Этапы диагностического процесса

           Контактная фаза общения. задача— произвести на больного нужное впе­чатление. У пациента должно возникнуть представлении о том, что врач хочет и может ему помочь. Первое основывается на эмпатических способностях врача, второе — на его уверенной манере поведения. Тревожность врача производит впечатление его некомпетентности. По наблюдениям психологов, впечатление о человеке возникает в течение 18 сек. знакомства. К врачу предъявляются повышенные требования, касающиеся как внеш­него вида, так и манеры поведения. Ощущение психологичес­кого контакта дает такой важный элемент невербального взаи­модействия, как контакт глазами (взгляд). Поэтому в первые же секунды профессионального общения врач должен посмот­реть в глаза своему пациенту, давая понять, что готов внима­тельно его выслушать. Убедив взглядом больного в надежности и прочности психологического контакта, врач спрашивает о причинах визита.

       Фаза ориентации. Часто рассказывая о симптомах заболевания, пациент ис­пользует элементы интерпретации, обычно очень субъектив­ные, в которых раскрывается эмоциональная значимость для него симптомов. Прежде чем перебить больного и начать проводить опрос по традиционной схеме, задавая уточняющие вопро­сы, врачу следует вначале просто послушать то, что пытается передать ему собеседник.

Слушая пациен­та, следует некоторое время не перебивать его, не задавать воп­росов, не делать замечаний, которые могут помешать больно­му излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные де­тали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания вра­ча, способные изменить всю картину в целом.

           В фазе ориентации врач, предоставляя пациенту возможность свободно высказы­ваться, может в определенной степени обеспечить реализацию такого терапевтического механизма, как катарсис. Понятие катарсиса ввел еще Аристотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается очищения (катарсиса) духа. Как синоним в. русском языке употребляется термин «отреагирование». Активное слушание жалоб больного в фазе ори­ентации - элемент психотерапевтического воздействия, знако­мый каждому врачу.

           Встречая доброжелательную, принимаю­щую позицию врача, который не осуждает, не оценивает, но и не подкрепляет, не усиливает эмоциональных реакций больно­го, пациент приобретает новый эмоциональный опыт, позволя­ющий ему изменить эмоционально-негативное состояние, сни­зить уровень напряжения, почувствовать себя психологически более комфортно. Коррективный опыт связан с тем, что боль­ной, не встречая осуждения или оценки со стороны врача, пе­рестает бояться собственных эмоций, связанных с теми или иными болезненными ощущениями, и начинает свободнее их выражать.

           Сколько времени врач должен слушать свободный монолог больного? Опыт показывает, что 2-3 мин бывает достаточно, чтобы, с одной стороны, получить за это время представление о больном и, с другой стороны, проявить внимание к его пережи­ваниям и проблемам и готовность к его лечению.

           Проекции и контрпроекции в отношениях «врач-боль­ной». Как общий механизм восприятия и интерпретации пове­дения и намерений других людей, проекция означает припи­сывание им своих собственных психологических черт, перенос вовне, на окружающих, своих проблем. Например, тревожный человек большую часть жизненных ситуаций, даже нейтраль­ных по своему смысловому содержанию, воспринимает как уг­рожающие, и не потому, что эта угроза реально существует, а из-за тревоги, в соответствии с которой он интерпретирует все происходящее.

           Во взаимоотношениях «врач-больной» пациент может переносить на врача опыт прошлых взаимоотношений со значи­мыми людьми, склонен при­писывать врачу те черты, которые должны помочь справиться с болезнью.

           Прак­тически всегда больной неосознанно ждет от врача чего-то боль­шего, чем соматическое выздоровление. Это ожидание помо­щи, не только в избавлении от болезни, но и в удовлетворении потребностей и надежд, неудовлетворенных ранее (потребнос­тей в нежности, сочувствии, принятии), приводит к формиро­ванию переноса (трансфера). Больной переносит на врача свой прошлый опыт отношений со значимыми людьми, ожидания и надежды, которые существовали в этих отношениях.

           В том случае, когда пациент переносит на врача положи­тельные чувства, связанные с позитивным опытом взаимоотно­шений в прошлом, говорят о положительном переносе. Если же больной переносит на врача негативные чувства, связанные с прошлым отрицательным опытом построения отношений — чувства раздражения, недоверия, враждебности — говорят об отрицательном переносе.

           Контрпроекции. Не только больной ассоциирует с образом врача прошлый опыт эмоциональных отношений с другими людьми, но и врач бессознательно переносит на больного свои ожидания, установки, связанные с прошлым общением. Не­вольно опираясь на этот опыт, врач строит отношения с боль­ным соответствующим образом, ожидает от пациента определенного поведения, эмоциональных реакций. Феномен перено­са врачом на больного опыта прошлых эмоциональных отноше­ний с соответствующими ожиданиями, установками в отноше­нии поведения больного, называется контрпереносом {анти­трансфером). Как перенос, контрперенос может быть положи­тельным или отрицательным, в зависимости от того, какие эмоции, негативные или позитивные, какие установки и ожи­дания врач переносит на своего пациента. Отношения, склады­вающиеся между врачом и больным, это обычно смесь реаль­ных впечатлений и реакций друг на друга, с одной стороны, и, с другой — разнообразных взаимных реакций переноса, воспо­минаний, ассоциаций.

           Феномен, который в меж­личностных взаимоотношениях обозначается термином «пси­хологическая несовместимость», имеет в своей основе чаще всего взаимные отрицательные переносы и контрпереносы.     Понимание и уст­ранение переносных реакций позволяет строить отношения с реальным человеком, а не с собственным травматичным (или, напротив, благополучным) опытом прошлого, следует учитывать, что в результате сочетания положительного переноса и положительного контрпереноса во взаимоотношениях врач – больной повышается вероятность возникновения неформальных взаимоотноше­ний между ними.

           Умение «читать» невербальное сообщение по позе, мимике, жестами больного является профессионально значимым качеством, позволяющим проводить более точную диагностику, в частности, когда врач сталкивается с симуляцией -сознательным изображением симптомов несуществующего заболевания.

           Для пациентов различной нозологической принадлежности характерны так называемые «вынужденные позы», например, «поза астматика», когда больной садится, ухватившись руками за подлокотники кресла или за краешек стула, слегка подав­шись всем телом вперед и опустив голову — поза, в которой ему легче дышать. Имея дело со «своими» пациентами, врач видит, что вербальное сообщение (жалобы больных, предъявля­емые ими симптомы) соответствует невербальному поведению (тому, как они стоят, сидят, дышат). Если такого соответствия нет, речь может идти о симуляции.

           Ситуация, когда умение «читать» невербальное сообщение собеседника может рассматриваться как. профессионально зна­чимое качество врача и позволяет осуществлять более точную диагностику — поведение диссимуляции, при котором пациент сознательно скрывает симптомы своего заболевания.

           Умение ориентироваться в невербальных реакциях партне­ра по общению может быть важным, когда пациентом является больной с мутизмом (отсутствием речи). Мутизм встречается при различных заболеваниях, например, при истерии (Р44), при шизофрении.

           Развитие коммуникативных навыков требует также ситуа­ция экспресс-диагностики, когда за небольшой промежуток времени врач должен обследовать большое количество пациен­тов. Подобная ситуация складывается во время стихийных бед­ствий и социальных катаклизмов.

Невербальное поведение оценивается по следующим основ­ным параметрам: собственно невербальное поведение: межлич­ностная дистанция, взаимное расположение собеседников, позы, жесты, мимика, взгляд и паралингвистические компоненты речи (вздохи, стоны» зевота, покашливание) — все звуки, кото­рые произносит человек, но не речь, а также такие характери­стики речи, как громкость голоса, ее темп, ритм, паузы.

Размеры «жизненного простран­ства» определяются тремя факторами: 1) особенностями лично­сти субъекта, характеристиками его актуального психического состояния, 2) плотностью населения в той местности, где он воспитывался (люди, детство которых проходило в большом сто­личном городе с высокой плотностью населения, привыкают находится в условиях скученности, в толпе, не чувствуя при этом особого дискомфорта. Их «жизненное пространство» мень­ше, чем у жителей маленьких провинциальных городов с низ­кой плотностью населения, которые привыкли располагаться на большом расстоянии друг от друга. Переезжая жить в столи­цу, житель маленького городка первое время испытывает ост­рый дискомфорт, связанный с нарушением привычных для него границ. Исследования физиологов показали, что близкое присутствие рядом другого человека повышает уровень катехоламинов, и это субъективно отражается в сознании в виде бес­предметной тревоги или психического напряжения. «Жизнен­ное пространство», или то «психологическое поле», в котором человек чувствует себя комфортно, определяется также особен­ностями его личности и состояния. При выраженной интроверсии размеры «жизненного пространства» больше. Наибольшее «жизненное пространство» у самых выраженных интровертов — больных шизофренией, наименьшее — у больных в маниакаль­ном состоянии, расторможенных, бесцеремонно нарушающих чужие «границы».

Выделяют 4 меж­личностные дистанции.

1. От 0 до 45 см — «интимная», встречается во взаимоотно­шениях близких людей: мужа и жены, матери и ребенка, близ­ких друзей и родственников. Вторжение чужого человека в интимную зону (как это нередко бывает с близорукими людь­ми) вызывает раздражение и чувство протеста. Во взаимоотно­шениях «врач-больной» пациент обычно в интимную зону не допускается. Отношения с больным — это отношения офици­альные, регламентированные социальными нормами и распре­делением ролей. Исключение может быть сделано лишь в тех случаях, когда возникает угроза жизни пациента: к ним отно­сится общение с умирающим больным, с онкологическим боль­ным при сообщении ему диагноза и прогноза заболевания, с депрессивным пациентом, имеющим суицидальные тенденции. Интимная дистанция может быть использована и в том случае, когда решается вопрос об операции, особенно, если существует вероятность летального исхода.

2. Дистанция от 45 до 120 см называется «личной дистан­цией». Она характеризует так называемое «партнерское обще­ние», то есть общение людей равного социального статуса, свя­занных общей деятельностью- Личная дистанция может ис­пользоваться при проведении психотерапии.

3. Расстояние от 120 до 400 см — социальная дистанция — это расстояние, на котором осуществляется официальное, фор­мальное взаимодействие двух лиц, В специальных исследова­ниях было показано, что если пациенту дать возможность само­му выбирать дистанцию общения во время первой встречи с врачом, то он расположится на расстоянии 200 см. Именно на этой дистанции больной чувствует себя комфортно во взаимо­отношениях с врачом, с которым нет психологического контак­та и доверительных профессиональных отношений. Впослед­ствии, по мере установления контакта, формирования и разви­тия взаимоотношений, эта дистанция может сокращаться. Ско­рость, с которой она сокращается, свидетельствует об опреде­ленных психологических особенностях пациента, а также о про­фессиональном умении врача устанавливать психологический контакт и вызывать доверие больного.

В профессиональном общении для врача важно осознание и поддержание границ своей компетентности, поэтому он не дол­жен активно вторгаться в жизнь своих больных. Степень его участия определяется необходимостью оказания профессиональ­ной помощи. При этом врач учитывает психологические осо­бенности пациентов, их индивидуальные реакции на тера­пию, возможные страхи при осложнениях — все то, что связано с лечебно-диагностическим процессом, за который врач несет юридическую ответственность.

4.        Расстояние от 4 м до 7,5 м называется «публичной дис­танцией» и характеризует формальные взаимоотношения одно­временно нескольких людей. Например, на таком расстоянии проводятся собрания, совещания. При этом мимические реак­ции сглаживаются, мелкие движения становятся менее замет­ны, повышается громкость голоса, слова подбираются и тща­тельно выговариваются.

Взаимное расположение — то, как собеседники стоят или сидят, — также помогает «про­читать» психологический подтекст их взаимоотношений.

Вы­деляют несколько основных позиций.

1. Позиция «лицом к лицу», напротив друг друга. Это по­зиция содержит в себе элемент конфронтации; она встречается при конфликтах, в ситуации обострения отношений. Напри­мер, при знакомстве с новым, неизвестным лицом, к нему разворачиваются всем телом, лицом к лицу встречая потенциаль­ную опасность, которую несет в себе каждый незнакомый чело­век. В терапевтической ситуации эту позицию следует избе­гать.

2. Позиция «рядом», «бок о бок» — позиция сотрудниче­ства, при отсутствии напряжения,, враждебности между парт­нерами, которых связывает взаимное доверие. Эта позиция ха­рактеризует партнерское общение, предполагает наличие пси­хологического контакта, отношения сотрудничества, связанно­го с достижением общих целей.

3. Общение «через стол» — практически всегда означает отношения власти; отношения «руководитель — подчиненный», с ролевым распределением с выполнение нормативных запре­тов и предписаний, регламентирующих общение, его структу­ру и время взаимодействия. Подобные взаимоотношения прак­тически исключают доверительность и затрудняют психологи­ческий контакт. Поэтому в кабинете, где врач ведет прием,
стул для больного ставится не напротив, через стол, а сбоку от стола, что с самого начала создает более эффективные условия для взаимодействия.

           Поза.

           Естественная поза — свободная, непринужденная — характеризует психологический комфорт, отсутствие напряжения и рас­полагает к общению. Напротив, поза неестественная — необыч­ная, странная, нелепая — к общению не располагает, они свиде­тельствует о напряжении, психологическом дискомфорте.

           Симметрич­ная поза нивелирует индивидуальные различия, так же, как униформа, делая людей несколько похожими друг на друга. Симметричная поза — элемент формального общения, она пред­полагает официальное, регламентированное взаимодействие. Ее предпочитают люди замкнутые, скрытные, сдержанные, с вы­соким контролем, отличающиеся осторожностью во взаимоот­ношениях, недоверчивостью, подозрительностью, не предпола­гающей близости и сотрудничества, и поэтому доверия не вызывают. Поза асимметричная. Напротив, свидетельствует об индивидуальных особенностях, открытости для общения, го­товности к сотрудничеству.

           Закрытая поза указывает на нежелание общаться, избегания взаимоотноше­ний с окружающими. К отличительным особенностям закры­той позы относятся: такие ее характеристики, как скрещенные на груди руки («поза Наполеона*)., скрещенные ноги (нога на ногу); кисти рук в карманах, спрятанные за спину; корпус тела и голова, развернутые в сторону от партнера; взгляд, на­правленный в пол, в окно, в историю болезни — куда угодно, только не в глаза собеседнику. Закрытая поза не располагает к общению.     Открытая лоза свидетельствует о готовности к кон­тактам, к межличностному взаимодействию. Открытая поза характеризуется противоположными отличительными призна­ками: корпус тела и голова повернуты в сторону собеседника, прямой взгляд в лицо и др. Врачу в ситуации его профессио­нального общения с больными лучше всего использовать есте­ственные, асимметричные открытые позы, располагающие к общению, не вызывающие напряжения или недоверия.

          Жесты. Жестом называется движение руки, в котором обыч­но участвуют также плечи и голова. Все разнообразные жесты условно делятся на две группы: коммуникативные и экспрес­сивные. Коммуникативные жесты имеют определенное содер­жание, понятное окружающим. Они используются в речи вме­сте со словами, а иногда вместо слов, помогая общению. К экспрессивным относятся жесты, не имеющие определенного, понятного для всех содержания. Они выражают состояние человека, очень индивидуальны, рано фор­мируются в онтогенезе и относительно неизменны в течение всей жизни. Активная, чрезмерно интен­сивная жестикуляция у больных встречается преимуществен­но в состоянии тревоги, а также при маниакальном возбужде­нии и вызывает ответную реакцию беспокойства. Депрессив­ное состояние связано с преобладанием статичных однообраз­ных поз, скупых жестов, с мимикой скорби и печали, что создает коммуникативный барьер.

           Мимика. Это координированные движения мышц лица, которые отражают эмоции, настроения, чувства. Чрезмерная улыбчивость с постоянно приподнятыми уголками губ, как правило, означает повышенную зависимость от окружающих со стрем­лением снискать их одобрение и поддержку, в основе которой лежит неуверенность в себе. Мимический комплекс удив­ления в целом, помимо горизонтальных морщин лба, включает в себя приподнятые брови, широко раскрытые глаза и полуотк­рытый рот (лицо маленького ребенка). Вертикальные линии лба отражают обычно такие эмоции, как гнев, злость. Мими­ческий комплекс гнева в целом включает в себя верти­кальные морщинки лба, нахмуренные (насупленные) брови, прищуренные глаза с обозначенными в уголках глаз веером морщин, сжатая линия рта.

           Контакт глазами — важный элемент невербального обще­ния. Именно взгляд в глаза позволяет почувствовать психоло­гический контакт с собеседником. Некоторые люди избегают смотреть в глаза окружающими, не фиксируют взглядом лицо собеседника- «Бегающий взгляда, как правило, является при­знаком дискомфорта в ситуации общения, свидетельствует об амбивалентной установке в отношении окружающих. Оптималь­ная продолжительность взгляда — 3 с. Обычно этого бывает достаточно, чтобы почувствовать психологический контакт с партнером, не вызывая у него раздражения. Взгляд, который длится от 3 до 10 с, называется пристальным и вызывает у собеседника напряжение и дискомфорт. Взгляд, продолжитель­ностью более 10 с, выражает либо конфронтацию и агрессив­ный вызов.

           Пара лингвистические компоненты общения.

           Среди параметров паралингвистической коммуникации выделяют 4 значимых признака: громкость речи, ее темп, ритм, пауза. Сочетание громкости и частоты речи воспринимается как признак конфликтных взаимоотно­шений и вызывает ответную агрессивную реакцию.

           Ускоренная речь встречается обычно в трех случаях: чело­век говорит быстро, если он встревожен и взволнован; если он говорит о личных трудностях; если он пытается уговорить или убедить собеседника. В клинике ускоренная речь — чаще всего признак тревоги, но может встречаться и при маниакальном возбуждении, больной так быстро произносит отдельные фра­зы, что «проглатывает» окончания, не успевая закончить фра­зу. Замедленная речь может свидетельствовать об усталости, унынии и печали. Наблюдается она и у лиц с чертами высоко­мерия и снобизма, навязывающих окружающим неудобный для них медленный темп речи. Медленная речь характерна для деп­рессивных и астенизированных пациентов.

           Паузы часто используются в речи, когда хотят подчер­кнуть значение сказанных слов. Пауза придает большую весо­мость произнесенным фразам. Однако слишком долгая пауза вызывает напряжение, и чем дольше она продолжается, тем уровень напряжения выше.

           В течение фазы ориентации врач формулирует ряд гипотез, и по ее окончании получает первичное представление о больном, после чего общение «врач-больной» переходит в третью фазу — фазу аргументации.

           Фаза аргументации. Основное содержание фазы — получе­ние дополнительной информации,для постановки предварительного диагноза, что может быть реализовано расспросом больного, включая разнообразные уточняющие вопросы, появляющиеся по ходу беседы, во время изложения паци­ентом своих жалоб, и при осмотре больного. Сбор информации обычно начинается с вербального обще­ния, с расспроса пациента. В процессе вербальной коммуника­ции врач постепенно сокращает физическую дистанцию. Осмотр больного, связанный с физическим контактом, осу­ществляется легче, если он естественно включен в процесс вербальной коммуникации. Получение информации о больном предпо­лагает умение врача формулировать вопросы. Вопросы делят на закрытые и открытые. Закрытые вопросы используют для по­лучения конкретной информации и обычно предполагают ответ в двух словах, подтверждение или отрицание. Открытые вопросы дают возможность углуб­ленного, развернутого ответа, могут включать не только описа­ние, но и оценку симптома, его субъективное значение для пациента, дополнительные подробности и детали.

          Фаза корректировки. Известный в психологии «эффект края» говорит о том, что лучше всего запоминаются начало и конец встречи. Задача этой фазы — оказать больному эмоциональную поддержку, внушить надежду на быстрый и благополучный исход событий. В фазе корректировки, как и в контактной фазе, невербальное поведение врача — его поза, жесты, взгляд, ми­мические реакции, интонации голоса — имеют большое значе­ние. У каждого врача со временем вы­рабатывается своя собственная заключительная фраза, привыч­но завершающая встречи с больным. Она является частью про­фессионального «имиджа», произносится спокойным и уверен­ным голосом, сопровождается доброжелательным взглядом, жестом, провожающим и одновременно приглашающим паци­ента на следующую встречу.

Сообщение диагноза и прогноза больному. Сообщая диагноз, лучше говорить понятным и простым языком, не употребляя терми­нов, которые имеют устрашающий оттенок. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте.

           Психология терапевтического процесса.

Колеба­ния самочувствия, особенно в самом начале терапии, часто при­водят к сомнениям больного, неуверенности в возможности из­лечения, в компетентности врача. Пациент оказывается в си­туации, которая считается одной из самых трудных — в ситуа­ции неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом. Естественной, наиболее частой эмоциональной реакцией является тревога. В такие периоды для больного особенно важна твердая позиция врача, простые, логические ясные объяснения, его уверенность и оптимизм.

Поведение аггравации - преувеличение симптомов болезни, наиболее часто встречается среди одино­ких пожилых людей, которые бояться оказаться без помощи и поддержки, и всеми силами стремятся удержать на себе вни­мание медицинского персонала, ссылаясь на различные дис­комфортные ощущения и не вполне положительные, по их мнению, результаты анализов. В связи с наличием подобных пси­хологических реакций у пациентов перед предстоящей выпис­кой из стационара наблюдается синдром госпитализма. Синдром госпитализма определяется как совокупность пси­хических и соматических расстройств, обусловленных длитель­ным пребыванием индивида в больничном стационаре в отры­ве от близких людей и дома. Наиболее часто влияния, ведущие к госиитализму» объединяют под названием психической депривации: состояние, развивающееся вследствие такой жизнен­ной ситуации, когда субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его витальных психических потребностей в до­статочной мере и в течение достаточно длительного времени. Психическая депривация может проявляться в сенсорной обла­сти — бедностью впечатлений из-за недостатка разнообразных ощущений; в эмоциональной области - при недостаточности тепла, любви, заботы, эмоциональной поддержки, а также в интеллектуальной сфере — в связи с уменьшением стимулов, способствующих упражнению и развитию умственных способ­ностей. К симптомам госпитализма у детей относятся: замедле­ние психического и физического развития, отставание в овла­дении собственным телом и речью, пониженный уровень адап­тации к окружению, ослабленная сопротивляемости к инфек­циям. Госиитализм взрослых людей характеризуется социальной дезадаптацией, утратой интереса к труду и трудовых навыков, уменьшением и ухудшением кон­тактов с окружающими, тенденцией к затяжному течению за­болевания. Если пожилой или хронически больной человек в течение длительного времени находится в больнице, его жизнь там и само заболевание становятся «стилем жизни», он отвы­кает от жизни дома и прикладывает значительные усилия, что­бы вновь вернуться в больницу. Среди более молодых пациен­тов выраженную тенденцию к госпитализму обнаруживают боль­ные неврозами, лица с психопатией, в особенности, больные психозами, которых больница защищает от жизненных потря­сений и проблем.

Дополнительная терминология: Диссимуляция — сознательное сокрытие симптомов болезни; Анозогнозия —  бессознательная реакция: неосознавание болезни; Ипохондрия — болезненно преувеличенное беспокойство за свое здоровье