Современные подходы к лечению бронхиальной астмы

В основу лечения бронхиальной астмы положены рекомендации Международного консенсуса по астме, отображающего общее мнение рабочей группы экспертов ВОЗ, Европейского респираторного общества и Национального института сердца, легких и крови, и приказ МЗ РФ №300   «Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких».

Целью долговременного ведения бронхиальной астмы является: эффективный контроль над течением болезни, обеспечение удовлетворительного или хорошего качества жизни пациента, предотвращение облигатных осложнений.

Задачи лечения: купирование приступов удушья или их эквивалентов; профилактика обострений путем подавления аллергического воспаления бронхов, обеспечение их хорошей проходимости; сведение до минимума побочных эффектов препаратов, используемых для лечения; поддержание нормального уровня физической активности, психоэмоционального статуса, адекватных требования профессии пациента; обеспечение качества жизни, делающего больного бронхиальной астмой полноценным членом общества.

Таким образом, медицинскому работнику в первую очередь необходимо купировать неотложные состояния, а затем приступить к плановому лечению обострения.

Для купирования приступа используются β-2-агонисты короткого действия: беротек, беротек 100 (фенотерола гидробромид, 200 и 100 мкг в одной ингаляционной дозе). Как правило, достаточно одной ингаляционной дозы. Если улучшения в течение 3-5 минут не наступает, прибегают к ингаляции второй дозы [8,123].

По аналогичной методике применяются вентодиск-200, вентодиск-400 сальбутамол (100 мкг в одной ингаляционной дозе), гексапреналин сульфат (ипрадол) (200 мкг в одной ингаляционной дозе). Беродуал (в одной дозе 200 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола гидробромида) содержит два бронхолитических препарата.

Тяжелые затяжные приступы удушья купируются капельным внутривенным введением 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 60-90 мг преднизолона  в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. При тахикардии, тахиаритмии целесообразно ввести в вену 5-10 мг (2-4 мл) верапамила (изоптина). Диуретики, клофелин противопоказаны, поскольку они «высушивают» бронхиальное дерево. Эуфиллин можно заменить эквивалентными дозами папаверина гидрохлорида. Предпочтительно через небулайзер  – сальбутамол по 2,5-5 мг в течение первого часа 20 минут, затем каждый час до улучшения состояния, затем через 4-5 часов. В ряде случаев эффективна сочетанная небулайзерная терапия ингаляционными β₂-агонистами и антихолинергическими средствами (ипратропиум бромид по 0,5 мг через 6 часов) [9,137].

Анафилактическая форма астматического статуса может развиваться при атопической и аспириновой астме после назначения антибиотиков, аминазина, анальгетиков, снотворных, наркотиков, при контакте с массивными дозами аллергена, в ходе специфической гипосенсибилизации. Анафилактическая форма начинается остро, развивается бурно. Лечение начинают с прекращения контакта с аллергеном, вызвавшим астматический статус. Подкожное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При снижении артериального давления – внутривенное введение 0,1% раствора адреналина из расчета 1 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия. Струйное внутривенное введение преднизолона в дозе 60-90 мг с последующей внутривенной капельной инфузией преднизолона до суточной дозы 300-400 мг. Струйное внутривенное введение эуфиллина в дозе 10 мл 2,4% раствора с последующим капельным вливанием из расчета 0,5-0,6 мг на 1 кг массы тела в час.

Метаболическая форма астматического статуса возникает после отмены глюкокортикостероидов, при бесконтрольном применении β-адреностимуляторов, обострении бронхолегочной инфекции, интеркуррентных инфекциях. Метаболическая форма астматического состояния развивается в течение нескольких дней. Постепенное формирование функциональной блокады β-адренергических рецепторов бронхов приводит к передозировке β-2-агонистов с появлением «феномена рикошета», когда бронхиальная обструкция нарастает вопреки лечению. В течение метаболической формы астматического статуса выделяются три стадии[5,98].

Первая стадия – без резко выраженных вентиляционных нарушений. Больные в сознании,   одышка выражена умеренно, нерезкий цианоз. Объем дыхательных движений грудной клетки умеренно снижен. Перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации дыхание жесткое, с удлиненным выдохом. Дистанционные сухие хрипы высокого и низкого тембра. Кашель непродуктивный, умеренная тахикардия. Лечение в первой стадии - небулайзерная терапия, капельное внутривенное введение сальбутамола (0,5 мг) или тербуталина (1 мг); внутривенно струйно вводится 60-90 мг преднизолона, эуфиллин (за сутки вводится до 0,5 г эуфиллина)[13, 158].

Регидратационная терапия: внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, низкомолекулярных декстранов. Общий объем вводимой жидкости – до 0,5 л/сутки. Сердечные гликозиды, оксигенотерапия. После выведения больного из критического состояния - обильное щелочное питье, муколитические препараты (ингаляционно, эндотрахеально, парентерально), йодистые препараты, отвары трав с отхаркивающим действием. Массаж грудной клетки, ЛФК, электрофорез адреналина, трансцеребральный электрофорез никотиновой кислоты, интраназальный электрофорез новокаина [13, 219].

Вторая стадия – обструктивные нарушения более выражены, местами выявляется полная обструкция бронхов; значительная вентиляционная недостаточность. Больной обычно сидит, опираясь руками о край кровати. Выраженная одышка, дыхательные движения осуществляются с участием вспомогательной мускулатуры, диффузный цианоз. Лечение второй стадии - капельное внутривенное введение сальбутамола (0,5 мг) или тербуталина (1 мг), 60-90 мг преднизолона внутривенное струйно, затем внутривенное капельное вливание необходимых растворов с добавлением преднизолона из расчета 20-30 мг/ч, до суточной дозы 300-400 мг/сут. Регидратационная терапия. Гидрокарбанат натрия 2-4% до 300-400 мл, дыхательные аналептики (кордиамин) 2-4 мл. Перидуральная анастезия на уровне IV-V грудных позвонков, с введением 8-10 мл 2% раствора тримекаина каждые 2-3 часа в течение 1,5-3 суток [13, 231].

Третья стадия характеризуется гиперкапнией, прекоматозным, коматозным состоянием. Состояние больного очень тяжелое. Выражены нарушения психики в виде возбуждения, бреда, сменяющихся помрачением и потерей сознания. Выражен цианоз, дыхание поверхностное. При аускультации дыхательные шумы почти не проводятся (немое легкое). Тахикардия, нередки нарушения ритма сердца, парадоксальный пульс. Артериальное давление снижено. Газовый состав крови: гипоксемия, выраженная гиперкапния. В третьей стадии астматического статуса единственным эффективным методом лечения является искусственная вентиляция легких с промыванием дыхательных путей через интубационную трубку. Экстренной госпитализации в отделения интенсивной терапии подлежат больные с некупированным астматическим статусом.

Пациента  информируют о системе «цветовых зон» для больных бронхиальной астмой. Зеленая зона – заболевание хорошо контролируется, ПСВ составляет 80-100% от наилучшего/должного показателя для больного, дневное отклонение менее 20%. Ни ночных, ни дневных приступов астмы у пациента, как правило, нет. Показана поддерживающая терапия. Желтая зона (зона тревоги): симптомы астмы (циклической или ациклической), ночные приступы удушья или кашля. Значение ПСВ 60-80%, дневное отклонение 20-30%. Терапию следует усилить. Красная зона (резкое ухудшение!): симптомы астмы в покое, частые приступы затяжного характера, межприступный период сохраняется. ПСВ менее 60%. Немедленно необходимо лечение[17, 95].

Лечение БА будет эффективно при исключении воздействия на пациента причин, вызывающих заболевание и триггеров. Пациенту категорически противопоказана  работа с профессиональными вредностями и курение.

Базисная лекарственная терапия проводится противоаллергическими препаратами или глюкокортикостероидами. Глюкокортикостероиды могут быть ингаляционными и системными. Ингаляционные глюкокортикостероиды - самые эффективные противовоспалительные препараты в настоящее время. ИГКС обладают широким спектром действия как на клеточные, так и на гуморальные механизмы развития аллергического (иммунного) воспаления. ИГКС являются препаратами выбора для больных персистирующей астмой любой степени тяжести. Высокоэффективным ИГКС для терапии больных бронхиальной астмой является беклометазонадипропионат с ингаляционной камерой (ДЖЕТ-система)-Беклоджет-250. Взрослым при среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы назначают от 500 до 1000 мкг/сутки. При необходимости возможно увеличение дозы до 2 мг/сутки. Беклоджет-250 не предназначен для купирования приступов БА и астматического статуса [12,198].

ИГКС рекомендуется назначать всем больным бронхиальной астмой, которые принимают короткодействующие ингаляционные b-агонисты более одного раза в день. Для достижения клинического эффекта (впервые или при ухудшении состояния) назначают среднюю терапевтическую дозу ИГКС (800 - 1000 мкг/сутки) обычно в два приема (утром и вечером), затем ее снижают, не ранее чем через три месяца, до минимальной поддерживающей. При недостаточной эффективности средней терапевтической дозы ИГКС она может быть повышена до 2000 - 2500 мкг в день для взрослых и 1000 мкг в день для детей.

Антигистаминные препараты применяются для лечения больных БА только в тех случаях, когда астма сочетается с внелегочными проявлениями аллергии. Используются преимущественно антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, зиртек, кестин) и третьего поколения (фексофенадин - телфаст, цетиризин - цетрин).

Для купирования острых аллергических реакций применяются антигистаминные препараты первого поколения (супрастин) в виде инъекций. К антигистаминным препаратам 3-го поколения относится цетрин (цетиризин). Обладает выраженным противоаллергическим действием, блокирует гистаминовые Н₁-рецепторы, уменьшая выраженность аллергических реакций и предупреждая их возникновение. Снижает гистамин индуцированную бронхоконстрикцию при бронхиальной астме легкого течения. Рекомендуется прием 1 таблетки (10 мг) 1 раз в день. Стабилизаторы мембран клеток: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед). Препараты используются как профилактическое средство. Полный терапевтический эффект наступает через 10-14 дней систематического применения. Необходимо ингалировать как минимум 4 раза в день. Возможно применение в течение 3 - 4 месяцев и более. За 10 -15 минут до ингаляции интала провести ингаляцию адреномиметика. Кромоны можно назначать для лечения больных легкой персистирующей бронхиальной астмой, а также профилактически для предупреждения бронхоспазма при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, возможном контакте с аллергеном.

Эффективно применение комбинированных препаратов: дитека (интал и беротек) или интала плюс (интал и сальбутамол). Противовоспалительное  и мембраностабилизирующее действие недокромила натрия (тайлед) значительно выраженнее, чем интала; возможны ингаляции два раза в сутки; полный терапевтический эффект наступает через 5 - 7 дней систематического применения [9, 267].

Препараты короткого действия (b-агонисты) применяются для предотвращения обструкции бронхов и купирования приступов (по требованию): сальбутамол, длительного действия применяются преимущественно с профилактической целью: сальметерол (серевент), формотерол (форадил), ингалируются 2 раза в сутки [30,175].

Особенности лечебного действия: расслабление гладких мышц бронхов; активация мукоцилиарного клиренса; уменьшение секреции тучных клеток; повышение сократимости диафрагмы; предупреждение обструкции бронхов, вызываемой аллергенами, холодом и физической нагрузкой. Формотерол (форадил) - высокоселективный b₂-адреномиметик, взрослым назначают содержимое 1-2 капсул (12-24 мг) 2 раза в сутки. Следует отметить, что b₂-адреномиметики для лечения бронхиальной астмы без ингаляционных глюкокортикоидов не назначаются. Добавление b₂-агонистов длительного действия в схему лечения ингаляционными глюкокортикоидами позволяет достичь лучшего эффекта, чем просто увеличение дозы глюкокортикоидов в два раза при недостаточной эффективности средних доз.

Серетид - препарат для ингаляционного введения и предназначается для регулярного лечения взрослых и детей, больных бронхиальной астмой. Сочетая в себе комплементарную активность флютиказона, пропионата и сальметерола, серетид оказывает как противоспалительное, так и бронхорасширяющее действие [31, 242].

Другая комбинация - будесонид плюс формотерол (симбикорт) является более удобной для пациентов, повышает комплайенс (уменьшение количества ингаляций), предотвращает изолированное прекращение приема пациентом ИГКС.

Таким образом, комбинированная терапия ИГКС и b₂-агонистами длительного действия является «золотым стандартом» лечения больных бронхиальной астмой с течением болезни средней тяжести, тяжелым и легким персистирующим при подборе адекватной дозы и схемы лечения.Ингаляционные b₂-агонисты длительного действия рекомендуются для регулярного применения у больных, принимающих ежедневно средние или высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, для профилактики ночных приступов бронхиальной астмы (обычно достаточно одной дозы на ночь) [31,187].

Антихолинергические препараты - менее мощные бронходилататоры, чем b₂-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать. М-холинергический препарат ипратропиума бромид (атровент) применяется в виде ингаляций. Он усиливает действие b₂-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума). Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер. Комбинированный препарат беродуал, включающий беротек и атровент, применяется в виде ингаляций. Особенности лечебного действия беродуала; быстрое и продолжительное действие, отсутствие побочных эффектов. Наиболее эффективен при сочетании бронхиальной астмы с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

Теофиллины - эуфиллин (препарат короткого действия) применяется в таблетках и в инъекциях, препараты пролонгированного действия (теолонг, теопек) - в таблетках. Теофиллины пролонгированного действия применяют перорально. Они уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме [16,206].

К группе антилейкотриеновых препаратов  относятся препараты, способные блокировать лейкотриеновые рецепторы (антагонисты лейкотриенов - зафирлукаст, монтелукаст) лекарственные соединения, ингибирующие синтез лейкотриенов (ингибиторы 5-липоксигеназы - зилеутон). Эффективны при приеме внутрь, что облегчает точное соблюдение режима приема этих средств при длительном использовании. Механизм действия антилейкотриеновых препаратов связан либо с угнетением синтеза всех лейкотриенов (зилеутон), либо с блокадой ЛТ-1 -рецепторов, что сопровождается уменьшением эффектов цистенил - лейкотриенов. Клинически это проявляется нерезко выраженным расширением бронхов и уменьшением бронхоконстрикиии, слабым противовоспалительным эффектом.

В основном, эти препараты показаны больным аспириновой бронхиальной астмой, хотя существуют данные, что их использование в качестве дополнительных средств позволяет снизить дозу ингаляционных глюкокортикоидов у больных бронхиальной астмой средней тяжести и тяжелой степени.

Показаны муколитические препараты. Бромгексин - таблетки, сироп, раствор для ингаляций. Особенности лечебного действия:

- оказывает муколитическое и отхаркивающее действие;

- снижает вязкость секрета бронхов;

- способствует образованию сурфактанта [5,187].

Антибактериальная, противовирусная и антимикотическая терапия могут рассматриваться как этиотропное лечение для больных с инфекционным вариантом БА и доказанной активностью инфекционного возбудителя. Назначение антимикробных средств больным бронхиальной астмой показано в следующих клинических ситуациях: при обострении инфекционно-зависимой бронхиальной астмы, развившемся на фоне острой пневмонии, обострении хронического гнойного бронхита; при наличии активных очагов инфекции в ЛОР - органах; больным гормонозависимой астмой, осложненной грибковым поражением дыхательных путей.

При проведении базисного лечения больных БА используется ступенчатый метод. Согласно этому методу, интенсивность терапии увеличивается по мере нарастания степени тяжести астмы. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется.

Ступень 1: препарат неотложной помощи по потребности, предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие менее 2 раз в неделю, или еще более редкие ночные симптомы) [30,153].

Рекомендуемыми препаратами неотложной помощи на ступени 1 являются ингаляционные β₂+агонисты быстрого действия.

Ступень 2. Ежедневный длительный профилактический прием ингаляционных кортикостероидов 200-500 мкг, кромогликата натрия или недокромила, или теофиллинов пролонгированного действия. Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов беклометазонадипропионата или его эквивалента следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг в день. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, следует считать добавление (500 мкг ингаляционных кортикостеродов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

Ступень 3. Ежедневно прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть назначены дополнительно к ингаляционным ГКС, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b₂-агонисты длительного действия. Купировать симптомы следует b₂-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

Ступень 4. Больным с тяжелым течением астмы полностью контролировать состояние не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b₂-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).

Пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами.
Пролонгированные бронходилататоры в сочетании с высокими дозами ингаляционных глюкокортиковдов. Возможно применение антихолинергического препарата (ипратропиума бромид) или его фиксированной комбинации с b₂-агонистом. Ингаляционные b₂-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки.

Метод оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.

Блок 1.Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 недель. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы [31,164].

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения осуществляются на основании классификации степеней тяжести БА. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, также как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 недели на фоне проводимой терапии. Ступень вверх: увеличение объема терапии следует, если контроля астмы не удается достичь. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени, и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами.

Критериями эффективности лечения и достижения контроля над течением заболевания являются:

- отсутствие или минимальные проявления хронических симптомов, включая ночные;

- отсутствие обострений и вызовов скорой помощи;

- минимальная потребность или отсутствие потребности в примененииβ2-агонистов короткого действия;

- отсутствие признаков снижения активности пациента, в том числе физической, в связи с симптомами астмы;

- суточная вариабельность ПСВ менее 20%;

- достижение лучшего для конкретного больного значения показателя ОФВ, который должен приближаться к норме;

- отсутствие нежелательных побочных эффектов, которые вынуждают изменить базисную терапию.

Таким образом, комплексный подход к лечению БА, оптимизация всех звеньев лечебно-диагностического процесса (ранняя диагностика БА, своевременная адекватная базисная ступенчатая терапия с использованием современных препаратов, исключение факторов риска, обучение пациентов), должны способствовать уменьшению тяжести клинических проявлений, достижению контроля над заболеванием.

Лечение бронхиальной астмы направлено на предотвращение прогрессирования заболевания, осложнений; обеспечение активного качества жизни пациента, сохранение трудоспособности. Раннее лечение пациентов возможно лишь при своевременной диагностике заболевания, но у трех из пяти больных БА диагностируют все еще на поздних стадиях болезни, что отрицательно сказывается на результатах течения.