Ревизия брюшной полости

Производится с целью обнаружения поврежденных органов при открытой и закрытой травме живота или источника воспалительного процесса. Это ответственный этап операционной диагностики.

Доступ — верхняя или нижняя срединная лапаротомия. Этот разрез обеспечивает наилучший доступ к органам брюшной полости, он технически прост, позволяет быстро проникнуть в брюшную полость, может быть при необходимости легко расширен.

В ходе обследования брюшной полости может быть обнаружено присутствие патологического содержимого: крови, кишечного содержимого, желчи и мочи.

Задачи операции:

1. Установить локализацию и характер патологических изменений, степень тяжести повреждений.

2. Остановить кровотечение.

3. Предупредить развитие инфекции в ране.

Для решения этих задач проводится тщательный последовательный и методичный осмотр всей брюшной полости и находящихся в ней органов. Осмотр органов называется ревизией. Первоочередной задачей ревизии брюшной полости является скорейшее обнаружение источника кровотечения и надежный гемостаз. При обнаружении одновременно крови и кишечного содержимого приступают, прежде всего, к временной остановке кровотечения с последующим выявлением перфорации органа.

Оперативный прием при ревизии брюшной полости:

1. Визуальный осмотр.

2. Последовательная ревизия.

3. Гемостаз, наложение швов на орган.

4. Освобождение боковых каналов, брыжеечных пазух от содержимого.

5. Ушивание раны живота.

Последовательность ревизии брюшной полости при травмах зависит от характера содержимого, обнаруженного при вскрытии брюшной полости: при наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы (печень, селезенку, поджелудочную железу), если же обнаруживается содержимое желудка или кишечника — то осматривают в первую очередь полые органы.

Выполнение ревизии брюшной полости следует начинать с осмотра правого бокового канала от илеоцекального угла к печени, куда кровь при ранении печени поступает прежде всего, затем осматривают левый боковой канал и слепой мешок селезенки, заполняющиеся кровью при разрывах селезенки. После этого осматривается корень брыжейки тонкого кишечника и брыжеечные пазухи. Наличие крови в брыжеечных пазухах свидетельствует о ранении ветвей верхней или нижней брыжеечных артерий. Именно повреждения печени, селезенки и сосудов брыжейки являются причиной массивных внутрибрюшных кровотечений. При отрыве селезенки от сосудистой ножки, полном разможжении или в сочетании с множественными травмами других органов селезенку удаляют. Выполняя ревизию печени и селезенки, необходимо осмотреть правое и левое поддиафрагмальные пространства.

Завершив остановку кровотечения и оперативные вмешательства на паренхиматозных органах, приступают к ревизии полых органов живота, обследование которых выполняется в строгой последовательности, начиная от брюшинного отдела пищевода и кардиального отдела желудка до прямой кишки.

Ревизию полых органов начинают с передней стенки желудка, затем обязательно обследуют заднюю стенку желудка, которая обращена в сальниковую сумку и непосредственному осмотру не доступна. После оперативного доступа в сальниковую сумку осматривают заднюю стенку желудка и всю сальниковую сумку, обращая особое внимание на состояние поджелудочной железы, находящейся под париетальным листком брюшины, выстилающим заднюю стенку сальниковой сумки. После осмотра желудка и выполнения необходимого оперативного пособия приступают к ревизии других отделов желудочно-кишечного тракта. Тонкая кишка разрывается при закрытой тупой травме живота, обычно — возле мест ее фиксации: в начальном отделе (возле flexura duodenojeunalis) — тогда кишечное содержимое изливается в левый брыжеечный синус; и недалеко от илеоцекального угла — тогда затек кишечного содержимого образуется в правом брыжеечном синусе. Осмотр начинают от двенадцатиперстно-тощекишечной связки (Трейца), соответствующей началу тонкого кишечника. Особые трудности для осмотра представляют неподвижные отделы кишечника — двенадцатиперстная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки.

Осмотр брюшной полости завершается ревизией органов малого таза.

Наличие забрюшинных гематом свидетельствует о повреждении почек.

Желудок — орган верхнего этажа брюшной полости, относится к органам пищеварительной системы. Находясь в коррелятивной функционально-морфологической связи с другими органами пищеварительного тракта, желудок в значительной мере управляет деятельностью других пищеварительных органов. Участие желудка в водном обмене, кроветворении выделяет его из ряда органов с чисто пищеварительной функцией. Желудок имеет прямые связи с центральной нервной системой, что позволяет устанавливать его работу в соответствии с потребностями организма.

Соответственно важным функциональным отправлениям желудок имеет сложное строение. Так как хирургия желудка составляет в настоящее время значительный удельный вес среди всех оперативных вмешательств, то знание деталей хирургической анатомии желудка имеет важное практическое значение.

Желудок представляет собой эластичное мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Его входное отверстие называется кардиальным, а выходное — пилорическим.

В брюшной полости желудок занимает центральное положение в верхнем этаже и, можно сказать, находится в так называемом желудочном ложе, которое образовано сзади и сверху диафрагмой, сверху и спереди — печенью, снизу — поперечной ободочной кишкой с брыжейкой, спереди — передней брюшной стенкой. Большая часть желудка находится в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди — сальниковую. Продольная ось желудка идет сверху вниз, слева направо.

Положение желудка соответствует степени наклонения продольной оси желудка. В. Н. Шевкуненко выделил 3 вида положений желудка в соответствии с расположением оси желудка:

1. Вертикальное (форма крючка).

2. Горизонтальное (форма рога).

3. Косо-продольное.

Первое свойственно людям с долихоморфным типом телосложения, второе — мезоморфному, и третье — брахиморфному. Соответственно оси наблюдаются три рентгенологические формы желудка. При вертикальном положении желудок имеет форму чулка и крючка, при косом положении — чаще форму рога.

Перпендикуляр, опущенный с пищевода к большой кривизне, делит желудок на кардиальный отдел, состоящий из тела и дна, и пилорический, состоящий из преддверия и пилорического канала. Надо напомнить, что в каждом отделе слизистая имеет свои функционально-морфологические особенности. Кардиальный отдел — это секреторная область, особенно дно. Пилорический отдел — гормональная зона. Кроме того, у желудка выделяют большую и малую кривизну, переднюю и заднюю поверхность.

Выделяют понятие синтопические поля желудка — это органы, с которыми соприкасается желудок. Синтопические поля желудканеобходимо учитывать при сочетанных ранениях, пенетрации язв и прорастании опухолей желудка. На передней стенке желудка выделяют три синтопических поля: печеночное, диафрагмальное и свободное, которое соприкасается с передней стенкой живота. Это поле называют еще желудочным треугольником. Этот участок обычно используют для гастротомий и гастростомий. Размеры желудочного треугольника зависят от наполнения желудка. На задней стенке желудка выделяют 5 синтопических полей: селезеночное, почечное, надпочечниковое, поджелудочное и кишечно-ободочное.

Пищевод впадает в желудок несколько сбоку, поэтому у большой кривизны образуется вырезка в виде угла — угол Гиса. Величина угла колеблется: от 10° до 90° и более (120–130)° в зависимости от типа телосложения. При долихоморфном типе он острый, при брахиморфном — тупой. Надо заметить, что стенка в этом месте выступает в просвет желудка — вершина угла Гиса — и образуется кардиальная складка, которая действует как затворное устройство, препятствуя при заполнении желудка рефлюксу — забросу пищи в пищевод. Это особенно важно, так как какого-либо мышечного жома в этой части желудка нет. Пилорический же отдел желудка заканчивается мощным сфинктером и складками слизистой оболочки, выступающими в просвет двенадцатиперстной кишки, что препятствует регургитации содержимого duodenum в желудок (привратник).

Фиксация желудка в брюшной полости осуществляется за счет пищеводно-желудочного перехода, желудочно-дуоденального перехода и связок. Так как отношение желудка к брюшине интраперитонеальное, по малой и большой кривизне образуются места перехода париетальной брюшины в висцеральную с образованием связок.

Связки желудка делятся на поверхностные и глубокие.

Поверхностные связки желудка:

1. Желудочно-ободочная является частью большого сальника.

2. Желудочно-селезеночная короткая, но широкая, в ней проходят короткие желудочные сосуды, позади связки расположены селезеночные сосуды.

3. Желудочно-диафрагмальная связка.

4. Диафрагмально-пищеводная — в ней проходит пищеводная ветвь от левой желудочной артерии.

5. Печеночно-желудочная связка — в ней по малой кривизне идет левая желудочная артерия и вена.

6. Печеночно-привратниковая связка является продолжением печеночно-желудочной связки, имеет форму узкой полосы, натянутой между воротами печени и привратником, составляет промежуточную часть между печеночно-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной связками и служит правой границей при рассечении связок желудка.

Глубокие связки желудка:

1. Желудочно-поджелудочная связка — при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка.

2. Привратниково-поджелудочная связка — между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы.

3. Боковые диафрагмально-пищеводныесвязки.

Важным для диагностики вопросом является скелетотопия желудка. Кардия — на уровне X–XII грудных позвонков или на 2–3 см влево от места прикрепления VI–VII ребер. Привратник — на уровне I–II поясничных позвонков или на 1,5–2,5 см вправо от средней линии у VIII ребра. Малая кривизна — у левого края мечевидного отростка. Дно — на уровне нижнего края V ребра по среднеключичной линии. Большая кривизна — по linea bicostarum (X ребро). Скелетотопия меняется при опухолях, стенозах привратника.

Кровоснабжение желудка. Желудок окружен кольцом широко анастомозирующих сосудов, отдающих внутристеночные ветви, образующих густую сеть в подслизистой оболочке. Источник кровоснабжения — чревный ствол, от которого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно к малой кривизне желудка. От общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, которая анастомозирует с левой на малой кривизне желудка, образуя артериальную дугу малой кривизны. Левая и правая желудочно-сальниковые артерии формируют дугу большой кривизны, также имеются короткие желудочные артерии.

Важным с точки зрения хирурга-онколога является лимфатический отток от желудка, т. к. желудок — это орган, который довольно часто поражается злокачественными опухолями а метастазы рака распространяются лимфогенно. При радикальной операции по поводу рака хирург удаляет желудок с регионарным лимфатическим аппаратом.

Регионарные лимфоузлы желудка:

1. Верхние желудочные узлы по ходу левой желудочной артерии по малой кривизне.

2. Селезеночные — в воротах селезенки.

3. Околокардиальные.

4. Привратниковые.

5. Нижние желудочные — по большой кривизне.

6. Желудочно-поджелудочные — в желудочно-поджелудочной связке.

7. Печеночные.

8. Чревные, имеют связь с грудным протоком (метастаз Вирхова).

Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный аппарат. Основные источники иннервации — блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: желудочное сплетение, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное.

Блуждающие нервы являются сложной проводниковой системой, дающей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений. Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, где ветви обоих нервов перемешиваются и многократно соединяются, происходит обмен волокнами. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения концентрируются в несколько стволов: левый переходит на переднюю поверхность желудка, а правый — на заднюю поверхность желудка, отдавая ветви к печени, солнечному сплетению, почке и другим органам. От левого блуждающего нерва отходит длинная ветвь к пилорическому отделу желудка — ветвь Латарже. Правый блуждающий нерв идет чаще в виде единого ствола, а левый формирует от 1 до 4 ветвей (чаще 2).