Клиническая симптоматика диабетической стопы, диагностика, принципы лечения и профилактика

 

Синдром диабетической стопы - патологические изменения нервной системы, артериального и капиллярного русла, способные привести к формированию язвенно-некротических процессов и гангрены (приложение 2). С учетом преобладания того или иного патологического компонента, выделяют нейропатическую, ишемическую и смешанную – нейроишемическую форму диабетической стопы.

1. Нейропатическая форма встречается у 60 - 70% больных, развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей. Нейропатическая форма диабетической стопы может протекать по типу нейропатической язвы, остеоартропатии и нейропатического отека.

Первыми признаками развития заболевания являются снижение всех видов чувствительности: сначала вибрационной, затем температурной, потом болевой и тактильной. Больной начинает ощущать постоянное покалывание, зуд, жжение в области стоп, бегающие «мурашки», перепады температур. Кожный покров остается сухим и теплым, вокруг раны часто отмечается гиперкератоз. Нейропатическое поражение развивается на участках стопы, подверженных наибольшему давлению - между фалангами пальцев, на большом пальце и др. Здесь образуются мозоли, плотные участки гиперкератоза, под которыми формируется язва [2, 255].

При нейропатической язве кожные покровы теплые и сухие; на стопе обнаруживаются   потертости, глубокие  трещины,   болезненные  язвы   с

гиперемированными, отечными краями.

Остеоартропатия или сустав Шарко, как форма диабетической стопы, характеризуется деструкцией костно-суставного аппарата, что проявляется остеопорозом, спонтанными переломами, опуханием и деформацией суставов (чаще коленного). При нейропатическом отеке происходит скопление интерстициальной жидкости в подкожных тканях, что еще более усугубляет патологические изменения стоп [15, 129].

Для различных видов нейропатической формы диабетической стопы типично сохранение пульсации на артериях, снижение рефлексов и чувствительности, безболезненные язвенно-некротические поражения тканей со значительным количеством экссудата, локализация язв в местах повышенной нагрузки (на пальцах, на подошве), специфические деформации стопы (крючкообразные, молоткообразные пальцы, выступающие головки костей) [17, 255].

2. Ишемическая форма, развивается в результате поражения мелких и крупных кровеносных сосудов, встречается у 10% больных.

В дебюте ишемическая форма проявляется болью в ногах при ходьбе, быстрой утомляемостью ног, перемежающейся хромотой, вслед за которыми развивается стойкий отек стопы, снижение двигательной активности, деформация стопы (искривление пальцев, увеличение косточки на большом пальце). Стопа бледная и холодная на ощупь, пульсация на артериях стопы ослаблена или отсутствует. На фоне бледной кожи нередко видны участки гиперпигментации, ноги приобретают багровый цвет. Типично наличие мозолей, длительно не заживающих трещин на пальцах, пятках, боковой поверхности I и V плюснефаланговых суставов, лодыжке. В дальнейшем на их месте развиваются болезненные язвы, дно которых покрыто струпом черно-коричневого цвета. Обильная экссудация нетипична (сухой некроз кожи) [23, 47].

В клиническом течении ишемической формы различают 4 стадии: пациент с первой стадией может безболезненно пройти пешком около 1 км; со второй - около 200 м; с третьей - менее 200 м, в некоторых случаях боль возникает в покое; четвертая стадия характеризуется критической ишемией и некрозом пальцев стоп, приводящим к гангрене стопы или голени.

3. Нейроишемическая или смешанная форма включает признаки и нейропатиии и ишемических поражений, обусловленных патологическими процессами, затрагивающими нервную систему и магистральное сосудистое русло, встречается в   20 - 30% случаев. У больного стопа холодная (при наличии инфекции может быть теплая), на голени выпадают волосы, отмечается рубеоз (покраснение) кожи, синюшность подошвы, выраженная болезненность. Язва локализуется в зоне наихудшего кровоснабжения (пятка, лодыжки), кожа вокруг раны тонкая, атрофичная [25, 275].

В соответствии с классификацией Вагнера по степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии [32, 5].:

- стадия 0 - изменение костной структуры стопы - артропатия;

- стадия 1 - изъязвление (язвы) кожи;

- стадия 2 - изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;

- стадия 3 - абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);

- стадия 4 - образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);

- стадия 5 - образование гангрены стопы и отделов голени.

Диабетическая стопа может осложниться [36, 126]:

- некрозом тканей, причиной некроза обычно является распространение гноеродной инфекции, однако способствовать развитию данного осложнения может нарушение кровоснабжения и иннервации тканей;

- образованием язв, их глубина и выраженность поражения мягких тканей может варьировать в значительных пределах;

- патологическим переломом кости, который возникает в результате нарушения нормальной прочности кости, при воздействии нагрузок, обычно не приводящих к каким-либо повреждениям;

- деформацией стопы - сгибательными контрактурами пальцев (пальцы

фиксируются в согнутом, скрюченном положении), мышечной атрофией (уменьшением размеров и силы мышц), деформацией свода стопы с нарушением его амортизирующей функции;

- остеомиелитом - гнойно-некротическим поражением костной ткани, развивающимся в результате распространения инфекции из имеющихся язв;

- сепсисом - опасным для жизни состоянием, развивающимся при проникновении гноеродных микроорганизмов и их токсинов в кровоток.

Ранняя диагностика диабетической стопы и своевременно назначенное качественное лечение позволит затормозить прогрессирование заболевания и переход его в более тяжелое течение.

Первичный диагноз диабетической стопы устанавливается при объективном осмотре пациента, когда определяется характер и степень поражения. Проводится исследование нервной системы: проверка сохранности рефлексов, проверка болевой и тактильной чувствительности.

Для уточнения диагноза назначается лабораторное, инструментальное обследование, а также консультации специалистов (эндокринолога-диабетолога, невролога, врача-подолога, сосудистого хирурга, ортопеда). 

Важную роль в выявлении изменений отводится самообследованию, цель которого – вовремя обнаружить признаки, характерные для диабетической стопы [39, 55]:

- появление отеков ног, повышенная утомляемость ног при ходьбе;

- боль в голенях - в покое, ночью или при ходьбе на определенные дистанции;

- изменение цвета кожи, появление сухости, искривления пальцев;

- изменение формы и цвета ногтей, синяки под ногтями - признаки грибковой инфекции или травмы ногтя, способные вызвать некроз;

- долгое заживление царапин, ранок, мозолей  (вместо одной двух недель один два месяца), после заживления ранок остаются неисчезающие темные следы.

Лабораторные методы исследования включают [44, 379]:

- общие  клинические  исследования:  общий  анализ крови, исследование свертывающей системы  крови, общий  анализ  мочи; кровь на сахар и гликозилированный гемоглобин; биохимический анализ крови на содержание липидов, холестерина, триглицеридов;

- исследование трофической язвы стопы: посев микрофлоры из раны

с определением чувствительности к антибиотикам, исследование содержимого раны под микроскопом;

Инструментальные методы исследования включают:

- рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ сердца;

- оценку кровотока нижних конечностей (допплерометрия, измерение давления в сосудах конечностей);

- рентгенографию стоп и голеностопных суставов.

Все осложнения сахарного диабета потенциально опасны и требуют обязательной терапии. В случае   развития  диабетической  стопы  лечение  должно  быть комплексным, включающим не только  устранение  клинических  проявлений со стороны пораженной конечности, но и коррекцию основного заболевания, ставшего причиной развития данного осложнения. Основными подходами к лечению диабетической стопы служат: коррекция углеводного обмена и артериального давления, разгрузка пораженной конечности, местная обработка ран, системная медикаментозная терапия, при неэффективности - хирургическое лечение [28, 101].

В зависимости от стадии заболевания, схемы лечения синдрома диабетической стопы будут различными. На начальных стадиях диабетической стопы лечебные мероприятия направлены на купирование болевого синдрома, снятия спазма, а также улучшения питания тканей.

Лечение диабетической стопы при хорошем кровотоке в конечности включает следующие моменты [16, 218].

1. Компенсация   сахарного диабета.  Значительное  повышение уровня

глюкозы  в  крови  вызывает  появление  новых трофических язв и осложняет

заживление уже существующих в связи с поражением нервов. С целью оптимизации уровня гликемии при сахарном диабете 1 типа производится корректировка дозы инсулина; при диабете 2 типа – перевод пациента на инсулинотерапию. Для нормализации АД применяются β–блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики. С помощью правильно подобранных сахароснижающих препаратов, инсулиновых помп или доз инсулина можно контролировать диабет, снижая риск диабетической стопы до минимума.

2. Тщательная обработка трофической язвы. После осмотра и обследования удаляют ткани, потерявшие жизнеспособность. В результате останавливается распространение инфекции.

Обработка ран при сахарном диабете имеет свои особенности. Раны на стопе нельзя обрабатывать спиртовыми растворами (йод, зеленка), а также марганцовкой, агрессивными средствами и мазями с дубящим эффектом и не пропускающими кислород (мазь Вишневского). Можно обрабатывать ссадины, если они чистые раствором фурацилина, перекисью водорода - если рана гнойная или загрязнена. Идеальными средствами при диабете являются мирамистин и хлоргексидин. После обработки пораженного участка следует наложить чистую марлевую повязку.

3. Разгрузка конечности, так как залогом успешного лечения язвы является полное снятие нагрузки на раневую поверхность [24, 48]:

- при язвах голени необходимо сократить время нахождения в вертикальном положении;

- при ранах на тыльной поверхности стопы нужно реже носить уличную обувь, допускается ношение мягкой домашней обуви;

- при язвах на опорной поверхности одной стопы применяют разгрузочные приспособления (иммобилизирующая разгрузочная повязка на голень и стопу). Противопоказаниями к ношению такого приспособления является инфекция глубоких тканей и тяжелая ишемия конечности.

4. Антибактериальная терапия для подавления инфекции. Заживление

трофической язвы и других дефектов возможно только после стихания инфекционного  процесса.  Промывания раны  антисептиками  недостаточно,

для излечения  необходима  системная  антибиотикотерапия  на  длительный

срок. Исходя из данных о возбудителях инфекции и их возможной чувствительности к ряду антибиотиков, а также локализации инфицирования, лечащий врач подбирает оптимальное средство или их комбинации:                                                                                                           

- при инфицировании раны стафилококком - клиндамицин, рифампицин, гентамицин и флуклоксациллин;

- если возбудителем выступает стрептококк - эритромицин, амоксициллин, флуклоксациллин и клиндамицин;

- для купирования энтерококковой инфекции - амоксициллин;

- инфицирование раны анаэробами - метронидазол и клиндамицин;

- колиформные бактерии - тазобактам, триметоприм, мероленем или цефадроксил;

- псевдомонады- меропенем, ципрофлоксацин, гентамицин, цефтазидим или клавуланат [11, 92].

5. Лечение сопутствующих заболеваний (анемия, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, злокачественные новообразования, терапия гормонами и цитостатиками, несбалансированное и  недостаточное

 питание, депрессивное состояние).

6. Симптоматическая терапия:

- антиоксиданты, улучшающие углеводный обмен и нейтрализующие окислительные процессы – липоевая кислота, токоферол;

- препараты, восстанавливающие сосудистую стенку – троксерутин, детралекс;

- дезинтоксикационная терапия – внутривенное введение различных растворов;

- общеукрепляющие препараты, витаминотерапия.

7. Отказ от вредных привычек. Курение увеличивает риск атеросклероза сосудов голени, снижая шансы на сохранение конечности. Злоупотребление спиртными напитками вызывает алкогольную нейропатию, которая в совокупности с диабетическим поражением нервов приводит к трофическим язвам. Кроме того, прием алкоголя исключает стабильную компенсацию углеводного обмена, в результате уровень глюкозы у пьющих больных постоянно повышен.

8. Восстановление  кровотока  в      нижних  конечностях.      При

нейроишемической форме синдрома диабетической стопы кровоток бывает нарушен настолько, что заживление даже самой мелкой язвы становится невозможным. Поэтому единственным способом сохранить конечность является восстановление проходимости сосудов. Медикаментозное восстановление кровотока в конечностях часто неэффективно, поэтому при артериальной недостаточности обычно применяют хирургические методы лечения [37, 204].

Оперативное хирургическое вмешательство зависит от формы и стадии синдрома диабетической стопы. В процессе хирургического лечения гнойно-некротических процессов проводится [38, 415]:

- очищение и дренирование глубоких язв. При глубокой язве на ее дно ставится дренаж, по которому происходит отток выделений. Это улучшает заживляемость;

- удаление нежизнеспособных костей (при развитии остеомиелита);

- пластическая операция при обширных раневых дефектах.

Объем хирургического лечения включает:

- вскрытие флегмон, абсцесса;

- стентирование сосудов нижних конечностей - установка протеза внутри сосуда, восстанавливающего просвет;

- ангиопластика - нормализация кровоснабжения методом пластики артерий;

- шунтирование - создание нового направления кровотока;

- эндартерэктомия - удаление разрушенных сосудов и перенаправление

кровотока по соседним сосудам.

Ампутация конечности - крайняя мера, используемая при тяжелом общем состоянии больного или неудачах в других способах лечения. После

ампутации необходимо восстановительное лечение и компенсация сахарного

диабета для лучшего заживления культи.

В настоящее время сахарный диабет неизлечим. Длительность жизни и

трудоспособность больного во многом зависит от своевременности выявления заболевания, его тяжести, возраста больного и правильного лечения. Чем раньше возникает диабет, тем больше он укорачивает жизнь больных. Прогноз при сахарном диабете в основном определяется степенью тяжести возникших осложнений.  Больные сахарным диабетом легкой формы трудоспособны. При сахарном диабете средней и тяжелой степени трудоспособность оценивается индивидуально в зависимости от течения болезни и сопутствующих заболеваний [23, 120].

При первичной профилактике сахарного диабета мероприятия

направлены на предупреждение сахарного диабета: изменение образа жизни и устранение факторов риска сахарного диабета. К основным профилактическим мероприятиям относятся рациональное питание взрослого населения, физическая активность, предупреждение ожирения и его лечение. Следует ограничивать и даже полностью исключать из питания продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы и пищу, богатую животными жирами [19, 148].

Вторичная профилактика предусматривает мероприятия, направленные

на  предупреждение  осложнений    сахарного    диабета - ранний контроль

заболевания, предупреждающий его прогрессирование.

Третичная профилактика состоит в предупреждении утяжеления сахарного диабета и его осложнений. Она основана на сохранении стойкой компенсации болезни. Важно, чтобы больной сахарным диабетом был активным, хорошо адаптированным в обществе, понимал основные задачи в лечении своего заболевания и предупреждении осложнений [14, 34].

Итак, на основе анализа медицинской литературы можно сделать

следующие выводы.

Синдром диабетической стопы - патологическое состояние стопы при сахарном  диабете,  характеризующееся поражением кожи  и  мягких  тканей,

костей  и  суставов   и     проявляющееся  трофическими  язвами,  кожно-

суставными изменениями и гнойно-некротическими процессами.

Инструментальная диагностика синдрома диабетической стопы включает оценку кровотока нижних конечностей (допплерометрия, измерение давления в сосудах конечностей), рентгенографию стоп и голеностопных суставов и исследование трофической язвы стопы: посев микрофлоры из раны с определением чувствительности к антибиотикам, исследование содержимого раны под микроскопом.

В случае   развития  диабетической  стопы  лечение  должно  быть комплексным, включающим не только  устранение  клинических  проявлений

со стороны пораженной конечности, но и коррекцию основного заболевания,

ставшего причиной развития данного осложнения.

На основе проведенного теоретического исследования можно сделать следующие выводы.

Синдром диабетической стопы - осложнение сахарного диабета, не зависящее от возраста и пола больного, типа диабета и его длительности, при котором повышается риск травматизации нижних конечностей, и замедляются процессы заживления любых полученных повреждений.

В основе развития синдрома диабетической стопы отмечаются патологические изменения нервной системы, артериального и капиллярного русла, способные привести к формированию язвенно-некротических процессов и гангрены.

Причинами развития синдрома диабетической стопы являются: диабетическая нейропатия, диабетическая микро- и макроангиопатия, инфекция, деформация стоп, сухость кожи.

Инструментальная диагностика синдрома диабетической стопы

включает оценку кровотока нижних конечностей, рентгенографию стоп и голеностопных суставов, исследование трофической язвы стопы.

Лечение трофических язв при хорошем кровотоке в конечности включает компенсацию   сахарного диабета, тщательную обработку трофической язвы, разгрузку конечности, антибактериальную терапию, отказ

от вредных привычек, восстановление кровотока  в  нижних    конечностях,

лечение сопутствующих заболеваний.

При первичной профилактике сахарного диабета мероприятия

направлены на предупреждение сахарного диабета: изменение образа жизни и устранение факторов риска сахарного диабета.

Вторичная профилактика предусматривает мероприятия, направленные

на  предупреждение  осложнений    сахарного    диабета - ранний контроль

заболевания, предупреждающий его прогрессирование.

Третичная профилактика состоит в предупреждении утяжеления сахарного диабета и его осложнений.