Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

 «Определение предмета оперативная хирургия и топографическая анатомия. Общие положения и основные понятия. Краткая историческая справка. Общая хирургическая техника. Операции на сосудах и нервах»

 

 

Выполнили:

студенты 2-ого курса группы №9

Очной формы обучения

Лечебного факультета

Винокуров Михаил Андреевич

Аббасова Ника Гасымовна

 

 

Москва 2020

Топографическая анатомия — научно-прикладная дисциплина, раздел анатомии человека, изучающий послойное строение анатомических областей, взаиморасположение (синтопию) органов, их проекцию на кожу (голотопию), отношение к скелету (скелетотопию), кровоснабжение, иннервацию и лимфоотток в условиях нормы и патологии, с учётом возрастных, половых и конституциональных особенностей организма. Это позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием. Название предмета происходит от двух греческих слов: «topos» – место, и «grapho» – пишу. Синтезируя анатомические знания, она дает четкое представление о взаимоотношениях различных образований, о связях одних органов с другими, и является тем фундаментом, который позволяет на практике решать сложные задачи диагностики и лечения различных заболеваний. Изучение топографической анатомии производится по топографо-анатомическим областям. В каждой области изучаются: границы; послойное строение; проекции сосудов, нервов и органов; фасции, межфасциальные пространства; клетчаточные пространства; лимфатические узлы.

• История:

Гениальный, всем нам известный и великий Леонардо да Винчи заложил основу анатомии, нормальной и топографической, когда начинал создавать свои великолепные творения, углубляясь в изучение человеческого тела. Немало сделал для развития анатомии и выдающийся бельгийский учёный Андреас Везалий, широко применявший вскрытие трупов и проводивший опыты на животных. Все свои эксперименты, исследования он обобщил в революционном труде «О строении человеческого тела», которое стало достоянием медицины. Однако после труды Везалия были сожжены, а сам отправился в паломничество по указу инквизиции, что погубило учёного. В будущем многие выдающиеся хирурги Западной Европы (такие как Купер, Чизлден, Фарабеф и другие) занимались прикладной анатомией. Первый труд по оперативной и топографической анатомии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг.

Основателем топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867 г., первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский.

1

Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др.

Хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями:

1. анатомической доступностью,

2. технической возможностью,

3. физиологической дозволенностью.

Это подразумевает знание топографической анатомии для выполнения анатомически обоснованного разреза с минимальным повреждением кровеносных сосудов и нервов.

• Задача:

 давать ответы на вопросы, возникающие в медицинских специальностях, связанных морфологией тела человека. В любой области любой орган описывается по отношению к:

• голотопия (телу человека)

• послойная топография (тканям тела человека)

• скелетотопия (скелету человека)

• силетопия (соседним органом)

• Предмет изучения:

Тело человека, условно поделенное условными линиями, проведенными через анатомические образования тела человека, на области. Топографическая область – это часть тела человека, имеющая четкие границы и отличающаяся по строению от других областей. Проекция – точка, линия или геометрическая фигура, соответствующая глубжележащим образованиям. Ориентиры – постоянные для данной области образования. Различают: наружные – видимые (костные выступы, рельефы мышц, кожные складки и др.) и внутренние – пальпируемые (костные образования, межмышечные борозды и др.) ориентиры.

 

2

 

Топография внутренних органов изучается по отношению к поверхности тела человека (голотопия), к скелету (скелетотопия) и к окружающим тканям и органам (синтопия). Топографическую анатомию изучают на консервированных и свежих трупах, а также на здоровом и больном человеке. Изучение проводят по анатомическим областям, разделённым между собой условными границами. Последние устанавливают по наружным ориентирам, доступным для осмотра и пальпации. Ориентирами являются костные выступы, мышцы, сухожилия, кожные складки, пульсация артерий и др. В задачу топографической анатомии входит определение проекции органов на кожные покровы, взаимное расположение органов, их отношение к костям скелета. Всё это находит отражение в разработанных способах и схемах, позволяющих найти проекцию на поверхность тела глубокорасположенных внутренних органов, сосудов, нервов, борозд, извилин и т.д. Изучение отдельных областей человеческого тела проводят различными методами как на живом человеке, так и на трупе.

• На живом человеке, используя осмотр и пальпацию, можно отыскать внешние ориентиры (костные выступы, возвышения мышц, межмышечные борозды, кожные складки) и определить границы областей, проекции органов, сосудов и нервов. Ценные данные по топографической анатомии на живом человеке можно получить, используя рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, УЗИ. Изображение, получаемое на компьютерном томографе или аппарате УЗИ, позволяет увидеть изучаемую область как бы в разрезе, и для его расшифровки необходима предварительная подготовка по топографической анатомии с изучением трупа.

• Методы изучения топографической анатомии на трупе Основным из них является метод послойного препарирования (диссекции) тканей на трупе.

• Послойное препарирование области, т.е. последовательное обнажение слоёв области, начиная с кожных покровов, – основной метод исследования как в нормальной, так и в топографической анатомии. С помощью скальпеля, электро- или ультразвукового ножа ткани последовательно рассекают от поверхности вглубь (как при операции). В это время преподаватель обращает внимание студентов на топографо- анатомические особенности области,

 

3

которые необходимо будет учитывать врачу в своей практической деятельности.

 Известно, что при препарировании органы и ткани смещаются.

Чтобы их можно было изучать в естественном положении, используют методы Н.И. Пирогова. • Метод «ледяной» анатомии включает распилы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в трёх перпендикулярных друг к другу направлениях с последующим изображением соотношения тканей на рисунке. Метод распилов замороженного трупа позволяет точно определить взаиморасположение органов изучаемой области. Изучение Пироговских распилов – важный этап подготовки специалистов по УЗИ и компьютерной топографии:

• Наливки и инъекции пигментами

• Коррозионная анатомия

По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями:

1. Анатомической доступностью,

2. Технической возможностью,

3. Физиологической дозволенностью.

• Анатомическая доступность:

Для обеспечения анатомической доступности нам необходим оперативный доступ, представляющий собой те действия хирурга, которые обеспечивают обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа.

Широта доступа необходима для обеспечения свободы действий хирурга.

При выполнении минимального доступа выполняется уменьшение операционной травмы и лучше достигается косметический эффект. Но при тяжелых осложнениях и высокой вероятности гибели больного прибегают к большим доступам, так как при маленьком доступе хирург не установит точного диагноза, поскольку не сможет осмотреть соседние органы, не полностью удалит из грудной или брюшной полостей выпот и т. д.

4

Попытки механического расширения хирургического доступа за счет эластичности тканей могут привести к повреждению тканей, сдавлению кровеносных сосудов и ухудшить результаты заживления раны. Но слишком большие доступы не только травматичны, некрасивы, но и ведут к образованию послеоперационных гематом, нагноению раны.

Необходимо учитывать, что доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа.

Для достижения этой цели необходимо, чтобы разрез располагался в зоне проекции органа. Кроме того, хирургу необходимо учитывать, что ткани,

образующие края доступа, после выполнения операции должны хорошо срастаться, т. е. они должны хорошо кровоснабжаться. Из-за плохого кровоснабжения края раны срастаются продолжительное время.

Доступ не должен располагаться вблизи инфицированных (загрязненных) участков тела. Несоблюдение этого требования может привести к гнойным осложнениям в послеоперационном периоде.

В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А. Ю. Созон—Ярошевичем. Критериями, объективно оценивающими операционный доступ, являются следующие:

1. Ось операционного действия. Под этим понимается линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны (или наиболее важным объектом хирургического вмешательства). Соответственно, анализ направления оси операционного действия производится как качественно, с использованием соответствующих терминов (сверху-снизу, спереди-назад, латерально-медиально)

2. Угол наклонения оси операционного действия. Под этим термином понимается угол, образованный осью операционного действия и поверхностью тела больного в пределах операционной зоны (плоскости раневой апертуры). Наилучшие условия для операции создаются в том случае, если угол равен 90° и хирург смотрит на объект операции прямо.

3. Угол операционного действия. Этот угол образуется стенками конуса операционной раны, он определяет свободу перемещения в ране пальцев рук хирурга и инструментов. То есть, чем больше этот угол, тем легче оперировать.

5

Необходимо учитывать, что если края операционной раны образованы мягкими тканями, то с помощью крючков, ранорасширителей ее геометрические характеристики могут быть существенно улучшены. Одним из способов улучшения характеристик раны является мобилизация соответствующего отдела органа. Если края раны образованы жесткими элементами (костями свода черепа, ребрами, грудиной и т. п.), то возможности для улучшения параметров угла операционного действия ограничены.

4. Глубина раны. Под этим термином понимают расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны. При работе обычными инструментами глубина раны не должна превышать 150–200 мм.

 

 

Представленные на слайде виды оперативных доступов:

1.  Доступ к печени, желчному пузырю и его протокам.

2. Доступы к сердцу

3. Доступы к органам брюшной полости и малого таза(желудок, аппендикс, мочевой пузырь, толстый и тонкий кишечник)

4. Доступы шея

5. Доступы шея (разрезы Дьяконова и Крайля- Z-образный и T-образный)

 

• Техническая возможность:

 

• Общехирургические инструменты - это инструменты, наиболее часто применяемые в клинике и используемые для основных манипуляций. Довольно часто эти инструменты являются многофункциональными.

 

6

• Специальные инструменты - это инструменты, которые применяются только в отдельных областях хирургии. Довольно часто инструменты этой группы применяются только при выполнении конкретного этапа какой-либо одной операции.

• Общехирургические инструменты, в свою очередь, могут быть разделены на 4 подгруппы в зависимости от своего конкретного назначения:

1). • инструменты для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, остеотомы, долота, кусачки и т.д.;

2).• инструменты для остановки кровотечения: лигатурные иглы Купера и Дешана, кровоостанавливающие зажимы, клипсы и зажимы для их наложения;

3).• инструменты для соединения тканей: иглодержатели, хирургические иглы, пинцеты для наложения скобок Мишеля, сшивающие аппараты, инструменты для костных швов и др.;

4).• вспомогательные инструменты:

- для создания экспозиции: ранорасширители, крючки, зеркала и т.д.;

- для удерживания и смещения органов: пинцеты, подъемники, зонды и т.д.

 

 

На слайде представлены инструменты, служащие для разъединения тканей, в том числе:

1. Ножницы, скальпели

2. Костные кусачки (операции на позвоночнике Листона, выравнивание)

3. Ножницы реберные гильотинные (пересечение ребер при торакотомиях)

4. Долота и остеотомы (рассечение кости, удаление костых новообразований)

 

 

7

На слайде представлены инструменты, служащие для остановки кровотечения, в том числе:

1. Зажимы сосудистые Кохера и лигатурные иглы

2. Зажимы, пинцеты, цапка бельевая

3. Электрокоагулятор

Произведя обработку операционного поля, разрез и остановив при наличии кровотечение, мы приступаем к непосредственному оперативному вмешательству, используя при этом вспомогательные инструменты, такие как:

1. Зеркала (печеночное, седловидное, почечное, лопатка Кохера)

Крючки Фолькмана, Фарабефа пластинчатые

2. Ранорасширители (кремальерный, реечный, винтовой)

3. Мини-ассистент (сосудистая модификация) малоинвазивная хирургия.

Позволяет хирургу оперировать в одиночку или только с первым ассистентом.

После того, как основной этап оперативного вмешательства завершен, нам необходимо скрыть следы своего «художества», простыми словами, зашить рану. Здесь приходит время использования инструментов для соединения тканей:

1. Иглодержатели Матье и Гегара, игла лигатурная

2. Пинцеты (хирургические, анатомические, лапчатые, байонетные)

3. Аппараты для наложения круговых и линейных анастомозов для абдоминальной хирургии.

• Хирургические швы:

по технике их наложения они бывают узловые, а также непрерывные;

если разделить их по форме – простые, узловые, в форме буквы П или Z, кисетные, 8-образные;

 

8

по своей функциональности их можно разделить на гемостатические и вворачивающиеся;

по количеству рядов – от одного и до четырех; по сроку нахождения внутри ткани – съемные и погруженные, в первом случае швы после определенного времени удаляются, а во втором случае остаются в теле человека навсегда

Хирургические иглы по типу и форме острия бывает:

· Колющий (используется для сшивания тканей внутренних органов, сосудов, фасций, мышц). Иглы отличаются цилиндрической формой. Конец инструмента плотнее, чем тело.

· Тупоконечный (округлого сечения). Инструмент применяется для работы на печени, репродуктивных внутренних органах.

· Режущий (применяется при сшивании плотных тканей). Иглы имеют трехгранные наконечники, способные прокалывать самые прочные биоматериалы.

· Обратно-режущий с поперечным сечением в виде равностороннего треугольника. Такие иглы используются в пластической хирургии. Форма иглы позволяет минимизировать риск повреждения тканей нитью.

· Ланцетовидный (трапециевидного сечения). Иглы используются для работы на микроучастках (сшивание роговично-склеральной, других тканей глаза).

 

Хирургические швы накладывают последовательно в направлении слева направо или на себя, но не от себя. Простейшим видом хирургического шва мягкой нитью является узловой (старый термин «узловатый») хирургический шов, при котором каждый стежок накладывают отдельной нитью и завязывают двойным хирургическим или морским, но не косым («бабьим»), узлом.

Непрерывный шов накладывается быстрее узлового, но в случае разрыва нити в одном месте или необходимости частично раскрыть рану он расходится по всей длине. Непрерывные хирургические швы бывают разных видов: простой, обвивной по П. Я. Мультановскому, матрацный, внутрикожный косметический по Холстеду.

 

Для образования анастомозов полых органов (кишок, кровеносных сосудов), кроме ручных и механических швов, пользуются различными приспособлениями, предназначенными для облегчения техники операции, обеспечения большей прочности швов и асептичности.

9

Операции подразделят на:

Экстренные (неотложные) – производятся по жизненным показаниям немедленно.

Плановые – производятся после обследования больного, установления точного диагноза, длительной подготовки. Плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные.

Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг).

Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному.

Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения на современном уровне медицинской науки.

Операции необходимости – лучший из возможных в данной ситуации вариант; зависит от квалификации хирурга, оснащения операционной, состояния больного и т. д.

 

Сосудистая хирургия - раздел хирургии, посвященный диагностике и хирургическому лечению патологий, затрагивающих все части кровеносной системы человека, за исключением сосудов сердца и головного мозга.

Значение сердечно-сосудистой хирургии заключается в борьбе с рядом патологий, смертельных для человека- таких как:

1. Стеноз артерий вплоть до полной окклюзии.

2. Нарушение кровоснабжения органов и тканей.

3. Травмы, влекущие за собой повреждение периферического кровоснабжения.

Основными типами операций на сосудах являются:

1. Перевязка сосуда на протяжении

2. Сосудистый шов

10

3. Эмбол- и интимотромбэктомия

4. Резекция сосуда

5. Пластика сосуда

6. Протезирование сосуда

7. Шунтирование сосуда

8. Межсосудистый анастомоз

 

При сосудистых вмешательствах шовным материалом выбора является полипропилен- синтетический нерассасывающийся монофиламентный хирургический шовный материал.

 

1. Низкий уровень реакции тканей. Идеальная биосовместимость.

2. Отличная безопасность узлов.

3. Гладкий пассаж через ткани и отсутствие эффекта утягивания тканей

4. Идеален для сердечно-сосудистой хирургии, где требуется устойчивость к движениям сердца, как в случаях с протезами клапанов, так и сосудистых анастомозов.

5. Шовный материал устойчив к абсорбции и к любому уменьшению прочности на растяжения, в виду того что он инертен к ферментационному действию тканей.

 

Требования к сосудистому шву:

1. Герметичность

2. Отсутствие сужения

3. Минимальная травматичность- атравматический шовный материал

4. Предупреждение тромбообразования

5. Техническая доступность

Заболевания ССС, требующие хирургического вмешательства:

1. Аневризма

2. Атеротромбоз и эмболия

11

3. Варикозная болезнь НК

Аневризма

Аневризма аорты — это расширение участка аорты или выпячивание ее стенки. Чаще встречается аневризма аорты, проходящей в животе (аневризма брюшной аорты). Реже поражается аорта, проходящая в грудной клетке (аневризма грудной аорты).В аневризме выделяют шейку, тело и купол.

Следует отметить, что наиболее прочной частью аневризмы является ее шейка, наиболее же слабой – тело. Оно чаще всего и подвержено разрывам.

Существует два основных способа хирургического лечения аневризы- протезирование и эндоваскулярное.

Наряду с традиционными операциями при аневризмах брюшной аорты, может быть применен новый метод лечения – эндопротезирование аорты. Метод заключается в том, что через небольшой прокол артерии на бедре, в аорту вводится длинная узкая трубка называемая катетером. Через катетер вводится специальный сосудистый протез, который изнутри фиксируется к нормальным отделам аорты выше и ниже месторасположения аневризмы.

Данный метод лечения является миниинвазивным, то есть гораздо легче переносится пациентом, короче период восстановления после операции – всего 2-3 дня. Однако его можно применить не во всех случаях.