Договор медицинского страхования

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья и осуществляется на территории РФ на основании Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28 июня 1991 года № 1499-1 (в ред. Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1, Указа Президента РФ от 24.12.93 № 2288, Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ) и других законодательных и подзаконных актов.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

· Обязательном

· добровольном.

Договор медицинского страхования - соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

 

Договор медицинского страхования должен содержать:

· наименование сторон;

· сроки действия договора;

· численность застрахованных;

· размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

· перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

· права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юр-ого лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Граждане РФ имеют право на:

· обязательное и добровольное медицинское страхование;

· выбор медицинской страховой организации;

· выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

· получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

· получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

· предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

· возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Страхователь имеет право на:

· участие во всех видах медицинского страхования;

· свободный выбор страховой организации;

· осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

· возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме перечисленных прав имеет право на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

· заключать договор обязательного мед-ого страхования со страховой мед-ой организацией;

· своевременно вносить страховые взносы;

· в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

· предоставлять страховой мед-ой организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховыми медицинскими организациями выступают юр-ие лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления мед-ого страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховая медицинская организация имеет право:

· свободно выбирать мед-ие учреждения для оказания мед-ой помощи и услуг по договорам мед-ого страхования;

· участвовать в аккредитации мед-их учреждений;

· устанавливать размер страховых взносов по добровольному мед-ому страхованию;

 

· принимать участие в определении тарифов на мед-ие услуги;

· предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

· осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

· заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

· заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

· с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

· осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

· контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

· защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховая медицинская организация НЕ имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Деятельность по медицинскому страхованию на территории РФ подлежит лицензированию. Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.