, подчеркивал тесную связь нарушений мышления с изменениями личности больных шизофренией и усматривал специфику этих нарушений не в снижении, а в искажении уровня обобщения, а именно — утрате границ понятий и их неадекватном расширении. Для обозначения специфики этого нарушения он предложил термин сверхвключение (qverinclusiori).

Приведем пример. Больной относит к понятию «инструменты» ложку и вилку, так как это «инструменты человеческого питания». Заметим, что формально пациент прав. Тем не менее такого рода объединения практически не встречаются у здоровых людей, так как в культуре не принято рассматривать процесс питания как трудовую деятельность, как работу.

В качестве причины неадекватного расширения понятий Н. Камерон рассматривал нарушение межличностных отношений и связанную с ним социальную мотивацию. Гипотетическую причину дезорганизации мышления он усматривал в нарушении социально обусловленной мотивации достижения у больных шизофренией. Однако при этом, в противовес психоаналитическим и интеллектуалистическим концепциям, подчеркивается, что мышление больных — это не возврат к детству, не регрессия и не органическое снижение, а нечто качественно иное.

Среди специфических для шизофрении нарушений мышления Н.Камерон выделял: 1) нарушение границ понятий с тенденцией к их расширению (например, в методике

88

«классификация предметов» больной образует группу «предметы человеческого обихода», куда складывает совершенно разнородные предметы, или же сразу делит все карточки на две большие группы «живая и неживая природа»); 2) проникновение личных представлений в проблемы и задачи (в упомянутом выше примере больной не помещает нож в инструменты человеческого питания вместе с ложкой и вилкой, так как «нож — это опасный, неприятный предмет»; 3) отрыв слова от предмета (что выражается в самостоятельной жизни словесной оболочки понятия — например, больной объединяет в одну группу бочку, бабочку и очки на основании общего суффикса) (Cameron N. — 1939).

Последователи Н. Камерона разделились на две основные линии. Первые пытались обосновать личностную, мотивацион-ную обусловленность процесса сверхвключения (Whitman M. — 1954; Мс Gaughran L.J. - 1957; Pishkin V., Blonchard R.J. - 1963; и др.). Вторые рассматривали в качестве причин сверхвключения нарушения процесса переработки информации вследствие поломки гипотетических биологических механизмов — «фильтров», ответственных за ее селекцию; личность и мотивация здесь практически не учитывались (Chapman L. J. — 1957; Payne R., Matussek P., George H. — 1959; Payne R., Friedlander D. — 1962; и др.).

В-работах М. Вайтмана, Л. Мак-Гогрена и других было показано, что нарушения мышления по типу сверхвключения у больных шизофренией возрастают под влиянием эмоционально нагруженных межличностных содержаний понятий и при подключении «угрожающих» тем. Однако трактовка этого факта остается неоднозначной. В частности, эти данные укладываются в еще одну из существующих концепций об общем повышении сензитив-ности у больных шизофренией.

Итальянский исследователь С. Пиро предпринял попытку синтезировать модели К.Гольдштейна и Н.Камерона, выдвинув модель семантической диссоциации. Применяя специальный тест, он установил, что на относительно ранних стадиях шизофрении существует тенденция как к расширению границ понятий, так и к их сужению (Piro S. — 1958). Эта модель получила подтверждение в одном из отечественных исследований с помощью модифицированной методики «определения понятий» (Холмогорова А. Б. — 1983, а).

Проиллюстрируем сущность концепции семантической диссоциации на материале этого исследования. Методика «определения понятий» относится к числу известных патопсихологических методик и направлена на изучение способности испытуемых к выделению существенных признаков, составляющих основное содержание того или иного понятия. Инструкция была модифицирована следующим образом: больным, как и в классической методике, предлагалось дать определение хорошо известному понятию (например, «яблоко», «ребенок»),

89

но так чтобы другой человек из той же культуры и примерно с тем же образованием мог безошибочно догадаться, о чем идет речь. Естественно, само слово, обозначающее понятие, называть запрещалось. Каждый больной должен был определить серию таких понятий. Оказалось, что у одного и того же больного имеет место как сверхобобщение, т. е. чрезмерно емкие, широкие определения («яблоко — предмет потребления», «морковь — треугольник красного цвета», «бутылка — емкость для жидкостей» и т.д.), так и чрезмерная конкретность, сужение значения понятия («бутылка — во что наливают кефир, с зеленой крышкой», «спортсмен — человек в физкультурной форме, с мячом в руках»).

Больные гораздо реже, чем здоровые, находили именно те признаки, которые обладают наибольшей дискриминационной силой и выбирали нужный уровень абстрактности этих признаков. Пример определения здоровых — «морковь — овощ оранжевого цвета в форме конуса, содержит много каротина». Очевидно, что это определение принципиально отличается от приведенного выше примера, где морковь определяется как треугольник красного цвета. О важной роли нарушения социальной мотивации и направленности мышления свидетельствует чрезвычайная редкость признаков, которые в исследовании обозначены как «культурные метки» понятий или признаки, тесно связанные с определяемым понятием в данном культурном контексте. Именно эти признаки обладают наибольшей дискриминирующей силой и активно используются многими здоровыми испытуемыми. Например, «бутылка — предмет, в который не стоит лезть в споре», «яблоко — плод, упавший на голову Ньютону» и т.д. Интересно, что «культурные метки» появляются у здоровых испытуемых только при использовании модифицированной методики «определения понятий», т.е. при инструкции не просто определить понятие, а определить его для другого человека. Следовательно, наличие таких меток связано с социальной ориентацией на другого, коммуникативной направленностью мышления и способностью к смене позиции.

В России важный вклад в исследования нарушений мышления при шизофрении внесли работы Б. В. Зейгарник и ее учеников (Н. К. Киященко, М. М. Коченов, В. В. Николаева, Е. Т. Соколова). С концепцией Н. Камерона эти исследования сближает акцент на мотивационной природе нарушений мышления при шизофрении. Отличие заключается в том, что нарушения мышления исследовались отечественными учеными на основе деятельностного подхода (см. подробнее т. 1, подразд. 6.1). Так, Б.В.Зейгарник в своей докторской диссертации опиралась на моделирующее представление о мышлении, как включающем три аспекта — операционный, динамический и мотивационный. В этой работе она вступает в спор со своим учителем — Л.С.Выготским, считавшим, что при шизофрении происходит распад понятий и их возвращение к более примитивным структурам, по аналогии с комплексами и коллекциями у детей. Представлению о снижении уровня обобщения она противопоставляет представление об искажении обобщения.

90

Искажение обобщения Б. В. Зейгарник определяла как опору на случайные несущественные признаки вещей и явлений. Искажение обобщения ведет к разноплановости — опоре на совершенно разные основания (планы, аспекты) при оперировании понятиями. Таким образом, в рамках трехаспектной модели мышления Б. В. Зейгарник, искажение можно отнести к операционному аспекту, а разноплановость — к динамическому. Последняя проявляется в процессе выполнения ряда заданий на обобщение, когда происходит необоснованная смена оснований обобщения. Нарушения операционной стороны в виде искажения обобщения, а также нарушения динамического аспекта в виде разноплановости Б. В. Зейгарник связывала с мотивационным аспектом, что близко к позициям Л. С. Выготского и Н. Камерона. Приведем пример разноплановости мышления из ее работы (Зейгарник Б. В. - 1962. - С. 115).

В опыте на классификацию предметов больной объединяет карточки следующим образом:

1) лыжник и свинья; объясняет: «Это означает противоположность зимы и лета; зима — это мальчик на лыжах, а свинья — на зелени»;

2) карандаш и козел: «Обе картинки нарисованы карандашом»;

3) самолет и дерево: «Это небо и земля»;

4) кошка, стол и слива: «Кошка на столе и слива тоже на столе»;

5) тетрадь, диван, книга: «На диване можно заниматься»;

6) часы, велосипед: «Часы измеряют время; когда едут на велосипеде — тоже измеряют пространство»;

7) вилка, лопата, стол: «Это все твердые предметы; их нелегко сломать»;

8) кастрюля, шкаф: «Здесь есть отверстия».

На вопрос экспериментатора: «А может, можно по-другому разложить?», больной отвечает утвердительно, разрушает прежние группы, складывает в одну группу куст, кастрюлю, козла, объясняя: «Все начинается на букву «к».

На этом примере хорошо видно, как меняются основания обобщения — то это цвет (2); то расположение в пространстве (3); то конкретно-ситуационный признак (4, 5); то твердость (7), то наличие отверстия (8). В некоторых случаях основания для объединения настолько необычные, что их трудно квалифицировать (1, 6).

Искажение обобщения или разноплановость мышления характеризуется привлечением отдаленных, малозначимых признаков, аффективных связей, происходит также так называемый «отрыв слова от предмета», словесная оболочка начинает жить самостоятельной жизнью, содержательные связи и обобщения заменяются связями по созвучию.

Классический пример из учебника Б. В. Зейгарник «Патопсихология» (1986), когда пациент для запоминания слова «сомнение» при выполнении задания на исследование опосредствованного запоминания

91

по методике пиктограмм А. Р.Лурия рисует «сома». Помимо связей по созвучию существуют чрезвычайно отдаленные, многократно опосредствованные связи, в которых уже не остается ничего от первоначального значения понятия. Приведем пример из собственной практики. К слову «ум» пациентка рисует кастрюлю и поясняет свой рисунок следующим образом: «У меня очень умный муж, и он помогает мне по хозяйству». В упомянутом примере связь отличается также эгоцентризмом, привлечением собственного аффективно значимого содержания, мало связанного со значением слова, предложенного для опосредствованного запоминания. Опора на аффективные связи может быть проиллюстрирована другим примером при выполнении задания на классификацию предметов: пациентка отказывается отнести грушу к продуктам питания, потому что «она груши не любит».

Мы уже приводили в качестве примера неадекватных обобщений объединение карандаша и ручки не на основании социально важной функции письма, а на основании малозначимого с позиций социализированного мышления признака «наличие внутреннего содержимого». Также необычно и неожиданно больной может объединить карандаш с ботинком на основании того, что «оба эти предмета оставляют след».

Таким образом, у больных отмечается опора на случайные, малозначимые с точки зрения социальных аспектов анализируемого понятия признаки. Эти случайные, малозаметные для нас в повседневном опыте оперирования с предметами признаки получили название слабых, латентных или маловероятных.

Склонность больных к оперированию латентными признаками оказалась на протяжении ряда лет в центре исследований целого научного коллектива лаборатории патопсихологии ВНЦПЗ АМН СССР (ныне НЦПЗ РАМН) под руководством Ю.Ф.Полякова. Он придерживался мнения, что за употреблением латентных признаков стоят нарушения операционного, а не мотивационного аспекта мышления. Много лет в лаборатории изучался операционный аспект познавательных процессов у больных шизофренией. В результате было показано, что при всех видах деятельности у них страдает одно общее звено, или механизм, — операция актуализации знаний и представлений на основе прошлого опыта. Суть этого нарушения состояла в том, что при выполнении различных заданий, требующих привлечения прошлого опыта {сравнение понятий, классификация предметов и др.), больные, в отличие от здоровых, использовали уже описанные нами латентные признаки, т. е. признаки незначимые, вторичные для характеристики культурного значения этого предмета или понятия (Поляков Ю.Ф. — 1982).

Первоначально эти нарушения понимались Ю. Ф. Поляковым как нарушения операционного аспекта — нарушение операции выбора, актуализации признаков предмета. Однако в дальнейших исследованиях было выявлено, что в основе описанных наруше-

92

иий операционной стороны мышления в конечном счете лежат мотивационные аспекты, т. е. снижение социальной ориентации и мотивации больных. Так, эксперименты на совместную деятельность показали, что больные не учитывают позицию и обстоятельства партнера и руководствуются лишь собственными представлениями. В исследованиях Т. К. Мелешко было показано, что и кооперативной деятельности с партнером больные оказываются неспособными выбирать те признаки понятия, которые помогли бы партнеру в решении общей задачи, они не ориентированы на партнера, не учитывают его позицию (Мелешко Т. К. — 1985). Близкие по смыслу результаты были получены в описанном иыше исследовании, основанном на модифицированной методике определения понятий, когда для больных ставилась задача дать определение понятия так, чтобы по нему можно было догадаться, о чем идет речь, т. е. встав на позицию другого, неосведомленного человека (Холмогорова А. Б. — 1983, а).

В эксперименте, проведенном Т. К. Мелешко, в качестве стимульно-го материала больным предъявлялись геометрические фигуры, причем испытуемый и экспериментатор получали по одинаковому комплекту таких фигур. Каждому по очереди необходимо было загадать одну из фигур и описать ее в соответствии с имеющимися признаками так, чтобы партнер мог догадаться, о какой именно фигуре идет речь. В отличие от здоровых испытуемых больным часто не удавалось выделить признаки, обладающие достаточной дифференцирующей силой, и сообщить их партнеру. Эти эксперименты свидетельствовали о снижении направленности на партнера при выполнении совместной деятельности.

О важной роли нарушений ориентации на социальные нормы в использовании латентных признаков свидетельствуют уникальные исследования Н.П.Щербаковой (Щербакова Н.П. — 1976), значимость которых до сих пор по достоинству не оценена. Исследование носило характер срезового, изучалась склонность оперировать латентными признаками у детей разных возрастов, как здоровых, так и больных шизофренией. Во всех возрастах больные дети при выполнении заданий на оперирование понятиями употребляли больше латентных признаков, чем здоровые. Однако было установлено, что число латентных признаков, употребляемых здоровыми и больными, сближается в подростковом возрасте. Этот факт сложен для интерпретации, тем не менее можно попытаться осмыслить его, отталкиваясь от специфики подросткового возраста. Хорошо известно, что дети этого возраста нередко отличаются склонностью к протестному поведению и негативизму, нарушению социальных норм, а нередко и выраженной ненормативностью поведения. Характерно, что тенденция к использованию латентных признаков у здоровых подростков падает по мере взросления, но сохраняется у детей, страдающих шизофренией. Из этого можно сделать вывод, что снижение социальной направленности у здоровых детей носит ситуативный, транзиторный характер и имеет, видимо, важную для зрелой личности функцию переосмысления норм, критического отношения к

93

ним. В то время как у детей, страдающих шизофренией, игнорирование социальных норм носит стойкий характер, тем самым отражая внесоци-альную направленность развития.

О нарушении социальной направленности и мотивации сви
детельствуют также исследования произвольной регуляции по-
знавательной деятельности. Они показали большую сохран
ность непроизвольного внимания и памяти и нарушения произ
вольной регуляции деятельности у больных, в частности способ
ности использовать мнемотехнические средства для улучшения
запоминания (Критская В. П., Савина Т.Д. — 1982; Савина Т. Д. —
1991). Так, больным, в отличие от здоровых, не удавалось исполь
зовать смысловую группировку слов для улучшения продуктив
ности их запоминания (см. подробнее т. 1, подразд. 6.1.6). При по
пытках усиления экспертной мотивации продуктивность деятель
ности у больных росла значительно меньше по сравнению со
здоровыми и более сохранными больными. *

Фундаментальное исследование нарушения психической активности у больных шизофренией на модели целеполагания было проведено Н.С. Куреком (Курек Н.С. — 1982, 1996). В качестве одного из проявлений нарушения психической активности рассматривается адинамия уровня притязаний. Последний отстает от уровня достижений и характеризуется статичностью (не меняется вместе с изменением уровня достижений), т.е. цель перестает выступать в качестве фактора, направляющего и стимулирующего психическую активность у больных шизофренией.

Исследования психического дефекта у больных шизофренией и предиспозиции {предрасположенности) к заболеванию у их здоровых родственников позволили развести особенности психической деятельности, характеризующие склонность к заболеванию, и изменения психической деятельности в результате болезненного процесса. Нарушения актуализации знаний на основе прошлого опыта оказалось характерным как для больных, так и для их здоровых родственников (Литвак В. А. — 1982; Ме-лешко Т.К., Критская ВД1., Литвак В.А. — 1982). Нарастающее снижение психической активности в виде дефицита социальной мотивации и произвольной регуляции деятельности характеризует изменения психики в результате болезни.

Основным итогом многолетней работы лаборатории является выделение шизофренического патопсихологического синдрома. Роль ведущего механизма в этом синдроме отводится нарушению «потребностно-мотивационных характеристик социальной регуляции психической деятельности и поведения» (Критская В. П., Мелешко Т. К., Поляков Ю.Ф. — 1991. — С. 185). Таким образом, в результате многолетних исследований коллектив лаборатории приходит к подтверждению положения Б. В. Зейгарник о ведущей

94

роли мотивационного аспекта в нарушениях мышления при шизофрении. В одной из последних работ, выполненных под руководством Б. В. Зейгарник, эти идеи также получили дополни-1сльное экспериментальное подтверждение (Зейгарник Б. В., Холмогорова А. Б. — 1985; Холмогорова А. Б. — 1983, а,б). В этом исследовании была выявлена связь между нарушениями целепо-пагания у больных шизофренией и снижением социальной моти-нации и ориентации больных. При оперировании понятиями Оольные гораздо реже опирались на культурный социальный опыт, им не удавалось поставить себя на место другого человека при решении задач, предполагающих такое внутреннее действие. Снижение способности к смене позиции, а также отсутствие направленности на осознание и изменение неверных оснований деятельности было зафиксировано также при решении творческих тдач (Зарецкий В. К., Холмогорова А. Б. — 1983). Все это позвонило авторам сделать вывод о нарушении рефлексивной регуляции и коммуникативной направленности мышления и деятельности у больных шизофренией. Под коммуникативной направленностью понимается способность больных встать на место другого человека, увидеть ситуацию его глазами, ориентироваться на него в условиях совместной деятельности.

Как видно в отечественных исследованиях, выполненных под руководством Б.В.Зейгарник и Ю.Ф.Полякова, проводились эксперименты, показавшие специфику нарушений психических процессов, лежащих в основе взаимодействия с другим человеком. Эти процессы были обозначены как нарушения социальной направленности, коммуникативной направленности, рефлексивной регуляции мышления. В современных западных психологических исследованиях шизофрении эти процессы описываются с помощью понятий «социальные когниции», «теория психического» («theory of mind»), «ментализация». Они находятся в центре внимания ученых, с их нарушением связываются наиболее негативные последствия для социальной адаптации больных (см. подразд. 2.2). Важно отметить, что в отечественной клинической психологии уже в 1980-х гг. был сделан вывод о де-фитарности вышеназванных процессов и их центральной роли для понимания природы и специфики нарушений мышления у больных шизофренией.

Все перечисленные исследования в целом подтверждают взгляды Б. В. Зейгарник на природу патологии мышления при шизофрении и склоняют чашу весов в пользу традиции, идущей от Е. Блейлера и Н. Камерона. Согласно этим концепциям нарушения мышления тесно связаны с нарушениями социально обусловленной мотивации. Полученные данные можно также интерпретировать как подтверждение культурно-исторической концепции происхождения ВПФ Л.С.Выготского, который

95

предчувствовал, что исследования шизофрении могут пролить дополнительный свет на тайны устройства и происхождения человеческой психики.

Рассмотренные выше исследования отечественных авторов показывают, что утрата «культурных», социальных способов оперирования понятиями, снижение уровня опосредствован-ности деятельности связаны с утратой социальной ориентации и мотивации. Наиболее важным результатом отечественных исследований нарушений мышления при шизофрении было выявление нарушения личностного, мотивационного аспекта познавательной деятельности, как центрального при этом заболевании.

Было убедительно показано отсутствие повышения продуктивности деятельности восприятия, внимания, мышления, запоминания при повышении социально значимой мотивации в ситуации психологического эксперимента (Соколова Е.Т. — 1976; Коче-нов М.М., Николаева В.В. — 1978; Савина Т.Д. — 1991). Также обнаружено, что нарушение произвольной регуляции деятельности выражается в снижении: 1) способности к использованикх средств (т.е. уровня опосредствованности высших психических функций); 2) уровня рефлексивности мышления (т.е. способности к смене позиции, осознанию и перестройке оснований собственной деятельности); 3) коммуникативной направленности мышления (т.е. способности учитывать позицию другого человека). Деятельность больных становится как бы роботообразной, лишается активного начала в виде социальной мотивации, целепола-гания, рефлексии и основанной на ней саморегуляции (Зейгар-ник Б. В., Холмогорова А. Б. — 1985).

Ригидность психических процессов как глобальная характеристика когнитивного стиля стала предметом исследований, проводимых сотрудниками НЦПЗ РАМН в рамках модели диатеза (Савина Т.Д., Орлова В.А., Трубников В.И., Саватеева Н.Ю., Одинцова С. А. — 2001). Была выдвинута гипотеза о том, что ригидность обнаруживается уже у родственников больных и представляет собой фактор уязвимости — предиспозицию к заболеванию. Была также поставлена задача изучения влияния среды и субстратных, мозговых изменений, как возможных биологических основ ригидности психических процессов, что соответствует современной интенции на комплексный, системный биопсихосоциальный подход, учитывающий факторы разных уровней.

Динамические показатели психической активности и ригидности оценивались по показателям темпа, гибкости и продуктивности выполняемой деятельности. Исследование 26 семей больных (всего 88 человек) обнаружило, что показатели больных и их родственников существенно отличались от таковых в контрольной группе (всего 100 человек). У больных и их родственников отмечались заметные затруднения при переходе на новый способ деятельности, время выполнения задания и

96

количество ошибок было выше, усиление экспертной мотивации также не оказывало существенного влияния на их деятельность. Коэффициент наследуемости ригидности психических процессов оказался высоким, (ложные процедуры математического анализа подтвердили существо-ил ние связи ригидности психических процессов с морфологическими изменениями мозга, как у больных, так и у их родственников (расширение желудочков). Эти исследования уточняют понятия биологической и психологической уязвимости к шизофрении и их связи между собой.

Большинство современных западных исследований нарушений психических функций при шизофрении проводились на основе когнитивно-бихевиоральной психологической традиции, в рамках которой доминирует модель мышления как процесса переработки информации. Хотя эта модель также вскрывает своеобразие мышления больных, несводимое к простому снижению уровня обобщения, мотивационный аспект мышления, как правило, выносится в ней за скобки.

В зарубежных исследованиях нарушения когнитивных процессов по-прежнему рассматриваются как центральный психологический дефицит у больных шизофренией, который в последнее время все чаще напрямую связывается с имеющимися у больных отклонениями в структуре и функционировании головного мозга, что позволяет говорить о нейропсихологическом дефиците. По разным данным около 85 % больных шизофренией имеют те или иные симптомы этого дефицита. Начиная с 1970-х гг. проводятся лонгитюдные (проспективные) и ретроспективные исследования, направленные на оценку преморбидных (до заболевания) особенностей когнитивных процессов при шизофрении. Как в этих исследованиях, так и в исследованиях двух последних десятилетий показано, что школьная успеваемость детей, впоследствии заболевших шизофренией, была значимо хуже, чем успеваемость их сверстников, и они демонстрировали также более низкий коэффициент интеллекта (IQ).

Следует помнить, что это усредненные статистические данные, г. е. низкий коэффициент интеллекта имел место лишь у части больных, причем в основном у лиц мужского пола, впоследствии заболевших шизофренией. Были также проведены исследования монозиготных близнецов, дискордантных по заболеванию. Примерно 95 % заболевших шизофренией показывали в детстве значимо более низкие достижения по ряду интеллектуальных тестов по сравнению со своими здоровыми сиблингами (Goldberg Т.Е., Torrey E. F, Gold J. M. et al. - 1993).

Опять возврат к гипотезе слабоумия? В отечественных исследованиях эта гипотеза была отвергнута. На Западе также не все исследователи склонны возвращаться к представлениям Э. Кре-пелина и К. Гольдштейна, а идут по пути поиска моделей, учитывающих своеобразие нарушений когнитивной сферы у этих

97

больных. Существуют солидные исследования, которые лишь частично подтверждают описанные выше результаты. Исследователи отмечают, что низкие показатели интеллекта отмечаются далеко не у всех детей, позднее заболевших шизофренией, и делают вывод, что когнитивные нарушения не обязательный пре-диспозиционный фактор (David A. — 1999) и их выявление во многом зависит от используемых критериев (Parnas A. et al. — 2007). Более того, оказалось, что одним из факторов риска могут быть... высокие достижения в обучении. В процессе отслеживания финской когорты 1966 г. рождения (всего 12 058 человек) при обследовании в 2000 г. в возрасте 34 лет было выявлено 111 случаев шизофрении. В результате сложного математического анализа были установлены факторы риска, которые, в частности, позволили авторам исследования сделать следующий вывод: «Не только низкие достижения ассоциируются с повышенным риском шизофрении: девочки из бедных слоев населения и умные мальчики¹ имели высокий риск заболеть шизофренией по контрасту со своими сверстниками» (Isohanni M. et al. — 2006. — P. 168).

Таким образом, выраженность и специфика когнитивного дефицита у больных шизофренией до сих пор остается спорным вопросом. Эта специфика состоит, видимо, не в простом интеллектуальном снижении, а имеет более сложные механизмы, выявление которых предполагает не только фиксацию результатов интеллектуальных проб, но и организацию экспериментальных исследований, сопровождающихся качественным анализом. В этом свете большой интерес представляет тот факт, что из всей совокупности негативных симптомов именно снижение мотивации в наибольшей степени влияет на выраженность когнитивного дефицита (Schmand В., Brand N., Kuipers T. — 1992), что согласуется с данными рассмотренных выше отечественных исследований. Как отмечают в своем обзоре исследований нейрокогнитивного дефицита М. А. Морозова и А. Г. Бениашивили, «на сегодняшний день не удалось выявить патогномичный для шизофрении паттерн нейропсихологических нарушений — нейрокогнитивный синдром» (Морозова М.А., Бениашвили А. Г. — 2008. — С. 7).

Многочисленные экспериментально-психологические исследования психических функЦий (внимания, мышления, памяти) показали, что переработка информации у больных шизофренией происходит крайне неэффективно. Выражаясь метафорически, их мозг и сознание как бы захлестнуты многочисленными стимулами из внешней среды, поскольку селекция, осуществляемая с помощью торможения «ненужных» стимулов, оказывается нару-

¹ Согласно более подробному описанию авторов исследования речь идет не просто об умных мальчиках, а о детях с блестящими успехами в школе. — Примеч. авт. главы.

98

тонной. Обычно человек, воспринимая различные сигналы из имешнего мира, автоматически делит их на «фигуру и фон» в за-иисимости от того, что для него в данный момент важно. Это хорошо иллюстрирует знаменитый пример из книг по информатике, в котором говорится о вечеринке с коктейлем, где из множества голосов человек выделяет единственный голос интересующего его собеседника, а остальные как бы не слышит. Напротив, вольной шизофренией плохо оттормаживает ненужную информацию и в результате ни на чем не может сконцентрироваться.

Ф.Торри приводится яркое описание состояния перегруженности стимуляцией, сделанное самим больным (Торри Ф. — 1996):

«Кажется, что все притягивает мое внимание, хотя ничем особенным я не интересуюсь. Сейчас я разговариваю с Вами, но одновременно слышу шумы, раздающиеся за соседней дверью и в коридоре. Мне трудно отсечь их и поэтому тяжело сконцентрироваться на том, о чем я говорю. Часто мое внимание привлекают самые идиотские вещи. Нет, не так. Они меня не привлекают, я просто ловлю себя на том, что обращаю на них внимание, и это отнимает у меня огромное количество иремени... Я мог бы нарисовать портреты людей, проходивших мимо меня по улице. Я помнил номера машин, которые проезжали мимо, пока мььехали в Ванкувер. Помню, что за бензин мы заплатили 3 доллара 57 центов. Пока мы стояли там, по радио передали восемнадцать сиг-палов».

Удивительно достоверно психология аутизма, свойственного также больным шизофренией, передана в фильме Б.Левинсона «Человек дождя». Окружающий мир обрушивается на похищенного из клиники больного огромным количеством пугающих стимулов, но неспособность к селекции информации неожиданно приносит его брату потрясающий успех в казино, так как больной, оказывается, способен, подобно компьютеру, запоминать нескончаемые наборы цифр. У обычного человека и память, и внимание подчинены цели или установке, и он может произвольно запоминать сложную информацию, если наделяет ее смыслом. Совершенно иначе работает в данном случае память главного героя фильма.

В исследованиях Т.Д.Савиной (1982) было показано, что смысловая связность для таких больных не имеет существенного значения, зато непроизвольное запоминание протекает у них иногда даже лучше, чем у здоровых. Так, больные шизофренией значимо чаще правильно воспроизводят цвет букв, из которых они составляли слова (здоровые люди, сосредоточенные на основной задаче — составить как можно больше слов из данного буквенного набора, чаще всего цвета даже не отмечают).

Нарушение селективного внимания, в виде «поломки фильтров», исследовано и описано в психологической «модели внимания как фильтра» (Мс Chie A., Chapman J. — 1961; Payne R. W. — 1986; Yates A. — 1966). В качестве последствий такой

99

«поломки» выступают снижение концентрации, отвлекаемость, быстрое утомление, а в поведении, ввиду отсутствия защиты от сверхстимуляции, — неуверенность, пугливость.

Внимание — не только фильтр, но и готовность к восприятию и переработке информации, т.е. своего рода ожидающее поведение, координирующее защиту от лишних раздражителей и поддержание концентрации. В этом смысле Д.Жаков говорил о соподчиненных установках (Schakow D. — 1962, 1971). Модель установки (set-modell) Д. Жакова возникла на базе изучения так называемого эффекта cross-over, открытого при изучении реакций больных и здоровых на световые сигналы в ситуациях сначала закономерного, а затем беспорядочного их предъявления.

В эксперименте требовалось реагировать двигательной реакцией лишь на определенные сигналы, оттормаживая другие. Эффект crossover заключается в том, что при ответе на закономерное следование сигналов больные совершают больше ошибок, чем здоровые (иначе говоря, у них не формируется соответствующая установка), и, наоборот, при отсутствии какой-либо закономерности в следовании сигналов они ошибаются меньше (тогда как у здоровых продолжает действовать уже выработанная установка). Такие особенности организации внимания могут во многом объяснить известный феномен нецеленаправленности внимания и поведения, т.е. трудности подчинения какой-либо цели.

Сходные результаты были получены в исследовании И. М. Фейгенберга (1965) и В.В.Гульдана (1976). Авторы обнаружили снижение способности больных ориентироваться на вероятностную среду в условиях закономерного предъявления стимулов. В то же время они отмечают, что если установка вырабатывается, то она обладает большой ригидностью и плохо поддается перестройке в изменившихся условиях.

Из вышеописанных исследований следует очень важный вывод об опасности сверхстимуляции для больного шизофренией, о необходимости очень четкой организации и, по возможности, ограничения адресованной ему информации. Так как нарушения внимания проявляются''прежде всего в условиях перегрузки, то К. Нюхтерлайн и соавторы сделали вывод, что подобные нарушения у больных сводятся к ограниченным возможностям в переработке информации (Nuechterlein К. Н., Snyder К. S., Dawson М. Е., Rappe S. — 1986). Все это имеет важные последствия для организации психокоррекционной работы с пациентами, страдающими шизофренией. В то же время не меньшую опасность представляет собой «недостимуляция», изоляция от социума и длительное пребывание в условиях клиники, ведущее к синдрому «госпитализма» (Hollingshead A.B., Redlich F.S. — 1958; Brown G., Birly J. — 1970). Таким образом, для успешного лечения больных стоит задача поиска оптимальных нагрузок.

100

Модель нейрокогнитивного дефицита (см. подразд. 2.2) продолжает стимулировать все новые и новые исследования. Среди них в последнее десятилетие на особое место выходят исследования социальных когниций, связанные с моделью дефицитар-ности социального познания при шизофрении. Главные аспекты этого понятия включают четыре основные области исследования: 1) восприятие эмоций (идентификация и дифференциация эмоциональной экспрессии); 2) социальная перцепция (восприятие и понимание деталей социальных ситуаций и социального контекста); 3) атрибутивный стиль (объяснение причин позитивных и негативных событий); 4) «theory of mind» или ментализация (способность репрезентировать как собственные психические состояния, так и намерения, убеждения, эмоциональные переживания других людей).

Рассмотрим некоторые результаты исследования атрибутивного стиля больных шизофренией. Исследования больных параноидной шизофренией, проведенные С.Канэй и Р. Бенталом (Kaney S., Bentall R. — 1989), послужили обоснованием модели дисфункциональных установок, которые являются основной мишенью когнитивной психотерапии психозов (см. подразд. 2.2). В этих экспериментах атрибутивный стиль больных получил название «самообслуживающего» (self-serving style). Как выяснилось при применении соответствующих опросников, негативные события атрибутируются такими пациентами преимущественно внешнему миру, а позитивные — преимущественно себе. Этот стиль прямо противоположен атрибутивному стилю больных депрессией, а от нормы он отличается экстремальной выраженностью — поляризованностью оценок. При ответах на вопросы типа: «С чем обычно связаны Ваши опоздания?» больные значимо чаще здоровых выбирали варианты ответов типа: «неполадки транспорта», «задержали при выходе», а не «забывчивость», «неорганизованность», причем настаивали на закономерности такого рода разворачивания событий.

Другой особенностью когнитивного стиля больных шизофренией, выявленной в описываемых экспериментах, является дефицит различения внешнего и внутреннего, который также был показан в остроумных экспериментах: в методике ассоциативного запоминания больные с галлюцинациями и бредом чаще, чем здоровые испытуемые, путали слово-стимул и свой ответ на него. Склонность атрибутировать негативное внешнему миру в совокупности с трудностями в дифференциации внешнего и внутреннего интерпретируются авторами как подтверждение того, что негативные переживания у больных могут проецироваться вовне в виде соответствующих голосов.

В этом же исследовании с помощью Шкалы дисфункциональных установок (Dobson К., Show В. — 1986) была выявлена еще

101

одна особенность когнитивного стиля больных шизофренией: склонность к поляризованным перфекционистским оценкам своих достижений и завышенным требованиям к себе, а также большой разрыв меЯсду реальным «Я» и идеальным «Я». В этом аспекте они были близки к пациентам, страдающим депрессивными расстройствами.

Эмоциональная сфера

Эмпирические исследования эмоциональной сферы строились на разных гипотезах. У некоторых авторов доминировала гипотеза о тотальном оскудении эмоциональной сферы больных шизофренией — общем снижении эмоционального реагирования или эмоциональной «тупости». Другие авторы выдвигали более специфические гипотезы о парциальном, сложном нарушении эмоциональной сферы у этих больных.

С середины 1950-х гг. в психиатрии США была выдвинута" концепция ангедонии — снижения способности к переживанию удовольствия, которой приписывается важная роль в этиологии шизофрении. Сниженная способность к переживанию чувства удовольствия у этой группы больных описывалась еще такими классиками исследования шизофрении, как Э. Крепелин и Е.Блейлер. Однако в 1960-х гг. ангедония начинает рассматриваться рядом авторов как новый вариант центрального психологического дефицита по аналогии с когнитивными дисфункциями. Один из основных создателей этой концепции американский ученый Сальвадор Радо приписывает ангедонии центральную роль в развитии шизофренического процесса и рассматривает ее как предиспозицию или уязвимость к болезни, которая характеризует как больных шизофренией, так и конституциональных шизоидов. Именно этот дефект, по его мнению, ведет к ухудшению социального функционирования, снижению социальной мотивации достижения и способности к взаимодействию с другими людьми, снижению сексуального инстинкта, способности переживания таких чувств, как радость, гордость, любовь (Rado S. — 1962). В качестве основного механизма ангедонии большинством исследователей рассматриваются врожденные морфологические и биохимические дисфункции нервной системы.

Эмпирические подтверждения этой гипотезы были получены путем прямого опроса (Cautela J.N., Kastenbaum В. А. — 1967) и структурированного интервью (Harrow M., Grinker R. — 1977), в которых больных и контрольную группу здоровых испытуемых просили оценивать чувство удовольствия, которое они испытывают при разных видах деятельности. Оказалось, что эти оценки у больных шизофренией достоверно ниже, чем у здоровых людей.

102

Ли гедония оказалась особенно характерной для больных с неблагоприятным течением болезни.

В дальнейших исследованиях были выделены три вида и н гедонии (Chapman L. J., Chapman J. P, Rauline M. L. — 1976): I) интеллектуальная (дефицит удовольствия от умственной работы); 2) социальная (от общения с другими людьми); 3) физическая (от физических стимулов — осязания, запахов, звуков, цвета и т.д.). Для измерения ангедонии были разработаны опросники, тестирующие социальную и физическую ангедонию. Подтвердилось, что показатели больных шизофренией по обеим видам ангедонии достоверно выше, чем в контрольной группе здоровых. Было также установлено, что физическая и социальная ангедония присуща примерно одной трети больных, отличающихся хроническим типом течения болезни. Позднее были проведены корреляционные исследования, которые выявили связь показа-геля ангедонии с другими особенностями, присущими больным шизофренией — низкой социальной компетентностью, нарушениями мышления и др. Все это позволило авторам рассматривать ангедонию как один из компонентов уязвимости к болезни.

В отечественной клинической психологии первые исследования, направленные на дальнейшую разработку концепции ангедонии, были выполнены Н. С. Куреком (1982, 1996) и Н. Г. Гаранян (1988). Н.СКурек выдвинул гипотезу о парциональном нарушении эмоциональной сферы больных — преимущественном нарушении положительных эмоций при относительной сохранности отрицательных. С помощью специально разработанных методик он выявил снижение уровня положительных эмоций в ситуациях успеха и предъявления приятных эмоциогенных стимулов, а также относительную сохранность отрицательных эмоций в ситуациях неуспеха и при предъявлении неприятных эмоциогенных стимулов.

В исследовании Н. Г. Гаранян гипотеза о парциональном нарушении эмоций при шизофрении была доказана с помощью моделирования ситуаций успеха и неуспеха в методике «Уровень притязаний», а также методики на запоминание стимулов, ассоциирующихся с приятными и неприятными эмоциями. Оказалось, что поведение больных более адекватно в ситуации неуспеха (снижаются притязания, вербальный самоотчет свидетельствует о наличии эмоциональной реакции на неуспех). На ситуацию успеха больные реагируют менее адекватно: как правило, не испытывают положительных эмоций, не повышают свои притязания. Аналогично при запоминании стимульного материала лучше запоминались стимулы, ассоциируемые с отрицательными эмоциями.

Важным достижением этих исследований было выявление структуры нарушений эмоциональной сферы, а именно отно-

103

сительной сохранности отрицательных эмоций и более глубокого искажения положительных. Описанные нарушения усиливались по мере нарастания выраженности дефекта. Полученные результаты подтверждали и развивали зародившуюся на американской почве концепцию ангедонии как ведущего эмоционального нарушения при шизофрении.

Вместе с тем один из последних метаанализов 26 опубликованных исследований на основе методики индукции определенных эмоций с помощью соответствующих стимулов позволил авторам сделать несколько иные выводы. Оказалось, что пациенты не отличались от здоровых испытуемых, когда они непосредственно оценивали по степени выраженности свои позитивные эмоции. Однако они достоверно отличались большей частотой восприятия стимулов, оцениваемых здоровыми как приятные или нейтральные, в качестве аверзивных (Cohen A., Minor К. — 2010).

Еще одним важным направлением экспериментальных исследований эмоциональной сферы больных является изучение их способности к распознаванию эмоций других людей. Первые исследования носили довольно противоречивый характер. Наиболее распространенной моделью для этих исследований служили фотографии с изображением человеческого лица, выражающего различные эмоциональные состояния. Ленинградские авторы приходили к выводу о сохранности распознавания эмоций больными шизофренией (Бажин Е.Ф., Корнева Т. В., Ломаченков А. С. — 1978), зарубежные в основном отмечали снижение такой способности (Novic J.D., Luchinc D.I., Perline R. — 1984; Gaebel W., Woelwer W. - 1992).

Н.С.Курек разработал методику, позволяющую исследовать качество распознавания шести основных эмоций по классификации Вудвортса —Шлоссберга в трех степенях интенсивности. Проведенное им исследование показало достоверное ухудшение распознавание эмоций больными шизофренией по сравнению со здоровыми испытуемыми. Для больных оказались характерными ошибки по типу игнорирования эмоционального состояния. На вопрос: «Что испытывает этот человек?» они могли дать ответ типа: «Задумался, устал» и т. п. Наибольшее число ошибок больные допускали при распознавании эмоций «удивление» и «презрение».

В настоящее время факт нарушения распознавания эмоций у больных шизофренией считается доказанным. Исследователи ищут биологические механизмы этого дефицита. В частности, в одной из работ с помощью метода магнитно-ядерного резонанса было показано, что у больных шизофренией при распознавании эмоций по фотографиям слабее активируются определенные зоны мозга, которые уже ранее рассматривались в качестве дисфункциональных (Streit M. et al. — 2001).

104

Оригинальное исследование эмоциональной сферы больных шизофренией было проведено Н.П.Щербаковой с соавторами (Щербакова Н.П., Хломов Д.Н., Елигулашвили Е.И. — 1982). Они предлагали больным и здоровым испытуемым сортировать карточки, на которых были изображены лица людей, испытывающих различные эмоции. Инструкция была глухая: основания для сортировки должны были выбрать сами испытуемые. Оказалось, что больные шизофренией значимо реже выбирают в качестве основания для классификации эмоциональное выражение лиц. ')ти основания у больных носили внешний, формальный характер (наличие или отсутствие усов, очков и т.д.). Авторы сделали вывод об изменении направленности восприятия больных, т.е. о снижении направленности на распознавание эмоционального состояния другого человека.

Еще одна линия отечественных исследований нарушений эмоциональной сферы у больных шизофренией связана с именем И.М.Фейгенберга. Сглаженность эмоциональных реакций у больных шизофренией он анализировал в контексте уже рассмотренной нами информационной модели когнитивного дефицита. Согласно его гипотезе, при прочих равных условиях сила эмоциональной реакции тем больше, чем больше расхождение между вероятностным прогнозом и поступившей информацией: «Сохранность способности к вероятностному прогнозированию — необходимое условие возникновения нормальных эмоциональных реакций» (Фейгенберг И. М. — 1986. — С. 125—133). Как показали многочисленные эксперименты, у больных нарушается опора на прошлый опыт, поэтому уравнивается прогноз разных по эмоциональной значимости возможностей. Согласно И.М.Фейгенбергу, это и ведет к эмоциональной сглаженности реакций.

Изучение эмоциональной сферы больных на основе зарубежных методик было предпринято в исследовании И. В. Плужникова (Плужников И. В. — 2010). Больные шизофренией (25 человек) значительно отличались (в худшую сторону) от здоровых испытуемых (50 человек) по следующим шкалам Теста эмоционального интеллекта Мэйера — Сэловея — Карузо (MSCEIT) в адаптации Е.А.Сергиенко: «Идентификацияэмоций», «Использование эмоций для решения проблем», «Сознательное управление эмоциями». По шкале «Понимание и анализ эмоций» статистически значимые различия между здоровыми испытуемыми и больными шизофренией автором выявлены не были. Однако следует отметить небольшой объем выборки.

Семейный контекст

Как следует из анализа теоретических моделей, традиция исследований семейного контекста шизофрении заложена работами

105

психоаналитиков Р.Лидз и Т.Лидз в 1940— 1950-х гг. (Lids Т., Lids R. — 1949, 1976), а также психоаналитика М.Боуэна, применившего системный подход к анализу семьи (Bowen M. — 1971, 1976). Другой классической моделью, давшей толчок многочисленным экспериментальным исследованиям, стала концепция «двойного зажима» Г.Бейтсона. Наблюдения, сделанные Г. Бейт-соном и его группой, не сопровождались статистической обработкой материала, да и специфика выделенных феноменов была такова, что плохо поддавалась количественной оценке.

Первые объективные исследования, сопровождавшиеся количественными оценками влияния семейных факторов, были сделаны в 1959 г. в клинике Моудсли (Лондон), когда одна группа больных шизофренией пациентов возвращалась в семью или к супругу, а другая состояла из пациентов, проживающих отдельно. Исследования, проведенные группой английского клинического психолога Дж. Брауна, выявили, что значительно больше приступов отмечалось у пациентов, возвращавшихся в свои с^мьи. Это пример того, как дисфункциональное воздействие семьи превышало ее позитивное влияние, как возможного источника поддержки. Под влиянием этих данных у некоторых психиатров возникло убеждение, что контакты с семьей нередко приносят только вред и следует оградить от них пациента.

Однако очень скоро выяснилось, что изоляция от семьи в клинике ведет к не менее тяжелым последствиям — синдрому госпитализма (Wing J., Brown G. — 1970). Так, встала задача дальнейшего изучения семьи и разработки методов помощи ей. Главная заслуга в этих исследованиях принадлежит представителям Британской школы — психиатрам и клиническим психологам. Их исследования получили подтверждение и широкое признание во всем мире, они существенно перестроили практику работы с больными шизофренией во всех клиниках мира. Здесь, прежде всего, необходимо назвать следующие имена: Джордж Браун и Джон Винг, Кристина Вон и Джулиан Лефф.

Как будет видно из дальнейшего анализа, основным аспектом изучения семейной системы в этой традиции стал коммуникативный аспект — особенности эмоциональных коммуникаций в семьях больных шизофренией. Речь идет об исследованиях эмоциональной экспрессивности — ЭЭ {expressed emotion study), начатых в начале 1960-х гг. английской исследовательской группой под руководством Дж. Брауна (Brown G.W. et al. — 1962; Brown G. W., Biriey J. L., Wing J. K. — 1972), а затем продолженных К. Вон и Дж.Леффом (Vaughn С, LeffJ. — 1976). Результаты исследований, проведенных в разных странах и культурах, полностью корреспондируются друг с другом, подтверждая со всеми статистическим выкладками следующий вывод: если в семье пациента, страдающего шизофренией, кто-либо из родственнике

ков склонен выражать в его адрес большое число негативных шоций, то у больного резко повышается риск обострения и неблагоприятного течения болезни.

Главным достоинством этих исследований была направленность на объективную регистрацию определенных показателей коммуникативного процесса, названных впоследствии показателями ЭЭ и позволявших дать количественную оценку уровня негативных эмоций в семье. ЭЭ определяется высотой тона, оттенками интонации, эмоциональным содержанием высказываний. Традиционно измерение индекса ЭЭ проводится с помощью Кэмбервильского семейного интервью (CFI), разработанного группой Дж. Брауна (Brown G., Rutter M. — 1966). Интервью строится на основе полуструктурированного опросника, включающего пять показателей ЭЭ: 1) критические комментарии; 2) позитивные комментарии; 3) враждебность; 4) сверх-иключенность; 5) душевное тепло.

Наиболее сложным показателем является сверхвключенность, которая выражается в повышенном контроле и излишней эмоциональной вовлеченности во все дела и проблемы больного, нередко сопровождающейся самопожертвованием и гиперпротекцией, а также эмоциональной экзальтацией.

Приведем фрагмент интервью с матерью пациентки, больной шизофренией, в качестве иллюстрации сверхвключенности (Leff J. - 1989):

«Эмми никогда особенно не любила своего отца, с самого рождения. Она кричала и не спала очень долго в младенчестве и ребенком. Я никуда не могла уйти, потому что она шла за мной. Когда она стала постарше, она тоже не пускала меня навестить друзей. Знаете, другие дети играли, но не Эмми. «Мама, иди сюда», — это всегда повторялось и при этом очень патетично... Это случалось по ночам. Я должна была просыпаться по ночам. Мне снился какой-нибудь приятный сон, и тут она меня будила и спрашивала: «С тобой все в порядке, мама? Я думала, ты умерла». С Эмми было сложно еще и потому, что она могла подойти к Вам и сказать: «Я не хочу расти, мама, я не хочу, чтобы у меня были месячные, я не хочу, чтобы у меня были дети». И тогда я, конечно, чувствовала подавленность. Она как будто специально это делала иногда» (Leff J. - 1989. - P. 141).

Дж. Лефф так комментирует этот случай: «Очевидно, что Эмми испытывала трудности в сепарации от матери уже маленьким ребенком, была сверхозабочена здоровьем матери и провоцировала у нее чувство вины. Этим она зеркально отражала материнскую сверхвключенность (пять соответствующих высказываний) и эксплуатировала эту сверхвключенность, провоцируя у матери чувство вины. Для решения проблемы сверхвключенности нам пришлось работать с обоими родителями и пациенткой, так

107

Таблица 1

Число больных (в %) с рецидивом болезни в течение

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: