Патогенез, основные причины, факторы риска развития сахарного диабета м его осложнений - диабетической стопы

 

Сахарный диабет – тяжелое хроническое заболевание, которое сопровождается огромным числом осложнений. Самым грозным из них можно считать синдром диабетической стопы (СДС) - заболевание, не зависящее от возраста и пола больного, типа диабета и его длительности, при котором повышается риск травматизации нижних конечностей, и замедляются процессы заживления любых полученных повреждений [5, 18].

Изменения, характеризующие диабетическую стопу, обычно развиваются через 15 - 20 лет после начала сахарного диабета. Данное осложнение возникает у 10% больных, еще 40-50% пациентов с диабетом входят в группу риска. 90% случаев диабетической стопы связано с сахарным диабетом 2 типа.

Под синдромом диабетической стопы в эндокринологии понимают комплекс микроциркуляторных и нейротрофических нарушений в дистальных отделах нижних конечностей, приводящих к развитию язвенно-некротических процессов кожи, мягких тканей и костно-суставных поражений.

Основными патогенетическими звеньями синдрома диабетической стопы являются:

- снижение чувствительности конечностей (диабетическая нейропатия);

- нарушение кровообращения в артериях и мелких капиллярах (диабетическая микро- и макроангиопатия);

- деформация стоп (вследствие моторной нейропатии);

- сухость кожи.

Диабетическая нейропатия развивается вследствие действия

длительной гипергликемии. на нервные клетки. Повышенное гликозилирование белков нарушает кровоток в сосудах, поражает нервные волокна, вызывает снижение подвижности суставов, что влечет за собой одновременную деформацию костей конечности и нарушение нормальной биомеханической нагрузки на стопу (диабетическая остеоартропатия, стопа Шарко). При нейропатии характерны поражения как соматической, так и вегетативной нервной системы, в результате чего происходит снижение проводимости нервных импульсов в чувствительных и двигательных периферических нервах, а также нарушение всех видов чувствительности (вибрационная, тактильная, тепловая) [17, 158].

Нарушение  кровообращения  в  артериях  и    мелких   капиллярах (диабетическая   ангиопатия) связана с атеросклеротическими бляшками. Атеросклероз, вызывающий повреждение крупных сосудов, при сахарном диабете протекает тяжело и имеет ряд особенностей: поражаются нижние отделы ноги (артерии голени), повреждение артерий обеих ног и в нескольких участках сразу, начинается в более раннем возрасте, чем у пациентов без сахарного диабета.

Ангиопатии приводят к снижению эластичности и проходимости кровеносных сосудов, повышению вязкости крови, что сопровождается нарушением иннервации и нормальной трофики тканей, потерей чувствительности нервных окончаний. На фоне измененного кровообращения, сниженной чувствительности и защитной функции тканей,  любые трещины, небольшой ушиб, потертости, микропорезы, переходят в открытые язвы, а также под мозолями и ороговевшими слоями формируются скрытые язвы. Обычно поражение стопы происходит в тех местах, на которые при ходьбе приходится вся нагрузка, под малочувствительным слоем кожи образуются трещины, в которые попадает инфекция, создавая благоприятные условия для возникновения гнойной раны. Из-за плохого кровоснабжения ног на фоне снижения чувствительности, боль от порезов и потертостей не ощущается больным и даже язва долго может оставаться незамеченной [31, 98]. Язвы, образующиеся после микроссадин, порезов и потертостей, очень плохо заживают, приобретая хроническое течение. Ношение неудобной и тесной обуви усугубляет повреждение кожных покровов. Трофические язвы, разрастаясь и углубляясь, переходят на мышечную и костную ткань (приложение 1).  По данным исследований к развитию невропатических язв в 13 % случаев приводит чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса (гиперкератоз), в 33% - использование неадекватной обуви, в 16% - обработка стопы острыми предметами [27, 126].

Инфекция обычно  всегда    сопутствует первым двум факторам. Язвенные дефекты стоп часто инфицируются стафилококками, колибактериями, анаэробной микрофлорой, стрептококками. Бактериальная гиалуронидаза разрыхляет окружающие ткани, способствуя распространению инфекции и некротических изменений, которые охватывают подкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, костно-связочный аппарат. Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке больным опасности. Самостоятельного заживления не происходит, если компенсация диабета неудовлетворительная, и в тяжелых, запущенных случаях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойных процессов - абсцесса или флегмоны. При худшем варианте развития событий и отсутствии лечения может возникать омертвление тканей - гангрена [2, 169].

Тяжесть инфекционного процесса оценивается в соответствии со шкалой оценки язвенного процесса синдрома диабетической стопы [4, 147].

1 степень- о тсутствие инфекции. Рана чистая, без отделяемого. Нет лабораторного подтверждения наличия инфицированности.

2 степень-лёгкая. Присутствие двух и более признаков воспаления: боль, местная гипертермия, отёк, пастозность, инфильтрация, гнойное отделяемое. При этом процесс воспаления ограничен до 2 см вокруг язвы (кожа и верхние слои дермы), местные и системные осложнения отсутствуют.

3 степень- с редняя. Признаки воспаления как при лёгкой степени у пациентов с корригированным уровнем глюкозы крови. Без тяжёлых системных нарушений, но при диаметре области гиперемии и целлюлита в окружности язвы более 2 см. Характерны: лимфангит, инфицированность подфасциально, глубокие абсцессы, гангрена пальцев стопы с включением в некротический процесс мышц, сухожилий, суставов и костей.

4 степень -тяжёлая. Инфицированность у пациентов с тяжёлыми нарушениями обмена веществ (тяжёлый процесс стабилизации уровня глюкозы, гипергликемия). Интоксикация: системный воспалительный ответ организма - лихорадка, гипотония, тахикардия, лейкоцитоз, азотемия, ацидоз.

Таким образом механизм развития синдрома диабетической стопы представляет собой следующую патологическую последовательность [8, 72]:

- выработка гормона инсулина в недостаточном количестве;

- гипергликемия (увеличение глюкозы в крови);

- блокада микроциркуляции крови, кислорода и других микроэлементов через сосудистую стенку;

- разрушение нервных волокон и рецепторов;

- микро- и макроишемия тканей стопы;

- возникновение трофической язвы.

Факторы риска, способствующие возникновению сахарного диабета подразделяются на немодифицируемые (повлиять на которые нельзя) и модифицируемые (которые можно изменить).

К немодифицируемым факторам относятся [15, 376]:

 - возраст (с возрастом риск увеличивается). Сахарный диабет 2 типа в первую очередь затрагивает женщин возраста более 45 лет. Признаки сахарного диабета у женщин после 40 могут выражаться в виде замедления скорости обмена веществ, уменьшением мышечной массы и увеличением веса. По этой причине данной возрастной категории необходимо заниматься физкультурой, правильно питаться, вести здоровый образ жизни и регулярно обследоваться у врача;

- пол  (считается,    что  женщины  больше  склонны  к   развитию

резистентности, чем мужчины);

- определенные расы и этнические группы имеют более высокий риск

развития заболевания. В частности, сахарный диабет на 77 процентов чаще затрагивает афроамериканцев, азиатов, чем европейцев;

- рождение ребенка весом более 4,5 кг;

- наследственная отягощенность по сахарному диабету (заболевание

у прямых родственников);

- гестационный сахарный диабет в анамнезе

Модифицируемыми факторами являются.

1. Избыточная масса тела и ожирение. Абдоминальное ожирение - избыток веса больше 20% от идеального или индекс массы тела больше 27 кг/м2. Накопление жира в области талии (абдоминальное ожирение) ведет к тому, что клетки организма становятся устойчивыми к действию инсулина. Инсулин - это гормон, который необходим для проникновения глюкозы в клетки. Клетки используют глюкозу в качестве источника энергии. Если клетки не используют глюкозу, то она остается в крови.

2. Начальные нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе (повышенный уровень сахара крови после нагрузки углеводами), повышение уровня гликемии натощак.

3. Повышенный холестерин.

4. Повышенный уровень артериального давления.

5. Сидячий образ жизни (согласно данным последних исследований, сидячий образ жизни на работе или дома увеличивает риск развития сахарного диабета). Одним из основных способов профилактики заболевания является       регулярная  физическая    активность. Во  время    физической

активности глюкоза поступает из крови к мышцам, где она используется в

активности глюкоза поступает из крови к мышцам, где она используется в качестве источника энергии.

6. Хронический стресс (приводит к выработке избыточного количества гормонов стресса, например, кортизола). В результате клетки организма становятся устойчивыми к инсулину, и уровень глюкозы в крови повышается и у человека начинается увеличение веса. Стресс также является причиной

появления  других   факторов   риска  развития сахарного диабета, таких как

депрессия, плохое питание и плохой сон [13, 28].

7. Неправильное питание и сладкие напитки. Употребление большое количество сладких напитков (соки, энергетические напитки, холодный чай) способствует ожирению и повышает риск развития сахарного диабета. Эксперты считают, что сладкие напитки снижают восприимчивость клеток к инсулину, что приводит к повышению уровня сахара в крови. Вместо сладких напитков следует пить воду. Важно каждый день употреблять овощи в количестве не менее 180 г. Особенно полезны овощи с зелеными листьями в виде шпината или капусты [27, 25].

8. Алкоголизм. Алкоголь действует на поджелудочную железу как гигантская доза глюкозы, т.е. вынуждает ее работать в усиленном режиме, производя инсулин. В конце концов, поджелудочная железа истощается, одновременно с этим возрастает инсулинорезистентность, уровень глюкозы в крови повышается, что ведет к возникновению диабета.

Факторы риска развития сахарного диабета II типа могут быть связаны с вирусными инфекциями в виде краснухи, ветряной оспы, эпидемического гепатита и даже гриппа. Такие болезни – это своеобразный пусковой механизм, влияющий на появление осложнений сахарного диабета.

Несмотря на то, что потенциальная опасность развития диабетической стопы существует у всех пациентов с сахарным диабетом, к группе повышенного риска относятся [6, 93].:

- больные со стажем диабета более 10 лет;

- пациенты   с  неустойчивой    компенсацией    или   декомпенсацией

углеводного обмена (постоянные колебания уровня глюкозы);

- пациенты с периферической полинейропатией, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, ИБС, артериальной гипертензией, с тромбозами в анамнезе;

- больные с инсультом, перенесшие инфаркт;

- лица, злоупотребляющие алкоголем и курением

- больные с тяжелым ожирением.

Риск глубоких повреждений при сахарном диабете увеличивают локальные изменения тканей - так называемые, малые проблемы стоп: вросший ноготь, грибковые поражения ногтей, микозы кожи, натоптыши и мозоли, трещины пяток, недостаточная гигиена ног. По данным исследований пусковыми механизмами нейроишемических поражений служат в 39% случаев грибковые поражения стоп, в 14% обработка ног острыми предметами, в 14% - неосторожное удаление вросших ногтей хирургом.

Синдром диабетической стопы является одним из самых серьезных осложнений сахарного диабета, не зависящее от возраста и пола больного, типа диабета и его длительности, при котором повышается риск травматизации нижних конечностей, и замедляются процессы заживления любых полученных повреждений.

Итак,  на  основе   анализа  медицинской  литературы можно сделать

следующие выводы.

Синдром диабетической стопы — патологические изменения нервной системы, артериального и капиллярного русла, способные привести к формированию язвенно-некротических процессов и гангрены.

Основными патогенетическими звеньями синдрома диабетической стопы являются: снижение чувствительности конечностей (диабетическая нейропатия), нарушение кровообращения в артериях и  мелких  капиллярах

(диабетическая микро- и  макроангиопатия), инфекция, деформация  стоп

(вследствие моторной нейропатии), сухость кожи.

Группами риска развития синдрома диабетической стопы являются: больные со стажем диабета более 10 лет, пациенты с неустойчивой компенсацией или декомпенсацией углеводного обмена, курильщики, люди, страдающие алкоголизмом, больные с инсультом, перенесшие инфаркт, лица с тромбозами в анамнезе, больные с тяжелым ожирением.