2020-05-12
197
1. Швы печени накладываются в случае травмы или ими завершается резекция печени. Швы бывают обычные и специальные.
Обычные швы — узловые или матрацные — накладывают с использованием сальника, которым окутывают печень. Сальник на ножке обеспечивает гемостаз и предотвращает прорезывание швов. Можно использовать париетальную брюшину и серповидную связку.
Специальные — шов Кузнецова-Пенского (1896 г.). Ткань печени прошивается через всю толщу двойной лигатурой, U-образными швами, которые попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхность печени и не затягивают. Одну из нитей в местах выхода ее на поверхность пересекают, а затем концы пересеченных смежных нитей связывают и затягивают. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных швов над капсулой.
2. Резекция печени — удаление части печени.
Показания: врожденные аномалии, травмы печени, воспалительные поражения, абсцессы с разрушением большого участка тканей, альвеолярный эхинококкоз, доброкачественные опухоли, одиночные злокачественные без метастазов, цирроз печени.
Доступ по Кохеру — косой разрез, параллельно правой реберной дуге на 2–3 см ниже ее.
Доступ по Федорову начинается по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведется на несколько см вниз, а затем идет параллельно реберной дуге на 2–3 см ниже ее.
Виды резекции печени:
1) атипическая, или краевая;
2) анатомическая: долевая или сегментарная.
Атипическую резекцию печени проводят при необходимости удаления периферических участков печени без учета сегментарного строения. Печень прошивают печеночными швами через всю толщу и подлежащий участок ткани иссекают. Атипическая резекция бывает клиновидная, краевая и поперечная.
Анатомическая резекция производится с учетом внутриорганной структуры печени. Анатомическая или типичная резекция печени — это удаление автономной по кровоснабжению области печени (сегмента, доли). Разделение паренхимы печени при этом проводится по междолевым щелям.
Классификация анатомических резекций печени:
1. Гемигепатэктомия левосторонняя.
2. Гемигепатэктомия правосторонняя.
3. Латеральная правосторонняя лобэктомия.
4. Латеральная левосторонняя лобэктомия.
5. Парамедианная правостороняя лобэктомия.
6. Парамедианная левостороняя лобэктомия.
7. Сегментарная резекция.
Существуют 2 типа резекции печени: западный и восточный.
Западный основан на классическом ходе любой операции: сначала перевязываются все сосуды, идущие к органу, а затем уже удаляется обескровленный орган или его участок. Суть метода состоит в экстрапеченочной перевязке билио-васкулярных образований.
Для удаления левой доли перевязывают двумя лигатурами левую ветвь собственной печеночной артерии, левый печеночный проток и левую ветвь воротной вены, пересекая их между лигатурами. После этого левая доля становится синюшной, правая же сохраняет свой обычный цвет. Эта граница (демаркационная линия) и является линией резекции доли, по которой рассекают фиброзную капсулу, затем удаляют долю, перевязывая сосуды и желчные протоки внутри паренхимы печени. Этот этап сопровождается сильным кровотечением. Продвигаясь спереди назад, подходят к левой печеночной вене и перевязывают в паренхиме печени перед впадением ее в нижнюю полую вену.
Резекция правой доли печени технически сложнее, т. к. вместе с правой долей удаляется желчный пузырь и труднее доступ к правой печеночной вене. Она является самой крупной из печеночных вен и расположена высоко, под верхним краем печени.
При «восточном методе» специальным щадящим зажимом пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку с находящимися в ней собственной печеночной артерией, общим печеночным протоком и воротной веной (не более 10–15 мин.). Рассекают фиброзную капсулу, раздавливают паренхиму печени пальцами, все встреченные по линии разъединения сосуды и желчные протоки захватывают зажимами и пересекают в периферической части. После разделения долей сосуды и желчные протоки перевязывают и снимают зажим с печеночно-двенадцатиперстной связки.
Топографическая анатомия желчного пузыря
и внепеченочных желчных протоков
Болезни желчного пузыря и желчных протоков –одна из наиболее распространенных форм патологии человека. Желчный пузырь представляет собой грушевидной формы резервуар для желчи и лежит на висцеральной поверхности печени. Брюшиной покрыт с трех сторон, лишь дно желчного пузыря покрыто брюшиной со всех сторон. Дно желчного пузыря проецируется в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Желчный пузырь прилегает спереди и сверху к печени, дном и нижней поверхностью тела соприкасается с поперечно-ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой. В желчном пузыре различают дно, тело и шейку. Дно желчного пузыря обычно выдается из-под передне-нижнего края печени и примыкает к передней брюшной стенке. Шейка желчного пузыря продолжается в пузырный проток. Желчный пузырь в области шейки обычно имеет небольшое расширение — карман Гартмана. Кровоснабжение желчного пузыря обеспечивается пузырной артерией, которая чаще всего отходит от правой печеночной артерии. Здесь следует отметить важный ориентир для выделения пузырной артерии, который называется треугольник Кало. Боковыми гранями треугольника Кало являются общий печеночный и пузырный протоки, а замыкает сверху угол пузырная артерия, отходящая от правой печеночной артерии. Для того, чтобы вместо пузырной артерии не была ошибочно перевязана правая печеночная артерия, т. к. место отхождения пузырной артерии часто бывает прикрыто правым печеночным протоком, рекомендуется производить перевязку пузырной артерии в пределах треугольника Кало.
К внепеченочным желчным путям относятся общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки.
Общий печеночный проток образуется в воротах печени от слияния правого и левого печеночных протоков. В него под острым углом вливается пузырный проток. После слияния пузырного протока с общим печеночным образуется общий желчный проток, который проходит в составе печеночно-двенадцатиперстной связки. В общем желчном протоке выделяют 4 части. Первая часть общего желчного протока проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки до верхнего уровня двенадцатиперстной кишки и называется супрадуоденальной частью. Вторая часть протока, ретродуоденальная, находится позади верхней части двенадцатиперстной кишки. Здесь слева от протока проходит воротная вена и желудочно-двенадцатиперстная артерия. Третья часть общего желчного протока проходит либо в толще головки поджелудочной железы, либо позади нее и называется ретропанкреатической частью. Эта часть общего желчного протока близко соприкасается с правым краем нижней полой вены. Необходимо помнить, что при панкреатитах или опухолях головки поджелудочной железы этот отдел общего желчного протока может быть сдавлен. Этим объясняется появление желтухи при данной патологии. Четвертая часть общего желчного протока в косом направлении прободает заднюю стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на большом (Фатеровом) сосочке. В большинстве случаев общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы, образуя общую ампулу. Конечные отделы поджелудочного, общего желчного протока и ампулу окружает гладкая мускулатура сфинктера Одди. Кроме того, желчные протоки имеют сфинктеры, регулирующие желчевыделение: сфинктер Люткенса в шейке желчного пузыря, сфинктер Миризи в месте слияния пузырного и общего желчных протоков.
Виды операций на желчном пузыре
и на внепеченочных желчных протоках
1. Холецистотомия — вскрытие просвета желчного пузыря, удаление камней и зашивание стенки пузыря наглухо. Производят во время холецистэктомии с целью обследования протока и извлечения камней.
2. Холецистостомия — наружное дренирование желчного пузыря. В полость желчного пузыря вводится дренажная трубка. Показана при тяжелом состоянии пациентов, особенно пожилого возраста при воспалении и эмпиеме пузыря.
3. Холецистодигестивные анастомозы — паллиативная операция, которая производится для устранения желтухи, вызванной иноперабельной опухолью:
а) холецистоеюностомия — анастомоз между желчным пузырем и тощей кишкой. Для предотвращения заброса кишечного содержимого в желчный пузырь производят дополнительный энтероэнтероанастомоз;
б) холецистодуоденостомия — анастомоз между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.
4. Холецистэктомия — удаление желчного пузыря. Доступ по Кохеру или по Федорову. Есть два способа удаления желчного пузыря: от шейки (ретроградная) и от дна (антеградная).
Холецистэктомия от шейки безопаснее и технически проще. Операция начинается с выделения пузырного протока. Проток вскрывают и производят интраоперационную холангиографию, которая необходима для уточнения анатомических особенностей желчного пузыря и обнаружения камней. Проток перевязывается, отступив 0,5 см от места впадения в общий желчный проток, и пересекается. Если культя меньше 0,5 см, может произойти сужение холедоха, а более длинная культя расширяется, и в ней могут образовываться камни. Затем в треугольнике Кало перевязывают пузырную артерию. Следующий этап — выделение и удаление желчного пузыря. Брюшину над пузырным ложем сшивают и к ложу пузыря подводят дренажи.
Холецистэктомия от дна используется в тех случаях, когда выделение пузырного протока и пузырной артерии затруднено в результате анатомических вариантов или из-за спаек. Операция начинается с выделения желчного пузыря из его ложа от дна до шейки (опасность перфорации). Желчный пузырь висит на пузырном протоке и пузырной артерии. Затем перевязывают и пересекают пузырную артерию. Пузырный проток вскрывают и производят интраоперационную холангиографию. Желчный пузырь удаляют после перевязки протока. Ложе желчного пузыря ушивают и подводят дренажи. Недостатком методики является значительно большая кровоточивость, чем при ретроградной холецистэктомии, так как пузырная артерия перевязывается только после выделения пузыря.
5. Лапароскопическая холецистэктомия — все интраабдоминальные манупуляции выполняются хирургами по цветному изображению на мониторе, передаваемому с лапароскопа с помощью присоединяемой к его окуляру видеокамеры. Через умбиликальный разрез сначала вводится игла Вереша для создания пневмоперетонеума. Введение газа в брюшную полость необходимо для увеличения объема, создания свободного пространства для улучшения обзора и перемещения инструментов. Затем вводится троакар для лапароскопа. После осмотра органов брюшной полости и малого таза приступают к введению троакаров для инструментов.
6. Билиодигестивные анастомозы выполняют при сужении панкреатической части холедоха в результате хронического панкреатита или неоперабельной опухоли поджелудочной железы. Холедохоэнтеростомия выполняется двух видов: холедохоеюностомия и холедоходуоденостомия.
