Физическое обследование

Исследование сердца физическими методами, начиная с осмот­ра и пальпации, позволяет обнаружить не только признаки сер­дечной недостаточности, но и проявления основного заболевания сердца. Нижеперечисленные проявления сердечной недостаточ­ности приведены соответственно последовательности физического обследования — от осмотра к аускультации.

• Цианоз губ и ногтей связан с недостаточной насыщенностью крови кислородом и усилением использования последнего в пе­риферических тканях, что приводит к повышению содержания восстановленного гемоглобина в крови.

• У больных сердечной недостаточностью руки обычно бледные и холодные на ощупь за счёт уменьшения кровотока на фоне повышения симпатической активности.

• Набухание шейных вен характерно для недостаточности пра­вых отделов сердца. При сердечной недостаточности происхо­дит увеличение объёма крови и повышение давления в правом желудочке, а затем и в правом предсердии (т.е. увеличивается ЦВД), что можно оценить по степени набухания вен шеи. Важ­но учитывать, что при глубоком вдохе и у вполне здоровых людей происходит набухание вен шеи.

• Синусовая тахикардия — характерный симптом сердечной не­достаточности. Вначале тахикардия возникает как приспособи­тельная реакция, обеспечивающая увеличение минутного объ­ёма сердца при физической нагрузке, но в покое сохраняется значительно дольше, чем у здоровых людей. Позже тахикардия становится ещё более устойчивой. Склонность к синусовой та­хикардии и мерцательной тахиаритмии, а также к артериальной гипотензии считают неблагоприятным прогностическим при­знаком у больных сердечной недостаточностью.

• Пульсовое АД может быть уменьшено (отражает снижение ударного объёма). Иногда отмечают повышение диастоличес­кого АД как следствие распространённой вазоконстрикции и рефлекса с растягивающихся устьев полых вен.

• Очень часто обнаруживают симптомы увеличения обоих желу­дочков — расширение границ относительной и абсолютной ту­пости сердца.

• Признак собственно сердечной недостаточности — наличие на фоне тахикардии U1 дополнительного тона сердца (ритм галопа).

• Не звонкие влажные хрипы в лёгких наблюдают при хроничес­кой левожелудочковой недостаточности и выслушивают в об­ласти нижних отделов лёгких, Застойный бронхит у больных сердечной недостаточностью приводит к появлению кашля с выделением слизистой мокроты. В мокроте часто обнаружива­ют прожилки крови, что связано с небольшими кровоизлияни­ями в отёчную слизистую оболочку бронхов.

• Печень при пальпации обычно плотная.

- При надавливании на неё отмечают симптом гепатоюгулярного рефлюкса — появление набухания шейных вен или его усиление во время надавливания и некоторое время пос­ле него. Для выявления этого симптома необходимо доста­точно сильно надавливать на правую подрёберную область.

Данный симптом позволяет дифференцировать увеличение печени, вызванное сердечной недостаточностью, от других причин.

- Длительный застой крови в печени привадит к портальной гипертензии, увеличению селезёнки и асциту. Наиболее вы­раженным асцит бывает у больных с поражением трёхствор­чатого клапана и констриктивным перикардитом.

- Изменения в печени могут сопровождаться желтухой за счёт увеличения уровня неконъюгированного билирубина, повышением активности аминотрансфераз в сыворотке крови.

• Отёки нижних конечностей и крестцовой области — частый симптом правожелудочковой или тотальной сердечной недоста­точности.

• Отечный синдром нередко сочетается с плевральным выпотом (гидротораксом), обычно правосторонним. Гидроторакс возни­кает при повышении плеврального капиллярного давления и транссудации жидкости в плевральную полость. Плевральные вены относятся как к большому (париетальный листок плевры),так и малому (висцеральный листок плевры) кругам кровообра­щения. Поэтому гидроторакс может возникнуть при венозном застое в обоих кругах кровообращения. Иногда плевральный вы­пот в клинической картине выходит на первый план и в таких случаях бывает трудно определить его происхождение. В част­ности, может возникнуть предположение об опухолевой природе выпота, особенно при стойкой сердечной недостаточности (не­ смотря на проведение активной терапии), обнаружении в выпо­те клеток, похожих на атипичные, и наличии рентгенологичес­ких изменений в лёгочной ткани, связанных с застоем крови.

* При сердечной недостаточности также возможно развитие гидроперикарда (скопления жидкости в полости перикарда).