Основные виды тревожных расстройств и их диагностические критерии

В DSM-III впервые были выделены тревожные расстройства, которые раньше описывались в общем кластере неврозов, в от­дельный кластер с особыми диагностическими критериями. Диа­гностическая единица «тревожный невроз», содержащаяся в DSM-I и DSM-II, была разделена на панические атаки и генера­лизованное тревожное расстройство, а фобический невроз — на агорафобию, социальную фобию и простую фобию.

Наблюдался интенсивный рост научных публикаций, посвя­щенных тревожным расстройствам. На основе разработанного Р. Сптицером и Дж. Вильяме структурированного интервью для диагностики тревожных расстройств {SCID-UP) был проведен ряд интернациональных исследований по выявлению тревожных расстройств в различных странах. Был сделан общий вывод о достаточной надежности и валидности критериев, принятых в DSM-IV и МКБ-10.

Классификация тревожных расстройств в МКБ-10 во многом совпадает с таковой в последней американской классификации DSM-IV. Одно из различий заключается в равном статусе агора­фобии и панических атак, в то время как в DSM-IV признана первичность панических атак, поэтому возможен диагноз — па­ническое расстройство с агорафобией и без, но нет агорафобии без панического расстройства. В МКБ-10 это два разных рас­стройства, однако возможно выставление двойного диагноза.

187

В классификации МКБ-10 тревожные расстройства подраi деляются на:

1) агорафобию (страх толпы, публичных мест, открытых про­странств, сопровождается выраженным поведением избегания, при попадании в избегаемую ситуацию отмечается рост тревоги с выраженными физиологическими коррелятами в виде голово* кружения, затрудненности дыхания, учащенного сердцебиения^] дрожи в руках и ногах и т.п.). Может быть с или без панических атак;

2) социальную фобию (страх социальных ситуаций, сопрово* ждающийся поведением избегания последних и выраженными] психологическими и соматическими симптомами тревоги при попадании в избегаемую ситуацию). Существует два типа соци* альных фобий — специфическая (касается конкретных ситуаций, например публичных выступлений) и генерализованная (касает­ся целого ряда ситуаций социального взаимодействия);

3) специфические (изолированные) фобии (страхи животных, птиц, насекомых, высоты, грома, полета, маленьких замкнутых пространств, вида крови, стоматологов, больниц);

4) паническое расстройство (спонтанные атаки страха, не связанные явно со специфическими ситуациями или предметами, сопровождаются резким подъемом тревоги и многочисленными соматическими симптомами). Может быть умеренным или тяже­лым;

5) генерализованное тревожное расстройство (генерализо­ванная тревога в виде беспокойства по поводу самых разных ситуаций и объектов, которое сопровождается постоянным ожи­данием надвигающегося несчастья, выраженным напряжением и вегетативными симптомами, при отсутствии лечения развивается выраженное избегающее поведение);

6) смешанное тревожное и депрессивное расстройство (со­вместная представленность симптомов тревожного расстройства и депрессии).

Подробное описание критериев диагностики каждого из этих расстройств выходит за пределы данного учебника, его можно найти в соответствующее издании МКБ-10. В качестве примеров приводим критерии диагностики наиболее распространенных расстройств — социальной фобии й панического расстройства.

Диагностические критерии социальной фобии по МКБ-10

Социальные фобии часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций. В отличие от большин­ства других фобий, социальные фобии одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин. Они могут быть изолированными (например,

188

шраничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений ими встреч с противоположным полом) или диффузными, включающи­ми и себя все социальные ситуации вне семейного круга. Важным может Оыгь страх рвоты в обществе, страх дефекации или мочеиспускания, Покраснения. При этом пациент может считать именно это, а не соци-Ш1ьные страхи, своей основной проблемой. Социальные фобии обычно Сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Как прави­ло, выражено избегание социальных контактов, что может приводить к Полной социальной изоляции.

Для постановки достоверного диагноза должны быть удовлетворены Псе ниже перечисленные критерии:

1) психологические, поведенческие или вегетативные симптомы должны быть проявлением прежде всего тревоги, а не быть вторичными Но отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли;

2) тревога должна быть ограничена только или преимущественно определенными социальными ситуациями;

3) избегание фобических ситуаций должно быть выраженным при­знаком.

Часто выражены и агорафобия и депрессивные расстройства, и они могут способствовать тому, что больной становится прикованным к дому. Если дифференциация социальной фобии и агорафобии пред­ставляет затруднения, агорафобию следует кодировать в первую очередь как основное расстройство. Не следует ставить диагноз «депрессия», если только не выявляется полный депрессивный синдром.

Социальная фобия — манифестирует в обстоятельствах перемен в социальном статусе и сферах общения.

В настоящее время социальная фобия имеет вполне четкое определение: так, в DSM-IV под этим термином понимают «вы­раженный и стойкий страх одной или более социальных ситуаций, в которых человек подвергается — сталкивается с незнакомыми людьми или возможной оценкой (осмотром, испытующим взгля­дом) другими людьми-окружающими». Пациенты, страдающие социальной фобией, могут испытывать страх перед одной-двумя социальными ситуациями (специфический или ограниченный подтип) или же испытывать страх перед большей частью соци­альных контактов с окружающими (генерализованный подтип). Можно обнаружить, что описания застенчивости и социальной фобии во многом схожи; вопросу о соотношении этих двух по­нятий посвящены многие исследования.

Необходимо отметить, что под термином «социальная тревож­ность» многие авторы имеют в виду именно социальную фобию: так, рабочая группа DSM-IV по тревожным расстройствам пред­ложила заменить название «социальная фобия» на «социальное тревожное расстройство», чтобы подчеркнуть серьезность этой проблемы, которой старое название «социальная фобия», по мнению рабочей группы, не соответствует. Вместе с тем ряд ис-

189

следователей выражают сомнение в необходимости выделении такой диагностической категории (классификационной единицы), как социальная фобия, рассматривая ее как сопутствующий сим­птом других расстройств. Так, В. Н. Краснов, обсуждая вопрос о о целесообразности выделении социальной фобии в самостоя­тельную категорию, высказывает мнение, что «социальная фобия» есть не что иное, как актуализация психастенических черт в рам­ках невротических расстройств либо, чаще, на начальных этапах эндогеноморфной депрессии, где тревожные аффективные ком­поненты остаются доминирующими (Краснов В.Н. — 2008). Та­ким образом, можно выделить два направления изучения соци­альной тревожности: 1) как симптома различных расстройств, 2) как отдельной нозологической единицы.

Диагностические критерии панического расстройства по МКБ-10 (эпизодическая пароксизмальная тревога)

Основным признаком являются приступы тяжелой тревоги (пани­ки), которые не ограничиваются определенной ситуацией и потому до­статочно непредсказуемы. Характерны обильные вегетативные симпто­мы в виде: сердцебиения, боли в груди, ощущения удушья, головокру­жения, чувства нереальности (дереализация и деперсонализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, потеря самоконтроля и сумасшествие.

Для постановки достоверного диагноза необходимо, чтобы несколь­ко тяжелых атак с выраженной вегетативной симптоматикой возникали на протяжении месяца:

1) при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой;

2) атаки не должны быть ограничены известными или предсказуе­мыми ситуациями;

3) между атаками состояние должно быть сравнительно свободно от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения паники является обычной).

В ряде случаев дифференциальная диагностика тревожных расстройств представляет существенные трудности. Эту диагно­стику обычно осуществляет врач-психиатр, но и клиническому психологу важно хороцю знать соответствующие диагностические критерии.

Поскольку при оказании психологической помощи важна не абстрактная диагностическая единица, а живой человек, стра­дающий тем или иным недугом, важно остановиться на комор-бидности тревожных расстройств друг с другом, а также с други­ми психическими расстройствами, прежде всего депрессивными и личностными. Наличие коморбидного расстройства может в значительной степени изменить тактику психотерапевти­ческого лечения в соответствии с привносимой им специфи­кой.

190

Отмечается очень высокая коморбидность тревожных рас­стройств с депрессивными (Мосолов С. Н. — 2007). В этом основ-Нин причина споров вокруг самостоятельности этих диагностиче­ских единиц. Д.Кларк и А.Бек выделяют две позиции по Пому вопросу (Clark D. A., Beck А.Т., Stewart В. — 1990).

1. Унитарную — согласно которой тревога и депрессия рас­сматриваются как варианты одного и того же расстройства, раз­личия между которыми носят скорее количественный, чем каче­ственный характер (Lipman R.S. — 1982; Stavrakaki S., Vargo В. — 1986). Следует отметить, что именно эта позиция наиболее харак­терна для отечественной психиатрии (Вертоградова О. П. — 1998; Всртоградова О. П., Довженко Т. В., Мельникова Т. С. — 1996).

2. Дифференцирующую — при которой считается, что есть цначительная специфика, определяющая различия в лечении этих расстройств и предпочтительность их дифференцированного рас­смотрения.

В пользу первой позиции говорит высокая корреляция раз­личных шкал тревоги и депрессии (как клинических, так и са­мооценочных) при обоих типах расстройств и их высокая комор­бидность. Значительное число родственников, страдающих де­прессией, тревожным расстройством или алкоголизацией, как при депрессиях, так и при тревожных расстройствах также ука­зывает на их общий генез.

Другие исследования показывают, что тревожные расстройства часто предшествуют депрессии. Так, согласно данным Мюнхен­ского катамнестического исследования 90 % случаев панических расстройств переходит в депрессию (Wittchen H.U., Zerssen D. — 1987). Существует мнение, что в 70% случаев первично воз­никает какое-либо тревожное расстройство и лишь вторично развивается депрессия (Wittchen H.U., Vossen A. — 1995). Авто­ры делают вывод, что поскольку депрессия развивается после тревожного расстройства и на его фоне, то депрессия может рас­сматриваться как вторичная по отношению к нему. Как видно, эта позиция прямо противоположна взглядам отечественных психиатров, склонных рассматривать тревожные расстройства как продром депрессии.

Здесь следует заметить, что для выбора стратегии психотерапии очень важную роль играет именно первичное расстройство. Правда те же авторы отмечают, что отдельные панические атаки могут предшествовать разным тревожным и депрессивным рас­стройствам, т.е. выступают в качестве неспецифического пуско­вого фактора различных психических расстройств.

Согласно когнитивной модели Бека, каждое психическое рас­стройство имеет свой специфический когнитивный профиль — при депрессиях соответственно мысли о потерях и неуспехах, в то время как при тревожных расстройствах мысли об угрозе и

191

собственном бессилии. При депрессиях акцент делается на (к\ выходность и окончательность поражения при сосредоточении ни прошлых неудачах, в то время как мышление при тревожным расстройствах более ситуативно ориентировано и носит характер предосхищения возможных будущих угроз. При дс- прессии мысли носят абсолютистский характер (Clark D.A., Beck А.Т., Stewart В. - 1990; Clark D.A., Beck А.Т., Brown G. -1989).

По различным данным 50% больных тревожными paccmpoti* ствами страдают тем или иным депрессивньш расстройством* Однако очень мало исследований было посвящено изучению специфики симптомов у этой смешанной группы. Среди них -• исследование Д. Кларка, показавшее, что больные со смешанным тревожно-депрессивным расстройством по сравнению с чистыми случаями чаще имеют такие симптомы, как страх смерти, ком-пульсивные перепроверки и контроль, нарушенная концентрация, повышенная сонливость и падение сексуальной потребности (Clark D. — 1986). Наличие тревожного расстройства в виде соци­альной или простой фобии в молодом возрасте является важным предиктором для развития большой депрессии или же зависимости в более позднем возрасте (Regier D. A. et al. — 1998).

В исследованиях, основанных на факторном анализе, больные тревожными и депрессивными расстройствами разделяются на две различные группы. В настоящее время имеются также психо­логические модели, разводящие эти два расстройства по психо­логическим механизмам, что создает соответствующую базу для различий в психотерапевтических подходах. Согласно модели Д. Уотсона, Д. Кларка и А.Теллегена, депрессия и тревожные рас­стройства достоверно разводятся по двум факторам — по так называемым факторам позитивного аффекта (РА) и негатив­ного аффекта (NA) (Watson D., Clark D. A., Tellegen A. - 1988). Если при депрессивных расстройствах отмечаются высокие по­казатели по фактору NA и низкие по фактору РА, то для тревож­ных расстройств оказалось характерным повышение значения по фактору NA, но значительных отклонений от нормы по фактору РА не отмечалось. При этом-.качественный анализ фактора NA показывает, что для тревожных расстройств более характерен тревожный компонент, а для депрессивных более характерны печаль и апатия. Это подтверждает модель ангедонии, как одного из ведущих факторов депрессии.

Особое внимание исследователей привлекает высокая комор-бидность тревожных расстройств с личностными расстройствами, что также значительно утяжеляет их лечение — как психологиче­ское, так и психофармакологическое. Особенно распространены личностные расстройства у больных с социальной фобией (61 %) и генерализированной тревогой (49 %), при панических атаках с

192

и tu."i агорафобии (26 %). Реже всего они встречаются при простых фоГжях (12 %) (Brooks R. В. et al. - 1989; Turner S. M., Beidel D. С, I ostello A. - 1987; Green M.A., Curtis, G.C. - 1988; Noyes R. et Ml. - 1990).

Согласно результатам упомянутого американского эпидемио­логического исследования ЕСА (Regier D.A. et al. — 1998) 36% больных паническими расстройствами злоупотребляют алкоголем. В клинической выборке по разным данным от 13 до 43 % паци­ентов с паническими атаками и (или) агорафобией страдают алкоголизацией (Wittchen H.U., Essau С. А. — 1993).

Исследования, проведенные на общей популяции, свидетель­ствуют о том, что для пациентов с социальной фобией риск вы­работать зависимость от алкоголя увеличивается в 2 — 3 раза, по сравнению с группой нормы. National Comorbidity Survey обна­ружила, что 24 % пациентов с социальной фобией страдают также от алкогольной зависимости в течение жизни. В свою очередь, распространенность социальной фобии улиц, страдающих алко­гольной зависимостью, составила 19% среди мужчин и 30 % среди женщин (Kessler R.C. et al. — 1996). Все исследования под­тверждают, что дебют социальной фобии приходился на детские и подростковые годы и предшествовал алкоголизации по крайней мере в 2/3 случаев.