Основные принципы терапии неотложных состояний

 

4.7.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев) —

 

начальные проявления и клиническая картина быстро прогрессирующей ОДН:

 

- нарастающая и выраженная одышка;

 

- цианоз;

 

- ЧД > 30 в минуту;

 

- SpO₂ < 90%;

 

- артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.;

 

- шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности,

 

симптом замедленного сосудистого пятна (>3 сек), лактат более 3 ммоль/л);

 

- дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);

 

- острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1

 

часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);

 

- печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20

 

28

мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);

 

- коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс/мкл или их снижение на 50%

 

от наивысшего значения в течение 3-х дней).

 

Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при отсутствии противопоказаний и снижении диуреза (5-6 мл/кг/ч), общее количество которой может быть увеличено при повышении потерь из ЖКТ (рвота, жидкий стул). Использование энтеросорбентов (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксан полигидрат и др.).

 

У пациентов в тяжелом состоянии при наличии показаний инфузионная терапия проводится исходя из расчетов 5-6-8 мл/кг/ч с обязательным контролем диуреза и оценкой распределения жидкости.

 

Растворы для инфузионной терапии:

 

- кристаллоидные препараты (растворы электролитов) изотонические (раствор Рингера, физиологический раствор),

 

- кристаллоидные препараты – сукцинаты (на основе янтарной кислоты),

 

- растворы углеводов (10% растворы декстрозы),

 

- при снижении уровня альбумина – 10% раствор альбумина до 10 мл/кг/сутки.

 

Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациентов, его артериального давления, оценки аускультативной картины в легких, с контролем величины гематокрита и диуреза (гематокрит не ниже 0,35 и диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч). Гипотонические кристаллоидные растворы, растворы на основе крахмала не рекомендуются к применению. Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе.

 

Для профилактики отека головного мозга при снижении диуреза и задержке жидкости, целесообразно назначение фуросемида 0,5-1 мг/кг болюсно в/м или в/в.

 

Интенсивная терапия ОДН

 

Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из

 

29

наиболее частых осложнений тяжелой вирусной пневмонии.

 

Алгоритм оказания помощи при развитии дыхательной недостаточности строится на основании общих принципов респираторной терапии, которые включают в себя простые методы, когда дыхательная недостаточность протекает либо в компенсированной форме (оксигенотерапия через маску, носовые канюли). При усилении симптомов острой дыхательной недостаточности, используются методы респираторной терапии, которые можно отнести к более сложным (высокопоточная оксигенация). В том случае, когда респираторная терапия не имеет видимого успеха и не позволяет обеспечить газообмен (остается снижение SaO₂ ниже 90%, сохраняется или нарастает одышка с сохранением цианоза, отмечается снижение РаО₂ несмотря на использование гипероксических смесей), переходят к ИВЛ. Первоначально выполняется интубация трахеи и обеспечиваются начальные режимы вентиляции, которые меняются исходя из получаемых постоянно показателей вентиляции и газообмена.

 

Таблица 1. Выбор метода респираторной поддержки в зависимости от тяжести ОДН

Тяжесть	Метод респираторной	Основная цель,
(выраженность) ОДН	терапии	критерии эффективности
Проявления средней	Оксигенотерапия через	Улучшение оксигенации
тяжести (в том числе	лицевую маску или носовые
начальные)	канюли
Средне-тяжелое и	Оксигенотерапия через	Стабилизация состояния и
Тяжелое состояние	высокопоточные канюли	улучшение оксигенации
	или неинвазивная ИВЛ
Тяжелое и крайней	Интубация трахеи и перевод	Стабилизация состояния и
тяжести	на ИВЛ	улучшение оксигенации

 

 

При развитии первых признаков ОДН начать оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. Оптимальным уровнем эффективности кислородотерапии является повышение сатурации кислорода выше 90%, или наличие эффекта заметного и стойкого роста этого показателя. При этом нижний порог РаО₂ не должен быть ниже 55-60 мм.рт.ст.

 

При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии –

 

30

оксигенотерапии, целесообразно решить вопрос о применении ИВЛ. При выборе ИВЛ, начальной тактикой допустимо использовать неинвазивную вентиляцию легких по общепринятым правилам и методикам.

 

Возможно начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи неинвазивной вентиляции при сохранении сознания, контакта с пациентом (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции легких»). При низкой эффективности и/или плохой переносимости НИВЛ, альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток.

 

Показания к неинвазивной вентиляции:

 

- тахипноэ (более 25 движений в минуту для взрослых), не исчезает после снижения температуры тела;

- PaO₂ < 60 мм.рт.ст. либо PaO2/FiO2 < 300;

 

- PaCO₂ > 45 мм.рт.ст.;

 

- pH < 7,35;

 

- Vt < 4-6 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);

 

- SpO₂ < 90%;

 

Абсолютные противопоказания к проведению НИВЛ: выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания; аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.

 

При неэффективности неинвазивной вентиляции - гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление-время»), показана интубация трахеи.

 

При наличии показаний начало «инвазивной» ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более35в1мин,нарушение сознания, снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст. или снижение SpО₂ < 90% на фоне инсуффляции кислорода. При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить

 

31

чрезвычайно быстро.

 

Стратегическая цель респираторной поддержки заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения лёгких.

 

Показания к ИВЛ:

 

- неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;

 

- невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики пациента);

 

- нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) - не исчезает после снижения температуры тела;

- PaO₂ < 60 мм.рт.ст. либо PaO₂/FiO₂ < 200;

 

- PaCO₂ > 60 мм.рт.ст.;

 

- pH < 7,25;

 

- Vt < 4-6 мл/кг (дыхательный объем (мл) / масса тела (кг) пациента);

 

- SpO₂ < 90%.

 

Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:

 

- P пиковое < 35 см.вод.ст.;

 

- P плато < 30 см.вод.ст.;

 

- Уровень ПДКВ регулируется по величине SpO₂ (минимально достаточно – 92%) и параметрам гемодинамики.

В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения:

 

- дыхательный объём (ДО, Vt) – не более 4-6 мл/кг идеальной массы тела

 

(«протективная» ИВЛ) (В);

 

- частота дыхания и минутный объём вентиляции (MVE) – минимально необходимые, для поддержания РаСО₂ на уровне менее 45 мм рт.ст. (кроме методологии «допустимой гиперкапнии») (С);

 

- выбор РЕЕР – минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A);

 

32

- синхронизация пациента с респиратором – использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС

 

непродолжительной (обычно, менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO₂<35 мм рт.ст) (C);

 

- соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ – ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (C).

 

При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учётом четырёх важных факторов: возможного перерастяжения лёгких объёмом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода).

 

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.

 

Капнографиию, как метод респираторного мониторинга, целесообразно использовать для контроля за проведением вентиляции легких при использовании неинвазивной и инвазивной вентиляции, так как при этих методах оценка гиперкапнии повышает эффективность дыхательной терапии.