Изучение особенностей сестринского ухода при осложнениях сахарного диабета на примере клинического случая

 

Для выявления особенностей сестринского ухода при синдроме диабетической стопы мы провели выборочное социологическое исследование 13 пациентов, пролеченных по поводу сахарного диабета в период нашего исследования в хирургическом отделении Валуйской ЦРБ. Пациентам было предложено ответить на 10 вопросов (таблица 5).

Таблица 5

Вопросы социологического опроса

Вопросы	Результаты
Ощущаете ли Вы зябкость конечностей, боль в голенях?	Ощущают - 30,8% (4 пациента) Не ощущают - 69,2% (9 пациентов)
Имеются ли у Вас трещины, мозоли на стопах?	Имеются - 58,8% (7 пациентов) Не имеются - 46,2% (6 пациентов)
Осуществляете ли Вы подбор индивидуальной обуви?	Осуществляют - 53,8% (7 пациентов) Не осуществляют - 30,8% (4 пациента) Иногда осуществляют - 15,4% (2 пациента)
Знаете ли Вы принципы подбора индивидуальной обуви?	Знают - 53,8% (7 пациентов) Не знают - 38,5% (5 пациентов) Затрудняются ответить - 15,4% (2 пациента)
Посещаете ли Вы мастера педикюра?	Посещают - 23% (3 пациента) Не посещают - 77% (10 пациентов)
Носите ли Вы носки с резинкой?	Носят - 61,5% (8 пациентов) Не носят - 38,5% (5 пациентов)
Ходите ли Вы босиком?	Ходят - 15,4% (2 пациента) Не ходят - 69,2% (9 пациентов) Иногда ходят - 15,4% (2 пациента)
Делаете ли Вы самомассаж ног?	Делают - 92,3% (12 пациентов) Не делают - 7,7% (1 пациент)
Делаете ли вы ванночки для ног?	Делают - 38,5% (5 пациентов) Не делают - 61,5% (8 пациентов)
Используете ли Вы крем для ног при сухости кожи?	Да - 38,5% (5 пациентов) Нет - 53,8% (7 пациентов) Иногда - 7,7% (1 пациент)

В процессе социологического опроса было выявлено, что у 7 пациентов

имеются признаки диабетической стопы. При этом большинство пациентов не следят за своими стопами, не знают принципов подбора индивидуальной

обуви. Многие не знают, что уход за ногами при сахарном диабете  

отличаются от обычных гигиенических мер у людей без сахарного диабета, учитывая что при сахарном диабете снижена чувствительность стоп, а любое, даже самое мелкое повреждение, способно привести к серьезным последствиям.

Проведенное исследование помогло нам в дальнейшем правильно организовать сестринский уход за пациенткой с осложнением сахарного диабета, находящейся на лечении в хирургическом отделении.

10.3.20 года в хирургическое отделение поступил пациентка 1959 г. р.

с жалобами на боль в ногах при ходьбе, быструю утомляемостью ног, перемежающуюся хромоту, отек стопы и нижней трети левой голени, образование язвы в области левой стопы, снижение двигательной активности, сухость и шелушение стоп и голеней, увеличение косточки на большом пальце левой конечности. Вышеописанные симптомы появились около 3-х недель назад. стоп и голеней, увеличение косточки на большом пальце левой конечности. Появление язвенного дефекта связывает с травматизацией подошвенной поверхности и срезания мозоли в этом месте. В течение последнего года отмечает ухудшение зрения.

Из анамнеза жизни выяснено:болеет сахарным диабетом 2-го типа на протяжении последних 10-ти лет, принимает пероральный сахароснижающий препарат 2 раза в день, имеет избыточный вес, до 55 лет курила. Мама также болела сахарным диабетом.  

При объективном обследовании: состояние относительно удовлетворительное. Соматически без выраженной патологии, гемодинамика стабильная. Левая стопа холодная на ощупь, пульсация на артериях стопы ослаблена, на голени отмечается рубеоз кожи, синюшность подошвы, выраженная болезненность. На левой пятке имеется болезненный язвенный дефект, кожа вокруг раны тонкая, атрофичная. На правой стопе под фалангами пальцев и на пятке имеются мозоли и трещины. на пальцах и пятках. При лабораторном обследовании выявлено: гликемия 13,2 ммоль/л, лейкоцитоз 12,6 Х10⁹/л.

Пациентке был выставлен диагноз: сахарный диабет 2 типа, синдром диабетической стопы, смешанная форма.

Мы выявили проблемы больной. Настоящими проблемами были боли в ногах, образование язвы. Потенциальные проблемы: риск развития трофических нарушений другой конечности, диабетической остеоартропатии.

Планирование сестринского ухода включало следующие моменты.

1. Лечебно-охранительный режим.

2. Диета №9.

3. Медикаментозное лечение по назначению врача:

- прием сахароснижающих препаратов;

- антибиотики с широким спектром действия: цефазолин по 1г 2р/с в/м;

- обезболивающие средства;

- пентоксифиллин для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови;

- местное лечение: промывание язвенной поверхности хлоргекидином, мирамистином, наложение повязки с левомиколем.

4. Контроль уровня глюкозы в крови.

5. Контроль общего состояния.

6. Разгрузка конечности.

7. Подготовка больного к лечебно-диагностическим мероприятиям.

8. Контроль эффективности лечения.

9. Консультация офтальмолога (для уточнения диагноза диабетической

ретинопатии).

10. Восполнение дефицита информации о заболевании, об уходе за

стопами и подборе обуви.

11. Беседа   о  вреде  курения. Разъяснено,  что  при  возобновлении

курения никотин негативно влияет на состояние сосудов и крови, которая плохо циркулирует и не может в достаточном количестве обеспечить ткани кислородом.

12. Психологическая поддержка.

Основная задача медсестры на этапереализация плана ухода - мотивация боль­ного к самостоятельному уходу за собой и поэтапному решению проблем, связанных с заболеванием. На этом этапе важен подиатрический уход. Его суть заключается в выполнении 3 основных групп мероприятий: осмотр стоп, уход за стопами и подбор обуви.

Мы составили рекомендации по осмотру, уходу за стопами и подбору обуви. Рекомендации в виде памяток раздали пациентам.

Рекомендации по осмотру включают следующее.

1. Осмотр стоп (пальцы, ногтевые пластинки, межпальцевые промежутки) должен проводиться ежедневно.

2. Подошвенную поверхность необходимо осматривать с помощью зеркала. При плохом зрении для осмотра необходимо привлекать родственников.

3. Тщательно ощупывать стопы для выявления мозолей, участков гиперкератоза, мокнущих участков, а также с целью определения их чувствительности и кожной температуры. Гиперкератоз в местах повышенного механического давления является провоцирующим фактором риска образования язвы. Мозоли, появляющиеся при сахарном диабете, нельзя удалять ножницами с острыми концами, снижение чувствительности при сахарном диабете может способствовать срезанию кожи и возникновению ран.

4. При возникновении потертостей, опрелостей, пузырей срочно обратиться   к    медицинскому  работнику,  не  прибегая   к  самолечению

(это может привести к осложнениям).

Рекомендации по уходу за стопами включают следующие моменты.

1. Ежедневно мыть ноги теплой водой.

2. При нарушении чувствительности в ногах нужно внимательно контролировать температуру воды при купании. Не парить ноги. Горячая вода способствует развитию сухости кожи. Не пользоваться горячими грелками для ног, не греть ноги у огня и обогревательных приборов. В зимние месяцы нельзя допускать переохлаждения.

3. Аккуратное мытье и просушивание ног - обязательная ежедневная процедура. Стопу и межпальцевые промежутки промокать мягким полотенцем, не допуская грубого растирания, повреждающего размокшую кожу.

4. Кожу стоп за исключением межпальцевых промежутков после промокания смазывать нежирными кремами (кремы для рук или кремы после бритья).

5. Ногти   на    ногах  подстригать   прямо,   не   закругляя  углы.  Это

препятствует врастанию ногтей в кожу.

6. Не ходить босиком, тем более на пляже, поскольку при сниженной чувствительности стоп они легко подвергаются термическому и механическому повреждению.

7. Смена носков и чулок должна проходить дважды в день. Лучше покупать носки из натуральных материалов, без тугой резинки, нельзя использовать носки после штопки.

8. «Грубую» кожу в области пяток и мозоли необходимо регулярно удалять с помощью пемзы или специальной косметической пилки для сухой обработки.

9. Недопустимо использование размягчающих пластырей, они не пропускают воздух, а при отсутствии кислорода на пораженной области могут размножаться анаэробные бактерии, которые способствуют развитию анаэробной гангрены.

10. Исключить любые упражнения и занятия, связанные с увеличением

нагрузки на стопы (ходьбу, бег, езду на велосипеде, поднятие тяжестей, длительное пребывание в положении «стоя» и так далее), так как чрезмерно большие нагрузки могут привести к усилению болей и развитию осложнений.

11. Проводить гимнастику для ног. Несложные упражнения, которые можно  выполнять  и  сидя,  при  систематическом  применении значительно

улучшают кровообращение нижних конечностей и уменьшают риск развития

фатальных осложнений.

Главной проблемой для больного диабетом является подбор обуви. Из-за снижения тактильной чувствительности пациенты годами носят тесную, неудобную обувь, вызывающую необратимые повреждения кожи. Поэтому ношение специальной ортопедической обуви является одним из основных этапов профилактики и лечения диабетической стопы.

1. Обувь целесообразно подбирать вечером, поскольку стопа к вечеру отекает и уплощается.

2. Обувь должна быть изготовлена из мягкой натуральной кожи или войлока (хорошо подходят кроссовки со сплошной шнуровкой).

3. Обязательно применение индивидуально изготовленных корри­гирующих стелек.

4. Перед каждым надеванием обуви проверить рукой, нет ли внутри обуви инородных предметов, так как посторонние предметы при длительном воздействии приводят к серьезным трофическим язвам.

5. Носить с обувью хлопчатобумажные носки без резинки.

Таким образом, сестринский уход за больными с синдромом диабетической стопы включает проведение спе­цифических мероприятий по уходу за стопами - так называемый подиатрический уход. Его суть заключается в выполнении 3 основных групп мероприятий: осмотр стоп, уход за стопами и подбор обуви.

Заключение

  Итак, на основе анализа медицинской литературы можно сделать следующие выводы.

Синдром диабетической стопы - это патологическое состояние стопы при сахарном диабете, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся трофическими язвами, кожно-суставными изменениями и гнойно-некротическими процессами.

Группами риска развития синдрома диабетической стопы являются: больные со стажем сахарного диабета более 10 лет, пациенты с неустойчивой компенсацией или декомпенсацией углеводного обмена, курильщики, люди, страдающие алкоголизмом, больные с инсультом, перенесшие инфаркт, лица с тромбозами в анамнезе, больные с тяжелым ожирением.

В Валуйском районе в структуре заболеваний эндокринной системы у взрослого населения старше 18 лет сахарный диабет занимает 1 место. В 2019 году отмечается резкое уменьшение количества случаев сахарного диабета за счет уменьшения заболеваемости у лиц трудоспособного возраста

В 2019 году отмечается увеличение количества случаев заболевания у лиц старше трудоспособного возраста и уменьшение в 2 раза сахарного диабета у лиц трудоспособного возраста. Резкое снижение заболеваемости у лиц трудоспособного возраста можно объяснить тем, что в 2019 году многие пациенты перешли в категорию старше трудоспособного возраста.

Сахарный диабет  II типа   встречается  чаще,  чем  сахарный   диабет I

типа. При этом сахарный диабет II типа преобладает у лиц старше трудоспособного возраста. Сахарный диабет I типа встречается в основном у лиц трудоспособного возраста.

Серьезными осложнениями сахарного диабета у больных в Валуйском районе являются диабетическая ретинопатия, диабетическая ангиопатия, диабетическая нефропатия и диабетическая стопа. Увеличение количества больных с диабетической стопой, случаи летального исхода свидетельствуют о длительности и тяжести течения сахарного диабета.

Осложнения сахарного диабета увеличивают количество женщин старше 47 лет, нуждающихся в стационарном лечении. Это связано с тем, что женщины имеют дополнительные факторы риска развития сахарного диабета, такие как прием оральных контрацептивов, синдром «бородатых женщин» при гиперандрогении, гестационный диабет в анамнезе, климактерический период.

Социологическое исследование выявило низкую информированность больных по вопросам ухода за стопами и принципов подбора индивидуальной обуви. Наблюдение за больными с осложнениями сахарного диабета показало, что ключевым моментом в сестринском уходе при синдроме диабетической стопы является подиатрический уход, основными мероприятиями которого являются осмотр стоп, уход за стопами и подбор обуви.

Диабетическая стопа не является широко распространенным осложнением, однако опасность его состоит в том, что оно постепенно ухудшают состояние больного. Однако, если учитывать факторы риска и на первое место ставить профилактику, то данное осложнение можно предотвратить.

Таким образом гипотеза, что знание средним медицинским работником принципов организации сестринского ухода при осложнениях сахарного диабета способствует    эффективности лечения и повышению качества жизни пациентов доказана.

Список литературы

 

1. Александрова, И.И. Сахарный диабет 1 и 2 типа у детей и подростков[Текст] / И.И. Александрова// Справочник врача общей практики. – 2012. – №2. – С.42 - 49.

2. Аметов, А. С. Сахарный диабет 2 типа [Текст]: проблемы и решения / А. С. Аметов. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 704 с.

 3. Астамирова, Х. С. Большая Энциклопедия Диабетика [Текст] / Астамирова Х. С., Ахманов М. С. М.: Эксмо, 2004. - 116 с.

4. Бенсман, В.М. Хирургия гнойно-некротических осложнений диабетической стопы: руководство для врачей. 2-е перераб. Доп [Текст] / В.М. Бенсман. - М.: Медпрактика, 2015. - 496 c.

5. Балаболкин, М. И. Сахарный диабет [Текст] / М. И.  Балаболкин. - М.: Эксмо, 2014. - 210 с.

6. Бокарев, И.Н. Сахарный диабет: рук. для врачей [Текст] / И. Н. Бокарев, В. К. Великов, О. И. Шубина. – М.: Медицинское информационное агентство, 2016. – 394 с.

7. Вербовой, А.Ф. Изменения кожи и слизистой полости рта при сахарном диабете и их профилактика [Текст] / А. Ф. Вербовой [и др.] // Медицинский совет. - 2017. - № 3 - С. 54 - 57.

8. Громнацкий,  Н. И. Диабетология [Текст] / Н.И. Громнацкий. - М.: ВУНМЦ, 2005. - 226 с.

9. Дедов, И.И., Диабетическая стопа [Текст] / И.И. дедов, О.В. Удовиченко, Г.Р. Галстян. - М.: Практическая медицина, 2005. - 197 с.

10. Дедов, И. И. Сахарный диабет. Руководство для врачей [Текст] / И. И Дедов, М. В. Шестакова. - М.: Медицина, 2013. - 209 с.

11. Дедов, И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [Текст] / под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 8-й выпуск. – М.: УП ПРИНТ, 2017. - 111 с.

12. Довлатян, А. А. Почечные осложнения сахарного диабета. Клиника, диагностика, тактика лечения: руководство для врачей [Текст] / А. А. Довлатян. – М.: БИНОМ, 2013. – 307 с.

13. Казьмин, В. Д. Сахарный диабет: Как избежать осложнений и продлить жизнь [Текст] / В. Д. Казьмин. - Ростов - на - Дону: Феникс, 2000. - 179 с.

14. Калашникова, Н. А. Роль медицинской сестры в профилактике и лечении сахарного диабета [Текст] / Н. А. Калашникова, В. И. Викторова, А. В. Аверин // Сестринское дело. - 2017. - № 2. - С. 34 - 35.

15. Каримова, У. В. Факторы риска и профилактика сахарного диабета [Текст]/ У.В Каримова // Молодой ученый. - 2016. - №9. - С. 376 - 377.

16. Колуэлл, Дж. А. Сахарный диабет: новое в лечении и профилактике [Текст] / Дж. А. Колуэлл; пер с англ. М. В. Шестаковой, М. Ш. Шамхаловой. - Москва: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. - 288 с.

17. Котов, С. В. Диабетическая нейропатия [Текст] / С. В. Котов, А. П. Калинин, И. Г. Рудакова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинское информационное агентство, 2015. – 439 с.

18. Кузнецов, А.И. Результаты деятельности школы здоровья для пациентов с сахарным диабетом и его осложнениями [Текст] / А. И. Кузнецов [и др.] // Медсестра. - 2017. - № 3. - С. 41 - 46.

19. Лапик, С. В. Организация сестринских программ профилактики сахарного диабета и его осложнений [Текст]: учеб. пособие / С. В. Лапик, Ю. И. Павлов, Е. М. Сагадеева; Минздравсоцразвития РФ, ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава». - Москва: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. - 224 с.

20. Липатов, Д.В. Эпидемиология и регистр диабетической ретинопатии в Российской Федерации [Текст] Д.В. Липатов и др. // Сахарный диабет. - 2014. - № 1- С. 4 – 7.

21. Лихванцев, В. В. Периоперационное ведение больных с сахарным диабетом [Текст]/ В. В. Лихванцев [и др.]// Анестезиология и реаниматология. - 2016. - № 4. - С. 290 - 293.

22. Медведев, И. Б.  Диабетическая ретинопатия и её осложнения

 

 [Текст]/ И. Б. Медведев, В. Ю. Евграфов, Ю. Е. Батманов. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 283 с.

23. Мкртумян, А. М. Неотложная эндокринология [Текст]: учеб. пособие / А. М. Мкртумян, А. А. Нелаева. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - 128 с.

24. Оболенский, В. Н. Новый подход к разгрузке диабетической стопы [Текст] / В. Н. Оболенский // Хирург. - 2017. - № 3. - С. 48 - 53.

25. Питерс-Хармел, Э. Сахарный диабет: диагностика и лечение [Текст] / Э. Питерс-Хармел, Р. Матур; пер. с англ. под ред. Н. А. Федорова. - Москва: Практика, 2008. - 496 с.

26. Подачина, С. В. Витамины. Профилактика и лечение осложнений у больных сахарным диабетом [Текст] / С. В. Подачина // Медицинский совет. - 2017. - № 3. - С. 95 - 98.

27. Практическая эндокринология [Текст] под ред. Г. А. Мельниченко. – М.: Практическая медицина, 2015. – 351 с.

28. Преображенский, В. Н. Профилактика и лечение сахарного диабета и других заболеваний эндокринной системы [Текст] / В.Н. Преображенский. - 2015. - 144 с.

29. Программа улучшения жизни пациентов с сахарным диабетом [Электронный ресурс]/ 2015. Режим обращения: http://novonordisk.com/blueprint. - дата обращения: - 11.03.20.

30. Ростова, М. А. Сахарный диабет как сопутствующее заболевание [Текст] / М. А. Ростова, М. П. Робская // В помощь практикующей медицинской сестре. - 2017. - № 3. - С. 3 - 79

31. Салтыков, Б. Б. Диабетическая микроангиопатия [Текст] / Б. Б. Салтыков, В. С. Пауков. – М.: Медицина, 2017. – 240 с.

32. Евстафьев, Л.К. Синдром диабетической стопы: метод. указания для интернов, клин. ординаторов, врачей [Текст]: Тверская мед. акад. / Л. К. Евстифеев, В. Н. Силаев, Д. В. Килейников, А.Л. Ломоносов, О. В. Терехов, А. Д. Никольский. – Тверь: ТГМА, 2014. – 31 с.

33. Скворцов, В. В. Актуальные вопросы диагностики и лечения гиперкетонемической диабетической комы [Текст] / В. В. Скворцов [и др.] // Справочник врача общей практики. - 2017. - № 7. - С. 41 - 48.

34. Смолянский, Б.Л. Сахарный диабет - выбор диеты [Текст]/ Б.Л. Смолянский, В.Г. Лифляндский. - Москва - СПб, изд-ва «Издательский Дом Нева», «ОЛМА-Пресс», 2013. 157 с.

35. Удовиченко О.В., Бублик Е.В. Сравнительный анализ эффективности препарата Бальзамед-интенсив и традиционного крема при сухости кожи стоп у больных сахарным диабетом (открытое перекрестное исследование) [Текст] / О.В. Удовидченко, Е.В. Бублик// Сахарный диабет. -2007. - №1. С. 42 - 44.

36. Удовиченко, О. В., Грекова Н. М. Диабетическая стопа [Текст]/ О.В. Удовидченко, Н.М. грекова. - М.: Практическая медицина, 2010. - 272 с.

37. Уоткинс, П. Д. Сахарный диабет [Текст] / Уоткинс П. Д. - М.: Бином, 2016. - 240 с.

38. Харман, М. П. Руководство по клинической эндокринологии [Текст] / М. П. Харман. - Питер, 2015. - 544 с.

39. Хин, П. Сахарный диабет [Текст]: диагностика, лечение, контроль заболевания: справ. / П. Хин, Б. О. Бем; пер. с нем. под ред. А. В. Древаля. - Москва: Бином, 2011 - 272 с.

40. Федюкович, Н. И. «Современные сахароснижающие препараты» [Текст] / Н. И. Федюкович. - Минск, изд-во «Университетское», 2014. - 214 с.

41. Холодова А.Е. Клиническая эндокринология [Текст]/ А.Е. Холодова. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2013. - с. 436.

42. Шестакова, М. В. Обучение больных сахарным диабетом 2 типа [Текст]: рук./ М.В. Шестакова, Е.В. Суркова, А.Ю. Майоров; Минздравсоцразвития РФ, Федеральное агентство по здравсоцразвитию, ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий. - Москва: Перспектива, 2007. - 116 с.

43. Эндокринология [Текст] / ред. Н. А. Бун, Н. Р. Колледж, Б. Р. Уолкер, Дж. А. А. Хантер, пер. с англ. Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеева. - Москва: Рид Элсивер, 2009. - 176 с.

44. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание [Текст]/ под ред. И.И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2013 г. - 678с.

45. Эндокринология [Текст] / ред. Н. А. Бун, Н. Р. Колледж, Б. Р. Уолкер, Дж. А. А. Хантер, пер. с англ. Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеева. - Москва: Рид Элсивер, 2009. - 176 с.

 

 

Приложения

Приложение 1