Виды операций на печени

План лекции

1. Топографическая анатомия печени.

2. Сегментарное строение печени.

3. Виды операций на печени.

4. Топографическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

5. Треугольник Кало.

6. Виды операций на желчном пузыре и на внепеченочных желчных протоках.

7. Операции на сосудах печени при портальной гипертензии.

 

 

Печень является самым крупным железистым органом человеческого организма. Согласно анатомической классификации, печень относят к большим железам пищеварительного тракта. Печень отличается четырьмя морфофункциональными особенностями:

1. Это самый крупный орган человеческого тела.

2. Имеющий не две, а три системы кровообращения: артериальную, венозную и портальную.

3. Через нее проходят все вещества, попадающие в желудочно-кишеч­ный тракт.

4. Это огромное депо крови.

Печень участвует во всех видах обмена веществ, синтезирует альбумин, глобулины, факторы свертывающей системы крови, играет важную роль в углеводном и жировом обмене и детоксикации организма, играет большую роль в лимфоотделении и лимфообращении.

Печень взрослого человека расположена в правом подреберье, собственно надчревной области и, частично, в левом подреберье. Проекция печени на переднюю брюшную стенку имеет вид треугольника и может быть построена по трем точкам: верхняя точка — справа на уровне V реберного хряща по средне-ключичной линии, нижняя точка — справа X межреберный промежуток по средне-подмышечной линии, слева — на уровне VI ре­берного хряща по парастернальной линии. Нижняя граница печени совпадает с реберной дугой.

Положение печени. Печень по отношению к фронтальной плоскости может находиться:

1. В дорсопетальном положении, т. е. диафрагмальная поверхность печени запрокидывается назад и передний край печени может располагаться выше реберной дуги.

2. В вентропетальном положении — диафрагмальная поверхность обращена вперед, а висцеральная — назад. При вентропетальном положении затрудняется хирургический доступ к нижней поверхности печени, а при дорсопетальном положении — к верхней поверхности.

Печень может занимать правостороннее положение, т. е. правая доля печени сильно развита, размеры левой доли уменьшены. Орган занимает почти вертикальное положение, иногда располагаясь только в правой половине брюшной полости. Левосторонее положение печени характеризуется расположением органа в горизонтальной плоскости и хорошо развитой левой долей, которая в некоторых случаях может заходить за селезенку.

Синтопия печени. Диафрагмальная поверхность правой доли печени граничит с плевральной полостью, левой доли — с перикардом, от которых отделена диафрагмой. Висцеральная поверхность печени соприкасается с различными органами, от которых на поверхности печени образуются вдавления.

Левая доля печени граничит с нижним концом пищевода и желудком. К квадратной доле прилежит пилорическая часть желудка. Правая доля печени в области прилежания шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью 12-перстной кишки. Правее — соприкасается с поперечно-ободочной кишкой и печеночной кривизной ободочной кишки. Кзади от этого вдавления поверхность правой доли печени граничит с правой почкой и надпочечником. Синтопию печени необходимо учитывать при оценке возможных вариантов комбинированных повреждений органов брюшной и грудной полостей. Ранение печени может сочетаться с одновременной травмой плевры, легкого, перикарда, сердца или диафрагмы. В результате близкого расположения к печени толстой кишки, плевры и двенадцатиперстной кишки могут формироваться свищи (желчно-толстокишечные, желчно-дуо­денальные и желчно-плевральные). Эти свищи являются осложнением после операций на печени или в результате травматического повреждения печени. Синтопия печени играет важную роль в прогнозировании возможных направлений прорыва печеночных абсцессов. Перфорация гнойника печени может произойти в свободную брюшную полость, в поддиафрагмальное пространство, реже — в просвет желудка, кишечника, в желчный пузырь, паранефральную клетчатку. Внутригрудные прорывы печеночных абсцессов наблюдаются в более поздние сроки (1 месяц и более), т. к. имеется анатомический барьер — диафрагма.

На висцеральной поверхности печени выделяют 3 борозды: правая продольная борозда — в передней части содержит ямку желчного пузыря, а в задней — борозду нижней полой вены; левая продольная борозда — узкая, глубокая щель, в задней ее части находится остаток венозного протока, а в передней — круглая связка печени; поперечная борозда — соответствует воротам печени.

Ворота печени — это анатомическое образование, которое составляют поперечная и левая продольная борозды висцеральной поверхности печени. Здесь в печень входят сосуды и нервы и выходят из нее желчные протоки и лимфатические сосуды. В воротах печени сосуды и протоки доступны хирургической обработке, т. к. они находятся поверхностно, вне паренхимы органа. Практическое значение имеет форма ворот: открытая, закрытая и промежуточная. При открытой форме ворот печени поперечная борозда сообщается с левой сагитальной и добавочными бороздами, тем самым создаются благоприятные условия для доступа к долевым и сегментарным протокам. При закрытой форме ворот печени нет сообщения с левой сагитальной бороздой, нет добавочных борозд, размеры ворот уменьшены, поэтому выделить сегментарные сосуды и протоки в воротах печени без рассечения ее перенхимы невозможно.

Ворота печени могут располагаться на середине между краями печени или смещаться к заднему или переднему ее краю. При смещении ворот кзади создаются более трудные условия для оперативного доступа к сосудам и протокам портальной системы при выполнении резекций печени и операций на желчных путях.

Печень имеет следующие связки:

1. Венечную, которая прочно фиксирует задне-верхнюю поверхность печени к диафрагме, по краям переходит в треугольные связки.

2. Серповидную, которая располагается в сагитальной плоскости на границе правой и левой доли и переходит в круглую связку, которая направляется к пупку и содержит частично облитерированную пупочную вену.

3. От висцеральной поверхности печени вниз направляются связки к органам: это печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная. Наиболее важной считается печеночно-дуоденальная связка, т. к. в ней проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и воротная вена (лежит глубже всех образований). Пережатие печеночно-две­надцатиперстной связки пальцами используется для временной остановки кровотечения из печени.

Перечисленные связки не играют решающей роли в фиксации печени. Большее значение имеют следующие факторы:

1. Внебрюшинное поле печени (часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной).

2. Нижняя полая вена, лежащая на задней поверхности печени и принимающая в себя печеночные вены. Выше печени вена фиксирована в отверстии диафрагмы, ниже — прочно связана с позвоночником.

3. Внутрибрюшное давление, тонус мышц передней брюшной стенки и присасывающее действие диафрагмы.

Принятое в анатомии деление печени на правую, левую, хвостатую и квадратную доли мало приемлемо для хирургии, т. к. их внешние границы не соответствуют внутренней архитектонике сосудистой и желчной систем. В основе современного деления печени на сегменты лежит принцип совпадения хода ветвей первого порядка трех систем печени: портальной, артериальной и желчной, а также расположение главных венозных стволов печени. Воротная вена, печеночная артерия и желчные протоки называются портальной системой (триада Глиссона, 1654 г.). Ход ветвей элементов портальной системы внутри печени относительно совпадает. Печеночные вены называются кавальной системой. Ход сосудов и желчных протоков портальной системы печени не совпадает с направлением сосудов кавальной системы. Поэтому в настоящее время деление печени производится по 2 системам: портальной и кавальной. Деление печени по портальной системе имеет для хирурга большее значение, т. к. именно с выделения и перевязки сосудисто-секреторных элементов в воротах печени начинается резекция этого органа. Однако при выполнении резекции на основе деления печени по портальной системе необходимо учитывать и деление печени по кавальной системе, чтобы не нарушить венозный отток. В клинической практике большое распространение получила схема сегментарного деления печени по Куино (1957), по которой печень делится на 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. Сегменты располагаются по радиусам вокруг ворот.

Долей, сектором и сегментом называется участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. На поверхности печени границы, разделяющие сегменты, сектора и доли не видны. Во время операции границы уточняют пережатием «глиссоновой ножки» или введением биологических красителей.

По Куино доли, секторы и сегменты печени отделяют друг от друга 4 основных щели (борозды): междолевая борозда (ось печени или центральная портальная щель) идет косо под углом 60° по диафрагмальной поверхности от середины ямки желчного пузыря к основанию средней печеночной вены, а на висцеральной поверхности — через ямку желчного пузыря, пересекает ворота печени и доходит до нижней полой вены, делит печень на правую и левую доли; правая портальная щель на диафрагмальной поверхности проецируется по линии, проведенной на границе наружной и средней трети расстояния между междолевой бороздой и правым краем печени, а на висцеральной поверхности печени проходит правее ямки желчного пузыря и ворот печени; левая портальная щель начинается на висцеральной поверхности печени в области ворот, пересекает борозду пупочной вены и переходит на классическую левую долю; дорсальная щель имеет дугообразную форму, в некоторых участках печени прерывается.

Таким образом, в правой доле печени выделяют 2 сектора и 4 сегмента: парамедианный правый сектор (5 и 8 сегменты) и правый латеральный сектор (6 и 7 сегменты); в левой доле печени выделяют 3 сектора и 4 сегмента); левый парамедианный сектор (3 и 4 сегменты); левый латеральный (2 сегмент) и левый дорзальный (1 сегмент).

Артериальное снабжение печени происходит из общей печеночной артерии, которая после отхождения от нее желудочно-двенадцатиперстной называется собственной печеночной артерией и делится на правую и левую.

Вены печени собираются из центральных дольковых вен и, в конечном счете, формируют 3 крупных ствола, впадающих в нижнюю полую вену на уровне перехода ее через диафрагму.

Воротная вена собирает кровь от органов брюшной полости: кишечника, селезенки, желудка, формируется из 3-х крупных стволов: селезеночной вены, верхней брыжеечной вены и нижней брыжеечной вены. Воротная вена формируется позади головки поджелудочной железы. Выделяют три отдела воротной вены. Первый отдел вены называется pars pancreatica, проходит позади головки поджелудочной железы в желобке ткани поджелудочной железы или даже в толще ее паренхимы. Второй отдел воротной вены находится позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и называется pars retroduodenalis. Третий отдел вены в толще печеночно-двенадцатиперстной связки поднимается к воротам печени над верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и называется pars supraduodenalis.

Виды операций на печени

1. Операции на паренхиме печени.

2. Операции на желчевыводящей системе.

3. Операции на сосудах печени.

4. Трансплантация печени.