Основний зміст роботи

 

Матеріали та методи досліджень. Під час виконання роботи ретро- та проспективними дослідженнями було охоплено 225 пацієнток, які страждали на мено- та метрорагії. Усі вони були розподілені на три репрезентативні групи. Під час розподілу на групи нами було вико­ристано рандомізований підхід. Групи хворих утворені відповідно до використаної методики гістероскопічного лікування пацієнток: у першій (I група, n=68) застосовували аблятивну методику, у другій (II група, n=84) — резекційну, у третій (III група, n =73) — комбіновану техніку.

Вік досліджуваних пацієнток коливався від 34 до 58 років (середній вік становив (48,3 ± 3,1) року).

Усім хворим проведено клінічне та лабораторне обстеження згідно з клінічним протоколом, затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України від 15.12.2003 № 582. Під час клінічного обстеження вивчали скарги хворих, загальний і акушерсько-гінекологічний анамнез, стан статевої, менструальної та репродуктивної функцій, генеалогічний анамнез тощо. Здійснювали гінекологічне бімануальне дослідження. До операції обов'язково проводили ультразвукове дослідження органів малого таза та гістологічне дослідження ендометрія. Гісте-роскопію ендометрія виконували за стандартними загальноприйнятими методиками (Запорожан В. М., 1999). Для деструкції ендометрія використовували операційний гістероскоп "Elit" фірми "Circon Acmi", CША. Для інвазивних внутрішньоматкових маніпуляцій як розширю­юче середовище застосовували 5 % розчин глюкози.

Статистичний аналіз здійснювали за допомогою програмного продукту компанії Stat Soft Statistica 5.5. Для порівняння груп і перевірки гіпотези про рівність центрів розподілу у вибірках, що представляли кількісні дані з нормальним розподілом, використовували непарний критерій Стьюдента. У разі непідтвердження припущення про нормальність розподілу кількісних ознак, а також при порівнянні груп за атрибутивними та дискретними ознаками користувалися непарамет-ричними критеріями Манна — Уїтні (для незалежних вибірок) і Вілкоксона (для оцінки динаміки показників у парних рядах). Оцінка взаємного впливу ознак і впливу на частоту їх зустрічальності проведена за допомогою дисперсійного аналізу в однофакторному дисперсійному комплексі (ANOVA). Для вимірювання сили зв'язку між якісними ознаками з альтернативними наслідками та кількісними ознаками використовували бісеріальний коефіцієнт кореляції rbs. Відмінності вважалися вірогідними при p<0,05.

Результати досліджень та їх обговорення. З метою уточнення структури та частоти розповсюдження гіперпластичних процесів нами було проведено аналіз звітів діяльності закладів охорони здоров'я м. Одеси — 411-го ЦВКГ і МКЛ № 2 за 2003-2005 рр. Встановлено, що серед усіх видів патології у кожної четвертої пацієнтки (25,7 %) гінекологічних стаціонарів спостерігаються гіперпластичні процеси матки, з яких у 65,8 % виявляються поєднання їх різних видів. За нашими даними, показанням для проведення гістеректомії гіперпластичні процеси ендо- та міометрія є в 73,2 % випадків, з них поєднані форми становлять 68,9 %.

За період з 2003 по 2005 рр. на базах кафедри акушерства та гінекології ОДМУ виконано 538 гістероскопічних операцій, із них з приводу гіперпластичних процесів матки — 403 (74,9 %), більше ніж у половини пацієнток — 225 (55,8 %) — з приводу поєднаної патології ендо- та міометрія.

Проведений аналіз виявив, що поєднана патологія широко розпов­сюджена та часто є показанням для виконання органовтрачаючих травматичних оперативних втручань, що доводить актуальність і важливість пошуку нових ефективних методів органозберігаючої тактики лікування даної категорії хворих.

У 178 (79,1 %) з 225 пацієнток було констатовано поєднання двох видів гіперпластичних процесів, у 43 (19,1 %) хворих — трьох видів, а у 4 (1,8 %) — усіх чотирьох видів патології. З-поміж них 94 (41,8 %) випадки — це поєднання патології ендометрія, 89 (39,6 %) — поєднання патології ендо- та міометрія і 42 (18,6 %) — патологія міометрія.

Найчастішим варіантом поєднаної патології у нашому дослідженні було поєднання поліпа та гіперплазії ендометрія у 94 (41,8 %) пацієнток. Найрідшим — одночасне поєднання усіх чотирьох видів гіперпластичних процесів ендо- та міометрія у 4 (1,8 %) хворих (рис. 1).

Діагноз до операції був підтверджений результатами морфологічних досліджень. Аденоміоз у включених до дослідження жінок був діагностований на основі клінічних, УЗ- і МРТ-критеріїв і в усіх випадках у разі проведення в подальшому гістеректомії був підтверджений.

Найчастіше при надходженні до стаціонару траплялися скарги на порушення менструального циклу за типом рясних маткових кровотеч під час менструації (менорагії) чи після затримки менструації від 2 до 12 тижнів (метрорагії) у 219 (97,3 %) пацієнток; біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота та у попереку — у 126 (56,0 %); болісні менструації (альгоменорею) — у 87 (38,7 %); безпліддя — у 51 (22,7 %); невиношування вагітності —у 25 (11,1 %); швидку втому —у 128 (58,7 %).

Аналіз виявленої екстрагенітальної патології дозволив встановити, що практично кожна п'ята жінка страждала на захворювання печінки (23,7 %), серцево-судинної системи (17,2 %) чи ожиріння (11,3 %), що збігається з літературними даними (Запорожан В. М, 1999) і не в усіх випадках дозволяє проводити таким жінкам консервативне лікування.

Тривалість захворювання у більшості пацієнток (54,3 %) становила 2-3 роки; 196 (87,1 %) хворих раніше обстежувалися та лікувалися з приводу даної патології; 100 % хворих виконували фракційне лікувально-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки, 75 (38,3 %) жінкам воно було проведено двічі, а 36 (18,4 %) — багаторазово; у 116 (51,6 %) пацієнток консервативне лікування не давало ефекту. Це доводить актуальність обраного напрямку пошуку шляхів підвищення ефективності лікування жінок перименопаузального віку з ГПЕМ.

Гістероскопічну абляцію та резекцію ендометрія виконували типовим методом (Запорожан В. М., 1999). Нами була запропонована комбінована техніка гістероскопічного втручання, яка включала часткову абляцію та резекцію ендометрія (Каштальян М. М., 2007). Спочатку колоподібним чи циліндричним електродом у режимі коагуляції при потужності струму 75 Вт проводили абляцію найтонших ділянок — вічок маткових труб, — що знижувало ризик перфорації матки та запобігало потраплянню промивної рідини у черевну порожнину. Потім замінювали електрод на петлю та в режимі різання при потужності струму 100-110 Вт виконували резекцію задньої та передньої стінок і дна матки.

При технічних труднощах виконання гістероскопії чи за наявності супровідної патології внутрішніх жіночих статевих органів у 16 пацієнток операції виконували під лапароскопічним контролем чи симультанно.

Найближчі результати втручань були зіставлені в усіх групах. Середня тривалість операцій становила у I групі — (49,5 ± 3,7) хв, у II — (37,5 ± 3,9) хв, у ІІІ — (42,6 ± 4,4) хв. Найбільша тривалість операції відмічалася в І групі, що пояснюється особливостями техніки операції. Дещо більша тривалість операції у ІІІ групі обґрунтовується необхідністю зміни інструментів і режимів струму під час проведення втручань. Вірогідні (p<0,05) відмінності тривалості оперативного втручання відзначалися лише між І та ІІ групами.

Інтраопераційна крововтрата при проведенні всіх гістероскопічних операцій в усіх групах була незначною і не перевищувала 50 мл, окрім випадку резекції субмукозного міоматозного вузла. При проведенні резекції міоми матки інтраопераційна крововтрата становила від 50 до 350 мл.

Хворих виписували на 1-шу-3-тю добу післяопераційного періоду, більшість (78,3 %) жінок проводили в стаціонарі 9-24 год.

Комбінована методика дозволила знизити частоту інтраоперацій- них і ранніх післяопераційних ускладнень удвічі порівняно з першою групою та практично утричі — з другою. Слід відмітити, що після абляції та застосування комбінованої методики, на відміну від пацієнток, яким проводили резекцію, не спостерігали в післяопераційному періоді болю внизу живота, який виникає внаслідок подразнення очеревини рідиною, що потрапляє під час гістероскопічного втручання в черевну порожнину, оскільки в цих групах операцію починали з абляції вічок маткових труб. Біль спостерігався на 1-шу-2-гу добу післяопераційного періоду у 35 (41,7 %) пацієнток ІІ групи, у більшості випадків минав самостійно та не потребував додаткового лікування.

Віддалені результати втручань було прослідковано протягом 6– 36 міс після оперативного втручання.

При лікуванні поєднаної гіперплазії ендометрія та міометрія, яка супроводжується мено- і метрорагіями, позитивними результатами вважали досягнення аменореї та гіпоменореї. У нашому дослідженні досягнути ефекту аменореї вдалося у 45 (66,2 %) хворих І групи, у 65 (77,4 %) пацієнток ІІ групи та у 58 (79,5 %) — ІІІ групи. Гіпоменорею констатовано в 17 (25,0 %), 14 (16,7 %) і 11 (15,1 %) випадках відповідно.

Ефект був відсутнім у 6 (8,8 %) хворих І групи, у 5 (5,9 %) — ІІ групи та 4 (5,4 %) — ІІІ групи. У 5 (33,3 %) із цих хворих розміри матки перевищували 12 тижнів вагітності, було виявлено аденоміоз у 13 (86,7 %) жінок, причому у 3 (20,0 %) хворих два критерії водночас. Слід відмітити, що відсутність ефекту спостерігали при “глибокому” адено-міозі: у 10 (76,9 %) випадках було діагностовано аденоміоз ІІІ стадії, у З (3,1 %) — ІІ стадії. Негативні результати використання при поєднаних гіперпластичних процесах ендо- та міометрія гістероскопічних хірургічних методик у разі аденоміозу зареєстровано у 13 (18,8 %) хворих.

У 3 випадках резекцію субмукозних міоматозних вузлів (діаметр більше 4 см) виконували у два етапи.

У 7 (10,3 %) хворих І групи через 3-6 міс було зафіксовано рецидив гіперплазії ендометрія, у 6 (85,7 %) ефекту аменореї вдалося досягти після проведення повторного втручання. За час спостереження рецидивів міом чи поліпів зареєстровано не було.

Таким чином, ефективність гістероскопії при поєднаній гіперплазії ендо- та міометрія становила від 91,2 % у І групі до 94,6 % у III групі (рис. 2).

Великою проблемою для лікаря-акушера-гінеколога є проведення гістеректомії у жінок з анемією. Нами був проведений аналіз використання абляції ендометрія для зменшення крововтрати з метою ліквідації постгеморагічної анемії при підготовці до планової гістеректомії залежно від довжини порожнини матки у 60 пацієнток: до І підгрупи увійшли пацієнтки з довжиною порожнини матки до 9 см, до ІІ підгрупи — від 9 до 12 см, до ІІІ підгрупи — більше 12 см.

Нормалізації показників червоної крові через 2-4 міс удалося досягти в усіх пацієнток I підгрупи, у 94,4 % — другої, у 73,3 % — третьої (рис. 3).

Отримані нами дані підтвердили, що використання гістероскопічної абляції ендометрія у жінок із постгеморагічною анемією, спричиненою матковими кровотечами, є ефективним методом підготовки хворих до планової гістеректомії за умови, що довжина порожнини матки не перевищує 12 см.

Запропонований діагностично-лікувальний алгоритм ведення хворих із поєднаними ГПЕМ (рис. 4) базується на використанні диферен-ційного підходу до лікування з урахуванням віку, виду поєднання патології, її локалізації, розміру матки тощо. Застосування алгоритму підвищить ефективність лікування даної категорії хворих і знизить економічні витрати, допоможе уникнути неефективних методів лікування у кожному конкретному випадку.

ВИСНОВКИ

 

У дисертації запропоновано нове розв'язання наукового завдання, яке полягає у підвищенні ефективності лікування хворих із поєднаними гіперпластичними процесами ендо- та міометрія з допомогою проведення порівняльної оцінки ефективності гістероскопічної абляції, резекції, комбінованої часткової абляції та резекції ендометрія, а також розробки диференційованих показань до їх використання.

1. Поєднані форми гіперпластичних процесів ендо- та міометрія спостерігаються у 16,9 % пацієнток гінекологічних стаціонарів і є показаннями до виконання 50,4 % гістеректомій. У 41,8 % випадків гіперпластичні процеси матки включають поєднання поліпів і гіперплазії ендометрія, а лише в 1,8 % — гіперпластичні процеси ендометрія, міому матки й аденоміоз, що створює передумови для використання у даної категорії хворих малоінвазивних ендоскопічних методик хірургічного лікування.

2. Гістероскопічне лікування поєднаних гіперпластичних процесів матки характеризується високою ефективністю з частотою позитивних результатів від 91,2 % (після гістероскопічної абляції) до 94,6 % (після комбінованої методики) та найбільшим відсотком післяопераційної аменореї внаслідок використання резекційної (77,4 %) та комбінованої (79,5 %) методик втручання. Застосування комбінованої гістероскопічної методики операцій супроводжується меншою кількістю ускладнень у найближчому періоді: порівняно з аблятивною методикою — вдвічі, з резекційною — у 2,5 рази та, на відміну від ізольованого резекційно­го втручання, не проявляється в післяопераційному періоді пов'язаною із потраплянням промивної рідини в черевну порожнину болючістю у гіпогастральних ділянках.

3. Відсутність ефекту гістероскопічного лікування поєднаних гіперпластичних процесів матки, що відмічається у 6,7 % пацієнтів, у більшості випадків (86,7 %) спостерігається за наявності аденоміозу, а частота негативних результатів гістероскопічних втручань у даної категорії хворих корелює зі збільшенням розміру довжини порожнини матки (rbs=0,63; p<0,05), що для розміру, який перевищує 12 см, відповідає ризику на рівні 1,36 (ДІ 95 %; 0,94-1,52).

4. Вища частота (18,8 %) негативних результатів гістероскопічних оперативних втручань у хворих із гіперпластичними процесами матки у поєднанні з аденоміозом, порівняно з пацієнтками без аденоміозу, вказує на доцільність застосування у даної категорії хворих радикального методу лікування — гістеректомії.

5. Виконання гістероскопічної абляції ендометрія у хворих із поєднаними гіперпластичними процесами матки, ускладненими постге-морагічною анемією, з метою ліквідації мено-, метрорагій та підготовки до планової гістеректомії дозволяє знизити крововтрату і нормалізувати показники червоної крові протягом 4 міс у 100 % хворих із довжиною порожнини матки менше 9 см, у 94,4 % — від 9 до 12 см і у 73,3 % — понад 12 см.