Выделение тревожного невроза З.Фрейдом

Первое описание тревожного невроза (Angstnevrose) дал в 1К⁽М г. З.Фрейд. Он выделил три критерия, позволяющих Отделить тревожный невроз от неврастении: 1) внезапный наплыв Или «атака» тревоги (сейчас принято говорить о панической ата-Ке); 2) ожидание или предвосхищение наплыва тревоги; 3) вто­ричное фобическое избегание. Уже в то время он отметил воз­можность одновременного присутствия разных болезненных со­стояний, или, выражаясь современным языком, коморбидность ра зличных тревожных синдромов между собой и другими невро­зами. Подчеркивая нейрофизиологические факторы тревоги, он определил ее как трансформацию разрядки чрезмерного возбуж­дения центральной нервной системы, которая возникла в резуль­тате неадекватной сексуальной разрядки, а также (или) в связи с травматической внешней ситуацией. Таким образом, 3. Фрейд предвосхитил современные модели тревожных расстройств, в которых акцентуируется конвергенция биологических и внеш­них средовых факторов.

Пациенты, описанные З.Фрейдом, отличались особой чув­ствительностью к определенным внешним факторам, страдали от хронической тревоги и ожидания серьезной угрозы их здоровью иилоть до внезапной смерти. Он подчеркнул внезапность насту­пления атак страха, как пускового фактора болезни, и часто фор­мирующееся в связи с этим поведение избегания, а также отметил, что эти атаки не всегда осознаются как наплыв именно тревоги или страха. Больные чаще акцентируют физиологические ощуще­ния: затруднения в дыхании, сердечной деятельности, восприни­маемые как физическая угроза, а не как следствие тревоги.

«Не удивительно, что описание симптомов для классификации тревожных расстройств восходит к работам Фрейда — невролога, а не классических психиатров, работавших над классификацией психических расстройств в это время. Исторически больные с тревожными расстройствами чаще появлялись в амбулаторной, каковой была частная практика Фрейда, а не в психиатрических клиниках, где лечились более тяжелые больные, описанные Кре-пелиным и другими» (Frances A. et al. — 1993. — P. 4). Также и в наше время больные тревожными расстройствами часто об­ращаются в поликлиники и при этом создают большую слож­ность при постановке правильного диагноза у врачей общей практики.

З.Фрейд предельно подробно описал соматические жалобы, предъявляемые этими больными: сердечные спазмы, трудности дыхания, обильное потоотделение, тремор и т.п. Жалобы же на тревогу, как правило, отодвинуты на второе место, а зачастую заменяются указаниями на чувство напряжения, дискомфорта,

181

болезненности. В своих описаниях З.Фрейд выделил подавляю щую часть симптомов панических расстройств, включенных и современные классификации. Он также обсуждал отношений между паническими атаками и агорафобией, указывал на первич» ность панических атак, а агорафобию или поведение избегания \ трактовал как следствие пережитого опыта панической атакИи У него также имеются указания на особый статус простых фобийУ при которых естественная тревога просто слишком преувеличен!] по сравнению с тем инстинктивным страхом, который встречав ется у каждого.

З.Фрейд различал патологическую тревогу, не соответствую* щую реальной ситуации, и нормальную, направленную на кон­кретную опасность, достаточно обоснованную и эволюционно связанную с рефлексом бегства и инстинктом самозащиты. Не-! вротическая же тревога, согласно его учению, возникает, когда существует угроза проникновения в сознание бессознательных импульсов, которые могут спровоцировать личность на импуль­сивные, инстинктивные действия.

Из других психоаналитических теорий особо следует выделить подход Мелани Клайн, связавшей тревогу с вытесненными агрессивными тенденциями или инстинктом смерти, что оказало большое влияние на дальнейшее развитие взглядов на источники тревожных расстройств. В отличие от З.Фрейда М. Клайн счита­ла страх смерти первичным и инстинктивным, т.е. связанным с инстинктом смерти. Именно в нем она видела одну из главных причин патологической тревоги (Klein M. — 1952). Обратившись к травме рождения, как первичному источнику тревоги, она при­шла к выводу, что при этой первой встрече с миром младенец переживает его как враждебный. Согласно М. Клайн, агрессивные оборонительные импульсы, направленные против внешних объ­ектов, включая мать, вытесняются и преобразуются в тре­вогу.