Высота стояния верхушки слева справа

Обезболивание (Какая анестезия, кол-во наркотического вещества, продолжительность наркоза) ---------------

 

Послеоперационные осложнения -----------------

Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть)

Улучшение

 

16. Ф.И.О. куратора (курс, факультет, группа)   Евтушенко Владимир Валериевич, IV курс лечебного факультета, группа 1601.

 

Anamnesis morbi

Жалобы при поступлении:

На момент поступления в клинику предъявляла следующие жалобы:

1. На сильные боли в правом подреберье, эпигастральной области, иррадиирующие в правую половину спины, под правую лопатку, шею. Боли не связаны с приемом пищи, носят постоянный характер, иногда приступообразно усиливаются. Спазмолитики приносят временное облегчение.

2. Тошнота и рвота желчью при малейшей физической нагрузке. После рвоты наступает кратковременное улучшение самочувствия.

3. Резкое снижение аппетита.

4. Сухость во рту.

5. Непереносимость острых и жирных блюд.

6. Жидкий стул сразу после приема пищи.

7. Эпизоды повышения артериального давления до 240/160 mm Hg. Принимает антигипертензивные препараты.

 

Начало и дальнейшее развитие заболевания.

       Считает себя больной с октября 1998 г. когда впервые отметила появление резких болей в правом подреберье, иррадиирующих в поясницу, правую половину спины, под правую лопатку. На следующий день развилась желтуха, кожный зуд и больная была доставлена в Асиновскую городскую больницу, где ей был поставлен диагноз: Вирусный гепатит типа В. При проведении ультразвукового исследования камни в желчном пузыре обнаружены не были. 3 - 4 дня сохранялась яркая желтушность кожных покровов, иктеричность склер, затем желтуха спала, боль уменьшилась. Больная была направлена в Томск, в Областную Клиническую больницу, где у нее были выявлены камни в желчном пузыре. Пациентка была помещена в стационар, однако в связи с наличием гепатита оперативное лечение ей было противопоказано. Больной было рекомендовано консервативное лечение, предписана диета с исключением острых и жирных блюд. Пациентка тщательно соблюдала предписанный ей режим, однако, приехав к сыну в Томск нарушила диету (съела кусок копченой рыбы), после чего возникли острые боли в правом подреберье, иррадиирующие в спину, под лопатку. Появилась рвота с желчью, приносящая кратковременное облегчение. Самочувствие резко ухудшилось, и больная по “скорой помощи” была доставлена в отделение общей хирургии Областной Клинической больницы с диагнозом “Острый холецистит”.

 

 Лечение до поступления в клинику.

 

       До поступления в клинику принимала но-шпу, фестал, карсил, поливитаминные препараты. Улучшение самочувствия было незначительным, поэтому была вызвана “Скорая помощь”.   

Субъективные данные о функциях отдельных систем.

 

       Со слов больной, её беспокоит повышенное артериальное давление (до 240/160 mm Hg), а также периодически возникающие боли в сердце при физической нагрузке и одышка при этом.

 

Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)

Предшествующие заболевания нервные или психические, остро заразные венерические, малярия, перенесенные операции, или травмы (участие в войнах, ранения), для женщин - месячные, беременности, роды. Излагать в хронологическом порядке.

 

       В детстве болела редко. Нервных и психических заболеваний не было. Остро заразные, венерические болезни, туберкулез отрицает. В 1984 г. было произведено кесарево сечение. В 1987 г. была обнаружена киста левого яичника, в связи с чем последний был удален. В 1992 г. имел место приступ почечной колики и был обнаружен камень в правой почке. От операции по этому поводу больная отказалась. Повторных приступов не было. В 1996 г. выявлена грыжа Шморля L₄ - L₅. По словам больной ее состояние было очень тяжелым (“атрофия ног”, “не могла ходить”). В отделении нейрохирургии Областной Клинической больницы грыжа была успешно удалена. Несколько лет назад у больной была кровоточащая язва ДПК, которая закрылась самостоятельно. Месячные - регулярные, безболезненные. Родила четверых детей: 1974 г. - дочь, 1976 г. - дочь, 1979 г. - сын, 1984 г. - дочь. Все беременности протекали нормально, роды - в срок; при последних родах было произведено кесарево сечение из - за неправильного положения плода. 

Семейный анамнез

 наследственные заболевания в семье и у ближайших родственников (злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и др.)     

       Родилась четвертым ребенком в семье. Имеет двух старших братьев и сестру. Братья здоровы, сестра страдает полиартритом (какой этиологии - больная затрудняется сказать). Мать умерла в 73 года от кровоизлияния в головной мозг. Отец жив, никакими заболеваниями не страдает. Злокачественные новообразования, психические, венерические заболевания, туберкулез в семье отрицает.

Дочери (23 года) в 1997 г. в отделении общей хирургии ОКБ была проведена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита в стадии обострения.

 

Профессиональный анамнез

       До момента получения инвалидности работала проводником на железной дороге. Работа посменная. После рейса - двое суток отдыха.

 

Влияние внешней среды

социально-бытовые факторы (жилище, питание, личная гигиена, материальная обеспеченность, продолжительность отдыха.)

       Проживает в своем доме. Дом - 3 комнаты. отопление - печное. Туалет - на улице. В доме есть водопровод. 

С питанием проблем нет. Материальная обеспеченность удовлетворительная. Продолжительность отдыха - достаточная.

 

Вредные привычки: курение, алкоголь, наркомания, злоупотребление кофе или чаем

       Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет. Любит не очень крепкий чай.

 

Данные объективного исследования

А. Общие данные

1. Общее состояние больного Удовлетворительное

2. Температура       37^оС     пульс 85 уд/мин дыхание 25 дых/мин

3. Рост    158 см         телосложение      гиперстеническое                упитанность        повышенного питания       вес    85 кг

4. Кожа и слизистые Кожные покровы имеют желтоватый оттенок, на ладонных поверхостях кистей (в области thenar и hypothenar) - красный. Кожа сухая, эластичная. Имеется кожный зуд. На коже живота - сосудистая “звездочка” d=2 мм. Видимые слизистые розовые, влажные. Отмечается иктеричность склер. На коже передней стенки живота - послеоперационные рубцы: от операции кесарева сечения (1984 г.) и от операции по поводу удаления левого яичника (1987 г.)

5. Подкожная клетчатка Развита избыточно, распределена равномерно, отеков нет.

6. Лимфатическая система Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации.

7. Мышечная система Мышцы развиты правильно, соответствуют возрасту и роду деятельности. Тонус не изменен, симметричен. При пальпации мышц болезненности нет.

8. Кости, суставы Кости без деформаций и периоститов, развиты правильно. Безболезненны при пальпации и поколачивании.

Суставы подвижные, движения в них свободные, объем движений сохранен. При пальпации болезненности, хруста, либо  флуктуации не выявлено.

9. Щитовидная железа Щитовидная железа несколько увеличена: правая доля - 45 х 20 мм, левая - 40 х 20 мм. Перешеек пальпируется. Железа эластичная, узлов нет.

 

10. Органы дыхания

Симметричность дыхательных движений: симметричные

Экскурсия: 4,5 см

Перкуссия легких:

высота стояния верхушки       слева             справа

                              спереди         3 см              3,5 см

             сзади       соответствует точке на 1 см                           ниже остистого отростка VII

шейного позвонка