Рельеф брюшной полости

Лекция 13. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Принципы хирургического лечения перитонита. РЕВИЗИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

 

План лекции

1. Анатомо-физиологические свойства брюшины.

2. Рельеф брюшной полости.

3. Типичные места локализации затеков крови и гноя при травмах и заболеваниях различных органов брюшной полости.

4. Принципы хирургического лечения перитонита.

5. Ревизия брюшной полости.

6. Операции на желудке.

 

 

Брюшная полость является одной из наиболее обширных и сложных топографо-анатомических областей человеческого тела. Обилие органов, расположенных в ней и обладающих каждый своими особенностями строения и функции, наличие органокомплексов, тесно связанных между собой и с органами соседних областей как анатомически, так и функционально, сложность конфигураций полостей — все это создает особые условия для течения возникающих здесь патологических процессов.

Брюшная полость ограничена париетальным листком брюшины. У мужчин она замкнута, а у женщин сообщается с полостью матки через отверстия фаллопиевых труб.

Брюшина представляет собой серозную оболочку, выстилающую стенки брюшной полости и покрывающую расположенные в ней органы. Органы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и экстроперитонеально (с одной стороны или лежащие внебрюшинно). Органы, покрытые брюшиной интраперитонеально, обладают значительной подвижностью, которая увеличивается за счет брыжейки или связок. Смещаемость мезоперитонеальных органов незначительна.

Брюшина представляет собой тонкую, прозрачную пластинку, поверхность которой в норме гладкая, блестящая и влажная.

Особенностью брюшины является то, что мезотелий (первый слой брюшины) образует гладкую поверхность, обеспечивающую скольжение органов при их перистальтике и изменении объема. В полости брюшины при нормальных условиях находится минимальное количество прозрачной серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины и заполняет щели между органами и стенками. Перемещения органов по отношению друг к другу и к брюшной стенке совершаются легко и без трения благодаря тому, что все соприкасающиеся поверхности гладкие и влажные. В области диафрагмы брюшина истончается в месте «насасывающих люков». Просвет люков изменяется во время дыхательных движений диафрагмы, что и обеспечивает их насасывающее действие. «Насасывающие люки» имеются также в брюшине прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно-маточного углубления у женщин.

Различают транссудирующие, всасывающие и индифферентные к полостной жидкости участки брюшины. Транссудирующие участки — тонкий кишечник и широкие связки матки. Всасывающие отделы брюшины — диафрагма и слепая кишка. В остальных отделах брюшины транссудация и всасывание жидкости уравновешены. В патологических условиях соотношение всасывания и транссудации резко меняется: всасывающие участки могут на какой-то период стать транссудирующими, и наоборот. Например, в начальной стадии перитонита преобладает транссудация. А при кровопотере, после введения в кровь гипертонических растворов, всасывание полостной жидкости происходит всеми отделами брюшины.

Свойства брюшины. Брюшина обладает пластическими свойствами, имеющими большое значение для хирургии органов брюшной полости. При воспалительном процессе или при механическом повреждении брюшины на ее поверхности скапливается клейкий фибринозный экссудат. Это приводит к склеиванию соприкасающихся листков брюшины в области поражения. Быстрое склеивание листков брюшины обеспечивает герметичность швов при операциях на органах брюшной полости, ведет к образованию спаек вокруг дренажей, тампонов и др. Инородных тел. Вокруг органов, пораженных воспалительным процессом, могут образовываться спайки, отграничивающие очаг воспаления от остальных отделов брюшной полости. Однако образование спаек после операции является нежелательным. При повышенной способности брюшины к образованию спаек (спаечная болезнь) может быть нарушена деятельность полых органов и их перистальтика, что может вызвать непроходимость кишечника.

Брюшина обладает хорошо выраженными антибактериальными свойствами, однако повреждение брюшины снижает ее защитные свойства.

В брюшине большого сальника имеются обильные скопления клеток, способных к фагоцитозу (млечные пятна), которые могут быстро и в большом количестве перемещаться к очагу воспаления.

К анатомо-физиологическим особенностям брюшины можно отнести:

1. Обширность площади брюшинного покрова, почти равной по величине поверхности кожных покровов человека.

2. Колоссальную всасывающую способность брюшины.

3. Массивность рецепторного аппарата.

Анатомо-физиологические свойства брюшины определяют основные требования при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости.

Нельзя допускать высыхания брюшины, т.к. при этом повреждается мезотелий. Нельзя проводить грубых манипуляций, вызывающих механическое повреждение брюшины. Брюшина повреждается при воздействии на нее антисептических растворов и порошков лекарственных препаратов. Все это приводит к гибели мезотелия, возникновению в поврежденных участках воспалительного процесса и образованию спаек.

Рельеф брюшной полости

Брюшная полость брыжейкой поперечной ободочной кишки делится на два этажа: верхний и нижний, которые сообщаются между собой спереди через предсальниковую щель и с боков — через правый и левый боковые каналы.

Верхний этаж брюшной полости расположен между диафрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем интраперитонеально лежат желудок и селезенка, мезоперитонеально — печень, желчный пузырь и верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа относится к верхнему этажу брюшной полости, хотя лежит забрюшинно, а часть головки расположена ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Перечисленные органы, их связки и брыжейка поперечной ободочной кишки ограничивают в верхнем этаже брюшной полости обособленные пространства, щели и сумки.

Пространство между диафрагмой и печенью разделено серповидной связкой на два отдела: левый и правый.

Правая печеночная сумка, или bursa hepatica dextra, — это щель между правой долей печени и диафрагмой. Она ограничена сверху — диафрагмой, снизу — правой долей печени, сзади — правой частью венечной связки и слева — серповидной связкой печени. В ней выделяют поддиафрагмальное пространство и подпеченочное.

Поддиафрагмальное пространство расположено наиболее глубоко между задней поверхностью правой доли печени, диафрагмой и венечной связкой. Именно в поддиафрагмальном пространстве, самом глубоком месте печеночной сумки, может задерживаться жидкость, излившаяся в брюшную полость. Поддиафрагмальное пространство в большинстве случаев непосредственно переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Поэтому воспалительный экcсудат из правой подвздошной ямки беспрепятственно может перемещаться в сторону поддиафрагмального пространства и привести к образованию осумкованного гнойника, называемого поддиафрагмальным абсцессом. Он чаще всего развивается как осложнение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивного аппендицита, холецистита.

Подпеченочное пространство является нижним отделом правой печеночной сумки и расположено между нижней поверхностью правой доли печени и поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, справа от ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки. В подпеченочном пространстве выделяют передний отдел и задний. В передний отдел этого пространства обращена почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря, верхне-наружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, представляет собой наименее доступную часть подпеченочного пространства — углубление, называемое почечно-печеночным карманом. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, чаще располагаются в переднем отделе, распространение же периаппендикулярного абсцесса происходит преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из широко сообщающихся сумок: левой печеночной и преджелудочной. Левая печеночная сумка представляет собой щель между левой долей печени и диафрагмой, ограничена справа серповидной связкой печени, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Эта сумка имеет гораздо меньшую ширину и глубину, чем правая печеночная сумка и обычно не выделяется как особая часть поддиафрагмального пространства.

Преджелудочная сумка ограничена сзади — малым сальником и желудком, сверху — левой долей печени, диафрагмой, спереди — передней брюшной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени, слева преджелудочная сумка выраженной границы не имеет. В наружно-заднем отделе левого поддиафрагмального пространства расположена селезенка со связками: желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной. От бокового канала она отделена левой диафрагмально-ободочной связкой. Эта связка нередко бывает широкая, охватывает нижний полюс селезенки и называется подвешивающей связкой селезенки. Таким образом, ложе селезенки хорошо отграничено от левого бокового канала и его называют слепой карман (saccus caecus lienis). Левое поддиафрагмальное пространство играет значительно меньшую роль, чем правое. Это связано с тем, что левое поддиафрагмальное пространство почти всегда отделено от левого бокового канала нижнего этажа брюшной полости постоянно выраженной диафрагмально-ободочной связкой. Редко развивающиеся в этом пространстве гнойные процессы имеют тенденцию распространяться между левой долей печени и желудком вниз к поперечно-ободочной кишке или влево к слепому мешку селезенки. Сообщение между правой печеночной и преджелудочной сумками осуществляется посредством узкой щели между печенью и пилорической частью желудка, впереди малого сальника.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой значительных размеров щелевидное пространство брюшной полости, наиболее изолированное и глубокое. Переднюю стенку сальниковой сумки образуют малый сальник, задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связка (начальная часть большого сальника). Малый сальник — это три связки, переходящие одна в другую: печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная и диафрагмально-желудочная. Нижнюю стенку сальниковой сумки образует поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Сверху сальниковая сумка ограничена хвостатой долей печени и диафрагмой, заднюю стенку образует париетальная брюшина, покрывающая спереди поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки с надпочечником, слева ограничена селезенкой с желудочно-селезеночной связкой, а правая стенка не выражена. В сальниковой сумке выделяют углубления или завороты: верхний — расположенный позади хвостатой доли печени и достигающий диафрагмы, нижний — в области брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночный.

Сальниковая сумка в норме сообщается с брюшной полостью через сальниковое отверстие, ограниченное спереди — печеночно-двенадцати­перстной связкой, сзади — печеночно-почечной связкой, в толще которой лежит нижняя полая вена, сверху — хвостатой долей печени, снизу — почечно-двенадцатиперстной связкой. Сальниковое отверстие небольшое, пропускает один-два пальца и может быть использовано для временной остановки кровотечения. Сдавив печеночно-двенадцатиперстную связку, можно временно выключить приток крови к печени, т. к. в толще связки находятся 2 сосуда, приносящих кровь к печени: воротная вена и печеночная артерия. Сальниковое отверстие в случае образования спаек может быть закрыто и тогда сальниковая сумка представляет собой полностью изолированное пространство. В сальниковой сумке может скапливаться содержимое желудка при прободении язвы на его задней стенке, могут развиваться гнойные процессы как результат воспалительных заболеваний поджелудочной железы.

Существует три оперативных доступа в сальниковую сумку для осмотра, ревизии органов и операций на них:

1. Осмотр задней стенки желудка и поджелудочной железы при воспалении и травме осуществляется через желудочно-ободочную связку (наиболее предпочтительный, т. к. она может быть рассечена широко).

2. Через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки в бессосудистом месте можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз.

3. Через печеночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка. Применяют при операциях на чревной артерии.

Нижний этаж брюшной полости занимает пространство между брыжейкой поперечной ободочной кишки и малым тазом. Восходящая и нисходящая ободочные кишки, корень брыжейки тонкой кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отдела: правый и левый боковые каналы и правый и левый брыжеечные синусы.

Правый боковой канал расположен между восходящей ободочной кишкой и правой боковой стенкой живота. Вверху канал переходит в поддиафрагмальное пространство, а внизу — в правую подвздошную ямку, а затем в малый таз. Сумки верхнего этажа широко сообщаются с правым боковым каналом.

Левый боковой канал ограничен нисходящей ободочной кишкой и левой боковой стенкой живота и переходит в левую подвздошную область. Этот канал более замкнут из-за диафрагмально-ободочной связки.

Наиболее глубокими при горизонтальном положении человека являются верхние отделы каналов.

Правый брыжеечный синус ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки. Этот синус более замкнут, в значительной степени отграничен от других отделов брюшной полости. При горизонтальном положении наиболее глубоким оказывается верхнеправый угол синуса.

Левый брыжеечный синус по величине больше правого. Сверху ограничен брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной, справа — брыжейкой тонкой кишки. Снизу синус не ограничен и непосредственно сообщается с полостью малого таза. При горизонтальном положении наиболее глубоким оказывается верхнелевый угол синуса. Оба брыжеечных синуса сообщаются между собой через щель между брыжейкой поперечной ободочной кишки и начальной частью тощей кишки. Воспалительный экссудат из брыжеечных синусов может распространяться в боковые каналы брюшной полости. Левый брыжеечный синус больше правого, и в связи с отсутствием анатомических ограничений в его нижних отделах нагноительные процессы, развивающиеся в синусе, имеют тенденцию опускаться в полость малого таза значительно чаще, чем из правого брыжеечного синуса.

Наряду с тенденцией распространения воспалительных экссудатов по всем щелям брюшной полости существуют анатомические предпосылки к образованию осумкованных перитонитов как в боковых каналах, так и в брыжеечных синусах, особенно в правом как более замкнутом. При операциях на органах брюшной полости, особенно при перитонитах, важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из брыжеечных синусов гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.

Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки, рядом с которыми находятся углубления, получившие названия карманов (recessus).

Recessus duodenojejunalis образуется у места перехода двенадцатиперстной кишки в тощую, recessus iliocaecalis superior образуется у места впадения подвздошной кишки в слепую в области верхнего подвздошно-сле­покишечного угла, recessus iliocaecalis inferior образуется в области нижнего подвздошно-слепокишечного угла, recessus retrocaecalis находится за слепой кишкой, recessus intersigmoideus — воронкообразное углубление между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюшиной, начало его обращено в левый боковой канал.

Карманы брюшины имеют практическое значение как места образования внутренних грыж.

Карманы брюшины при внутренних грыжах могут достигать очень больших размеров. Внутренние грыжи могут ущемляться, вызывая кишечную непроходимость.

Одна из важнейших особенностей брюшины состоит в ее способности отграничивать очаг инфекции от свободной брюшной полости. Отграничение сначала происходит за счет фибринозных слипаний, а позже — еще более плотных спаек. Именно благодаря этому защитному механизму организм во многих случаях предохраняется от разлитого перитонита. Инфекция может попадать в брюшную полость в результате воспалительных заболеваний червеобразного отростка, женских внутренних половых органов, желудка, печени, желчных путей и т. д., а также при вскрытии во время операции просвета какого-либо органа. Абсцесс может возникнуть в любом отделе брюшной полости, однако есть типичные места локализации. Чаще всего наблюдаются периаппендикулярные абсцессы как осложнение острого аппендицита.

Самые глубокие места брюшной полости — поддиафрагмальное пространство и Дугласов карман, именно здесь могут локализоваться абсцессы. Клинический опыт показывает, что септико-токсическое состояние, вызванное абсцессом, тем тяжелее, чем ближе абсцесс находится к диафрагме. Нередко поддиафрагмальные абсцессы могут сопровождаться плевритом и эмпиемой, которые усугубляют тяжелое состояние больного. Абсцессы могут находиться между петлями тонких кишок. После перфорации какого-либо органа брюшной полости между петлями тонкой кишки могут возникнуть множественные абсцессы, что является тяжелым осложнением основного заболевания.