Операции на сосудах печени при портальной гипертензии

Показания к операциям на сосудах печени возникают при синдроме портальной гипертензии, осложняющем хронические заболевания печени. Чаще всего причиной портальной гипертензии является внутрипеченочный блок портального кровообращения в результате цирроза печени (алкогольного, билиарного или постнекротического). Надпеченочный блок портального кровообращения наблюдается при нарушении венозного оттока от печени, например, при тромбозе печеночных вен (синдром Бадда-Киари). Подпеченочный блок портального кровообращения возникает при нарушении притока венозной крови к печени при сдавлении воротной вены опухолью или в результате врожденного стеноза или кавернозной трансформации воротной вены. В результате развития портальной гипертензии в местах естественных портокавальных анастомозов развивается мощная патологическая коллатеральная венозная сеть. Кровотечение из патологически расширенных вен пищевода является опасным для жизни больного.

Выделяют 4 основных группы естественных портокавальных анастомозов:

1. Гастроэзофагальный анастомоз соединяет воротную вену с верхней полой веной через непарную и полунепарную.

2. Анастомоз, образованный околопупочными венами, расположенными в круглой связке печени, которые одним своим концом сообщаются с воротной веной в воротах печени, а другим концом в области пупочного кольца анастомозируют с венами передней брюшной стенки и диафрагмы.

3. Венозные сплетения стенки прямой кишки: верхняя прямокишечная вена впадает в нижнюю брыжеечную вену из системы воротной вены, а венозная кровь по средним и нижним прямокишечным венам оттекает во внутреннюю подвздошную вену из системы нижней полой вены.

Кроме трех основных групп естественных портокавальных анастомозов, имеются еще дополнительные, расположенные в забрюшинном пространстве. Это анастомозы между венами брыжейки и почки, между верхней брыжеечной веной и семенными венами и анастомоз между селезеночной и левой почечной веной.

При высоком портальном давлении возникает ретроградный ток крови из портальной системы через портокавальные анастомозы в систему верхней или нижней полых вен. Происходит варикозное расширение вен пищевода, прямой кишки или вен передней брюшной стенки (голова Медузы).

Для снижения давления в сосудах портальной системы и профилактики или устранения пищеводных кровотечений при портальной гипертензии применяют хирургические способы создания портокавальных анастомозов с использованием сосудистого шва между крупными венами портальной системы и венами кавальной системы (порто-системное шунтирование).

Особенности детского возраста
(для педиатрического факультета)

Печень новорожденных относительно велика. При рождении вес печени 120–150 г. В 2 года вес печени удваивается, а в 3 года — увеличивается в 3 раза.

У взрослых увеличивается в 10–12 раз. Печень новорожденных и детей первого месяца жизни занимает 1/2 или 1/3 часть брюшной полости, составляя 1/20 веса тела.

Форма печени новорожденных и маленьких детей имеет более выпуклую верхнюю поверхность и уплощенную нижнюю. Левая доля большая, по размерам может быть равна правой, а иногда и больше ее. Левая доля регрессирует к 2 годам и становится как у взрослых. Нижний край печени новорожденных и детей до 1 года жизни выступает из-под реберной дуги на 2–3 см. С возрастом, по мере уменьшения относительных размеров печени, край органа постепенно приближается к реберной дуге и после 7 лет бывает полностью прикрыт.

У новорожденных и грудных детей печень сравнительно легко смещается из-за значительной подвижности диафрагмы и слабого развития фиксирующего аппарата.

Форма желчного пузыря у новорожденных и грудных детей цилиндрическая или грушевидная, стенки тонкие. Пузырный проток у новорожденных длиннее общего желчного протока, а у взрослых соотношение обратное.

Врожденные пороки развития органов
брюшной полости
(для педиатрического факультета)

Пороки развития желчного пузыря и желчных протоков разнообразны: это может быть дистопия желчного пузыря — под левой долей печени, удвоение желчного пузыря, отсутствие желчного пузыря.

Из встречающихся аномалий развития желчных протоков следует отметить дивертикулы, сужения и атрезии на различном протяжении как наружных, так и внутрипеченочных желчных путей. Основная причина — нарушение нормального эмбриогенеза желчных путей, которые формируются вначале в виде облитерированных шнуров, в просвете которых по мере развития образуются вакуоли. Слияние вакуолей формирует просветы. Задержкой развития на солидной стадии (стадии шнуров) объясняются различные варианты атрезий.

При наличии одного из наружных желчных ходов и функционирующем желчном пузыре можно создать соустье между ним и двенадцатиперстной кишкой — холецистодуоденостомия.

При атрезии дистального отдела общего желчного протока и желчного пузыря создается соустье общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой — холедоходуоденостомия.

При атрезии всего общего желчного протока и желчного пузыря создается соустье печеночных протоков с двенадцатиперстной кишкой — гепатикодуоденостомия.

Если наружные печеночные ходы отсутствуют, то применяют операции одномоментного создания обходных анастомозов между внутрипеченочными желчными протоками левой доли печени с желудком, а правой — с двенадцатиперстной кишкой или тощей кишкой.

Операции при врожденной атрезии желчных ходов производят в возрасте от 3 до 8 недель. Хирургическое лечение атрезий мало эффективно. В настоящее время предпочтительнее считается трансплантация печени.

При кольцевидной форме поджелудочной железы два вентральных и дорзальный эмбриональные зачатки поджелудочной железы срастаются в виде кольца, опоясывающего нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Это приводит к частичной или полной непроходимости двенадцатиперстной кишки. Чаще отмечается у детей до 1 года. Может сопровождаться атрезией двенадцатиперстной кишки. Рассечение кольца поджелудочной железы опасно, т. к. ведет к тяжелому осложнению — возникновению свищей поджелудочной железы. Поэтому проводят операцию дуоденодуоденостомия (не всегда возможна) или дуоденоеюностомия ретроколика (позади толстой кишки на верхнем отрезке двенадцатиперстной кишки (бок в бок)).

Болезнь Гиршпрунга-Фавали — резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков, чаще — сигмовидной кишки. Основной причиной является недоразвитие или полное отсутствие узлов ауэрбаховского межмышечного сплетения (п/симп.) — аганглиоз, а также подслизистого мейснеровского сплетения. В местах аганглиоза происходит перерождение мышечной ткани в плотную, несократимую, бесструктурную массу. В результате нарушения баланса между симпатическим и парасимпатическим нервными сплетениями аганглиозный участок находится в состоянии постоянного спазма, он сужен, сокращен и является препятствием для прохождения кишечного содержимого не только вследствие сужения, но и из-за отсутствия перистальтики. В результате образуется функциональный и органический стеноз, над которым толстая кишка расширяется. Расширение проксимального отдела кишки является вторичным — в результате декомпенсации вследствие постоянного преодоления сопротивления в суженном дистальном отделе.

Таким образом, болезнь Гиршпрунга характеризует наличие спастической (аганглиозной) зоны и расширение проксимального отдела кишки.

Дивертикул Меккеля —слепое выпячивание стенки тонкой кишки, обычно — в терминальном отделе. Представляет собой остаток незаращенного со стороны кишки желточного протока. Обычно полностью исчезает на 16-ой неделе внутриутробного развития. Чаще бывает похож на палец перчатки, но может быть другой формы и иметь брыжейку. Дивертикул Меккеля располагается на расстоянии от 20 до 70 см от илеоцекального угла. Стенка дивертикула по своему строению аналогична тонкой кишке, но в слизистой могут встречаться дистопированные участки поджелудочной железы, слизистой желудка и других органов. С этим связано образование пептических язв. Дивертикул не имеет специфической клиники, обычно является случайной находкой во время операции по поводу острой кишечной непроходимости, перфоративного перитонита и проч. Оперативный прием заключается в иссечении стенки кишки с дивертикулом и наложении кишечного шва.