Классификация, этиология, патогенез

УДК 616.211.-002.8(075.8)444

ББК 56.824Я73

Д 44

 

 

Рекомендовано  Ассоциацией оториноларингологов Республики Крым

 

Авторы:

Завалий Марианна Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой оториноларингологии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского

Белоглазов Владимир Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины № 2 Медицинской академии им. С.И.Георгиевского

Балабанцев Анатолий Григорьевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского

Знаменская Людмила Константиновна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины № 2 Медицинской академии им. С.И. Георгиевского, главный внештатный аллерголог Республики Крым

Крылова Татьяна Александровна – ассистент кафедры оториноларингологии Медицинской академии им. С.И. Георгиевского

 

Рецензент:

Тришина Светлана Васильевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики педиатрии, профессор Медицинской академии им. С.И. Георгиевского, Главный детский аллерголог-иммунолог МЗ РК

 

 

В методических рекомендациях рассматриваются этиология, патогенез, клинические проявления, классификация, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение аллергического ринита – одного из наиболее распространенных заболеваний. Изложены современные представления относительно теоретических и практических аспектов диагностики и лечения разных форм аллергического ринита.

Предназначено для врачей оториноларингологов, терапевтов, аллергологов, ординаторов и студентов медицинских ВУЗов.

 

Введение

 

Аллергический ринит (АР) – это заболевание, вызванное опосредованной IgE вос­палительной реакцией, развивающейся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа и проявляющееся четырьмя основными симптомами – выделе­ниями из носа, затруднением носового ды­хания, чиханием и зудом в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения.

АР – одно из наиболее широко распространенных заболеваний человека, связанное с различными ограничениями в физических, психологических и социальных аспектах жизни, являющееся причиной существенного снижения качества жизни, нарушений сна и в тяжелых случаях создающее проблемы в обучении и профессиональной карьере больного. Важность данной проблемы обуслов­лена еще и тем, что АР тесно связан с такими весьма распространенными заболеваниями, как острый и хронический риносинуит, аллергический конъюнктивит, и тем, что АР d 20-40% является одним из факторов риска развития бронхиальной астмы.

В мире АР страдает 10-25% населения, заболеваемость в России составляет 12,7-24%, что в среднем составляет от 20 до 40 млн. человек. Частота АР в общей популяции увеличивается. Современные исследования показали, что распространенность сезонного аллергического ринита (САР) увеличилась с 4 до 8% в течение 10 лет, с 2001 по 2011 г. Кроме того, за прошедший 8-летний период атопическая реакционная способность кожной пробы увеличилась с 39 до 50%. Однако далеко не все пациенты, страдающие этим заболеванием, обращаются за врачебной помощью и поэтому можно представить, что реальная распространенность его намного больше. По данным международной статистки заболеваемость АР составляет до 30% населения, по России – зафиксировано 0,1%-0,4% населения, по ряду других исследований эта цифра достигает 7-12%. Важно учесть, что в практике ЛОР-врачей, к которым часто обращаются больные с АР, среди всех хронических ринитов доля АР составляет около 25%, то есть примерно 1 из 4-х больных будет иметь сенсибилизацию к каким-либо ингаляционным аллергенам.

Распространенность АР у детей также имеет тенденцию к росту. Некоторые исследования показывают, что частота развития АР у детей в возрасте до 6 лет составляет 42%. Другое недавнее исследование позволяет говорить о почти трехкратном увеличении распространенности АР начиная с 1991 г.

В настоящее время АР является наиболее распространенным аллергическим заболеванием и одним из ведущих хронических заболеваний у пациентов в возрасте до 18 лет. В 80% случаев симптомы АР развиваются в возрасте до 20 лет. Доказано, что дети, родители которых страдают АР, также подвержены этой патологии.

Проведенные повсеместно исследования показали, что частота АР увеличивается с возрастом. Статистические данные свидетельствуют о наиболее высокой распространенности АР в социально благополучных слоях, у лиц европеоидной расы и у населения, проживающего в промышленных регионах. По причине увеличения числа пациентов с АР, ухудшения их качества жизни возрастает совокупная стоимость лечения, что наносит значительный социально-экономический ущерб. Подсчитано, что ориентировочная сумма прямых и косвенных расходов на лечение АР в России составила 2,7 млрд долларов за 2005 г.

Несмотря на то, что сегодня АР представляет собой глобальную медико-социальную проблему, его роль как причины страданий и ухудшения качества жизни больных явно недооценивается. Эта нозология встречается в практике врачей всех специальностей, тем не менее, постановка правильного диагноза и назначение адекватной терапии может занимать долгие месяцы и годы. Интерес для ученых представляют исследование и стандартизация определения «контроль аллергического ринита» и создание универсального опросника для разных стран, так как это поможет в объективизации лечения больных с ринитами. Для оценки качества жизни (КЖ) пациентов с сезонным и круглогодичным АР в основном используется один из наиболее известных опросников - SF-36, который содержит 36 пунктов, сгруппированных в восемь шкал. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

 

Критериями КЖ по SF-36 являются:

 

1. Физическое функционирование (Physical Functioning – PF) – отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба по лестнице и т.п.). Низкие показатели свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.

 

2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning-RP) – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность. Низкие показатели свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.

 

3. Интенсивность боли (Bodily pain – BP) и её влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели говорят о том, что боль значительно ограничивает активность пациента.

 

4. Общее состояние здоровья (General Health – GH) – оценка больным своего состояния в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже балл, тем ниже оценка состояния здоровья.

 

5. Жизненная активность (Vitality – VT) – подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента.

 

6. Социальное функционирование (Social Functioning – SF) – определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

 

7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional-RE) – предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности.

 

8. Психическое здоровье (Mental Health – MH) – характеризует настроение – наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.

 

Снижение качества жизни у больных среднетяжелой и тяжелой формой аллергического ринита сравнимо с аналогичными показателями больных с теми же формами бронхиальной астмы. Оба этих заболевания связаны с существенным ухудшением качества жизни, но наличие ринита в основном сказывается на поведении пациента в обществе, в то время как астма в большей степени влияет на физический компонент качества жизни при рините.

Вместе с тем, АР может провоцировать развитие дру­гих заболеваний дыхательных путей и уха. Установлено, что у 24% детей АР явился предрасполагающим фактором для развития острого и хронического среднего отита, а у 28% - хронического риносинуcита. Симптомы ринита присутствуют у 88% больных бронхиальной астмой, 78% таких пациентов в возрасте от 15 до 30 лет имеют повышенный уровень сывороточных IgE к основным аэроаллергенам. По данным Международного исследования астмы и аллергии (ISSAC), в котором обследовали 463801 ребенка в возрасте 13-14 лет в 56 странах, при наличии АР вероятность последующего развития астмы была повышена в 1,7 раза. Сходные данные были получены и в других исследованиях. Так, у таких больных риск заболеть бронхиальной астмой повышается в 8-11 раз.

Среди всех аллергических заболеваний первое место занимает аллергический ринит. Поэтому роль врача-оториноларинголога возрастает в современных условиях, так как он является первым специалистом, сталкивающимся с АР и ранняя диагностика, правильное лечение и рекомендации могут предотвратить переход АР в БА. Исследования в нашей стране показывают, что доля постановки правильного диагноза АР составляет среди аллергологов 58%, оториноларингологов – 83,3%, среди педиатров – 24,6%. Таким образом, АР не должен рассматриваться как легкое безобидное заболевание, он не только сам существенно сказывается на качестве жизни больных, но и является предвестником и предрасполагающим фактором при развитии более тяжелых, нередко инвалидизирующих заболеваний.

 

Эпидемиология

 

По данным эпидемиологических ис­следований, проведенных в различных стра­нах, распространенность сезонного аллерги­ческого ринита (САР) колеблется от 1 до 40%, круглогодичного (КАР) - от 1 до 18%. Данные о заболеваемости АР основан­ные на обращаемости пациентов, ни в коей мере не отражают истинной распространен­ности данной болезни, так как они не учиты­вают огромное количество лиц, не обратив­шихся за медицинской помощью, и больных, у которых АР не был правильно диагности­рован врачом. Несвоевременность диагно­стики АР очевидна.

Точную информацию о распространенности АР дают только исследования в попу­ляции. В целом эпидемиологические исследования позволяют заключить, что от 10 до 25% людей болеют АР.

Мировые эпидемиологические исследования показывают, что заболеваемость АР за прошедшее столетие выросла в десятки раз. Так, распространенность САР в Швейцарии в 1926 г. была менее 1 %. Этот показатель уве­личился до 4,4% в 1958 г., 9,6% - в 1985 г. и до 13,5% - в 1993 г. В России заболеваемость АР возросла в 4-6 раз и пик ее приходится на молодой возраст - 18-24 года. Эпидемиологические исследования в РФ, проведенные в рамках Международной программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), показали, что распространенность симптомов АР в Москве и Зеленограде составляет 9,8–10,4%, в Новосибирске — 22,5–29,6%, в Иркутской области — 14,8–28,6%, в Ижевске — 23%, в Кирове — 28%. Ряд наблюдений показал, что САР ча­ще встречается в городе, чем в сельской ме­стности, и японские исследователи связывают эти различия с возрастающим загрязнением воздуха в городах выхлопными газами автомобилей.

Целый ряд факторов, включающий расовые и социальные признаки, месяц рождения, возраст, в котором произошел первый контакт с пыльцевым аллергеном, величина семьи и поряд­ковый номер ребенка в ней, курение родителей и характер вскармливания, может влиять на заболеваемость САР.

 

Классификация, этиология, патогенез

 

В 1993 г. проведен Международный консенсус по диагностике и лечению ринита и предложена классификация, которая подразделяет все формы ринита на аллергический, подразделяющийся на персистирующий, интермиттирующий и профессиональный; инфекционный – острый и хронический; другие: NARES, идиопатический, профессиональный, гормональный, медикаментоз-ный, вызванный веществами раздражающего действия, пищевой, психогенный, атрофический (Табл.1).

Таблица 1. Классификация ринитов

Аллергический	Инфекционный	Другие
Сезонный Круглогодичный	Острый Хронический -специфический -неспецифический	Профессиональный Гормональный Медикаментозный Вызванный веществами раздражающего действия Психогенный Атрофический

 

На сегодняшний день единой классификации хронических ринитов не существует. Практические врачи работают согласно МКБ-10, хотя она не учитывает всего многообразия ринитов. По МКБ-10 выделяют следующие формы ринитов:

J30 Вазомоторный и аллергический ринит

J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений

J30.2 Другие сезонные аллергические риниты

J30.3 Другие аллергические риниты

J30.4 Аллергический ринит неуточненный

J31.0 Хронический ринит

 

Существует 4 типа аллергических реакций:

   Тип 1 – анафилактическая или атопическая реакция. Патогенетической основой является гиперпродукция антител класса Е (Ig E). Антитела фиксируются на тучных клетках и базофилах. Этиологическим фактором этого типа реакций служат чаще всего экзогенные аллергены (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть животных, лекарственные вещества и пр.). связывание Ig E со специфическим аллергеном ведет к освобождению медиаторов с развитием гиперчувствительности немедленного типа.

  Тип 2 – цитотоксическая реакция. Она обусловлена синтезом цитотоксических антител классов G и M к антигенам клеток различных тканей и органов.

  Тип 3 – иммунокомплексная реакция. В основе этой реакции лежит нарушение элиминации имунного комплекса антиген-антитело, активация системы комплемента. Иммунокомплексные реакции реализуются через сосудистые нарушения, повреждения тканей и вызывают аутоаллергические проявления.

  Тип 4 – аллергическая реакция замедленного типа. Это – клеточная реакция сенсибилизированных лейкоцитов со специфическим аллергеном. В качестве аллергена выступают бактерии и грибы. Этот тип аллергической реакции характеризуется развитием гиперчувствительности замедленного типа и опосредуется через Т-лимфоциты.

АР протекает по 1 типу аллергической реакции – атопическому.

Аллергены — белковые вещества (от 5 до 100 кДа), способные даже в небольших дозах вызывать сенсибилизацию с последующими клиническими проявлениями аллергии. Они являются Т-клеточными антигенами, которые запускают процесс иммунного ответа лимфоидными клетками. Благодаря наличию эпитопов (часть белковой молекулы аллергена) они связываются с IgE- и IgG-специфическими антителами, запуская аллергическую реакцию. Главные (мажорные) аллергены способны связывать значительно большее количество IgE-антител в сыворотке крови больного, чем минорные аллергены. IgE-зависимые реакции могут вызывать и гаптены (неполные аллергены), которые приобретают аллергенные свойства при присоединении с белками сыворотки крови (например, при лекарственной аллергии). Сенсибилизация к аллергенам может формироваться с первых дней жизни ребенка.

 

До недавнего времени было принято делить аллергический ринит на две формы с учетом времени воздействия аллергенов: сезонный (наблюдается у пациентов с чувствительностью к пыльцевым и грибковым аллергенам) и круглогодичный (встречается у пациентов с чувствительностью к бытовым, эпидермальным, плесневым, профессиональным аллергенам). Причем аллергический ринит не выделялся в отдельную форму, а входил в группу вазомоторных ринитов (классификация Дайняк Л.Б., 1961 г.)

Однако эта классификация была пересмотрена международной группой экспертов ARIA в 2001 году. Основаниями для пересмотра этой классификации были следующие соображения:

• в определенных регионах мира воздействие аллергенов пыльцы и плесени может быть круглогодичным;

• симптомы АР с сенсибилизацией к бытовым аллергенам присутствуют круглый год далеко не у всех больных;

• многие пациенты с АР имеют сенсибилизацию как к пыльцевым, так и к бытовым аллергенам;

• неспецифические триггеры, воздействующие на пациента круглый год, могут поддерживать симптомы заболевания круглый год.

 

АР классифицируют по форме, характеру и тяжести течения и стадии заболевания. По характеру течения АР может быть интермиттирующим (симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) или персистирующим (симптомы беспокоят более 4 дней в неделю или более 4 недель в году). Течение АР может быть легким (у пациента имеются лишь незначительные клинические проявления болезни, не нарушающие дневную активность и сон), средней тяжести и тяжелым, для которых свойственно наличие, по крайней мере одного из следующих признаков: расстройство сна, нарушение повседневной активности, профессиональной деятельности или учебы, невозможность занятий спортом и нормального отдыха (Табл.2).

 

В течении АР выделяют две стадии: стадия обострения и стадия ремиссии.

Таблица 2. Классификация аллергического ринита (ARIA, 2001)

 

Интермитирующий Симптомы · Менее 4 дней в неделю · Или менее 4 недель в году	Персистирующий Симптомы · И больше 4 дней в неделю · И больше 4 недель в году
Легкий · Нормальный сон · Не нарушены дневная активность, досуг и занятия спортом · Отсутствие проблем в школе и на работе · Отсутствие неприятных симптомов	Средней тяжести Один или больше критериев · Нарушенный сон · Нарушены дневная активность, досуг и занятия спортом · Проблемы на работе и в школе · Неприятные симптомы	Тяжелый Все критерии выражены в большой степени