Инструментальные исследования

* Характерных ЭКГ-признаков сердечной недостаточности не су­ществует. Тем не менее часто отмечают изменения, характер­ные для гипертрофии миокарда, обычно предшествующей на­рушению кровообращения. Можно выявить признаки блокады левой или правой ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков или предсердий, патологические зубцы О (как признак пере­несённого инфаркта миокарда), аритмии.

• Сократительную функцию желудочков оценивают с помощью ЭхоКГ. Типичные проявления сердечной недостаточности —расширение полости левого желудочка (по мере прогрессиро­вания — расширение и других камер сердца), увеличение ко­нечного систолического и конечного диастолического размеров левого желудочка, снижение его фракции выброса. ЭхоКГ поз­воляет также уточнить этиологию хронической сердечной недо­статочности.

♦ При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки

отмечают застойные явления в лёгких в виде расширения корней лёгких, усиления лёгочного рисунка; при этом очертания отдельных элементов становятся нечёткими в результате отёч­ности периваскулярной ткани. Определяется плевральный вы­пот (гидроторакс). Кардиомегалия диагностируется при увели­чении поперечного размера сердца (кард и о то ракал ьн ы й индекс более 50%).

• Характерный симптом сердечной недостаточности — замедле­ние скорости кровотока, оценить которую можно с помощью сцинтиграфии миокарда. Кроме того, существует более простой тест — введение магния сульфата. Внутривенно быстро вводят 2 мл 25% раствора магния сульфата и отмечают время с момен­та введения до ощущения жжения в языке. В норме магнези­альное время не превышает 14 сек.

• При катетеризации полостей сердца измеряют конечное диа­столическое давление в левом желудочке — при сердечной не­достаточности оно увеличивается. Увеличивается также и дав­ление в лёгочной артерии.Для оценки динамики проявлений сердечной недостаточности,помимо определения магнезиального времени, проводят пробы с физическом нагрузкой в виде велоэргометрии или маршевой пробы,

При улучшении состояния больного магнезиальное время уменьша­ется, а физическая нагрузка, переносимая больным, увеличивается.

 

Лечение

Подходы к лечению сердечной недостаточности существенно изменились за последние 10-15 лет. Появились новые эффектив­ные препараты, прежде всего ингибиторы АПФ, благоприятное влияние которых на течение сердечной недостаточности доказа­но в многочисленных много центровых клинических исследованиеях на тысячах больных. Сегодня большое значение придают не только непосредственным эффектам терапии (уменьшение выра­женности симптомов сердечной недостаточности, увеличение то­лерантности к физической нагрузке), но и отдалённым (снижение смертности, замедление прогрессирования н т.п.).

 

Цели

Выделяют следующие цели лечения хронической сердечной не­достаточности.

1. Предупреждение или замедление прогрессирования сердечной недостаточности.

2. Улучшение качества жизни больного путём уменьшения вы­раженности клинических проявлений при отсутствии неблаго­приятных побочных эффектов лечения, уменьшение частоты серьёзных осложнений болезни

3. Увеличение продолжительности жизни.Лечение при хронической сердечной недостаточности связано с воздействием на основные патогенетические факторы: уменьше­ние преднагрузки и посленагрузки и усиление сократимости мио­карда.

 

Немедикаментозное лечение

Уменьшение нагрузки на сердце в целом достигают путём ог­раничения физической активности больного, включая временное соблюдение постельного или полу постельного режима. В рационе необходимо ограничить поваренную соль.

 

Лекарственная терапия

Используют три класса препаратов: мочегонные, вазодилататоры и инотропные средства, с помощью которых воздействуют на разные патогенетические звенья этого синдрома. Нередко допол­нительно назначают антиаритмические средства.

• С помощью различных диуретиков осуществляют контроль вод­но-электролитного баланса; во время лечения необходимо про­водить контроль массы тела больного и диуреза. Наиболее эф­фективный диуретик — фуросемид (в дозе 40-80 мг/сут в виде

однократного приёма внутрь утром); гипотиазид менее эффек­тивен. Применяют также калийсберегающие мочегонные триамтерен и амилорид.

• В качестве основного средства патогенетического воздействия назначают на длительный срок (практически пожизненно) ин­гибиторы АПФ (блокируют образование ангиотензина II из ан­гиотензина I), оказывающие не только сосудорасширяющее действие с уменьшением пред- и посленагрузки, но благопри­ятный эффект на нейрогормональные сдвиги в организме боль­ного с сердечной недостаточностью. Препараты: каптоприл, эналаприл. периндоприл, рамиприл (их следует назначать в на­растающей дозе).

• С той же целью — воздействие на нейрогормональные наруше­ния — неё чаще начинают применять [3-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол), начиная с минимальной дозы, а также антагонисты альдостерона (спиронолактон в дозе 50-150 мг/сут).

• Повышения сократимости миокарда и увеличения сердечного выброса достигают путём применения сердечных гликозидов (дигоксина). Препараты этой группы особенно важно приме­нять при сочетании сердечной недостаточности с мерцательной тахиаритмией. При этом обычно отмечают урежение сердечно­го ритма с удлинением диастолы, что улучшает условия гемоди­намики.

 

Список литературы

1. Лекционный курс и материалы практических занятий по пропедевтике внутренних болезней

2. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. - 2-е изд., доп. и перераб. —М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. —848 с.

3.  Справочник врача общей практики. В 2-х томах. / Под ред. Воробьева Н.С. – М.: Изд-во Эксмо, 2005 – 310 с.