2020-05-12
66
В настоящее время существуют различные подходы к лечению ЖКБ.
Основным методом лечения ЖКБ до сих пор остается холецистэктомия, как открытая, так и лапароскопическая. Однако использование этого метода при ранних стадиях ЖКБ не всегда обоснованно, что подтверждается стремлением применения менее инвазивных способов.
К консервативным методам лечения относится пероральная литолитическая терапия, заключаюшаяся в растворении холестериновых желчных камней с помощью препаратов, основным действующим агентом которых является хенодезоксихолевая кислота. Однако эффективность этого метода невысока вследствие особенностей хенодезоксихолевой кислоты, которая, как уже упоминалось, усиливает диффузию холестерина в сторону эпителиоцитов, но способствует его отложению в стенке желчного пузыря с развитием холестероза, что полностью не избавляет пациента от ЖКБ. Снижение концентрации холестерина в плазме крови может уменьшить насыщение желчи холестерином и изменить в лучшую сторону осадок в желчном пузыре, однако использование для этих целей наиболее сильных гиполипидемических препаратов – блокаторов ГМГ-КоА-редуктазы, как показали исследования, не препятствует развитию ЖКБ, так как при их длительном применении компенсаторно увеличивается синтез холестерина..
|
|
|
В последнее время всебольшую популярность приобретает экстракорпоральная литотрипсия (ЭКЛТ), позволяющая сохранить желчный пузырь.Метод заключается в неинвазивном дистанционном дроблении конкрементов желчного пузыря на мелкие фрагменты, способные подвергаться пероральной литолитической терапии и эвакуироваться из желчного пузыря. Показания к ЭКЛТ достаточно ограничены и заключаются в отборе для этой процедуры пациентов с единичными холестериновыми конкрементами общим диаметром не более 30 мм в функционирующем желчном пузыре. Однако, несмотря на жесткий отбор больных количество наблюдений полной фрагментации конкрементов нельзя считать удовлетворительным, он колеблется в пределах 75 – 98%. Также не всегда полностью элиминируют фрагмент уже раздробленных конкрементов. Одни авторы показывают достаточно высокую их элиминацию, достигающую 90 – 95%, по мнению других, полного очищения желчного пузыря можно добиться лишь в 10% наблюдений. Расширение показаний к ЭКЛТ (например, дробление конкрементов в плохо сокращающемся желчном пузыре) сразу снижает эффективность процедуры. И даже после полной фрагментации и элиминации конкремен тов из желчного пузыря велика вероятность рецидива ЖКБ, которая часто достигает 46%. Повидимому, это обусловлено механистическим подходом к холитиазу – основное внимание исследователей направлено на дробление и эвакуацию конкрементов из желчного пузыря без попытки устранения причины камнеобразования. Кроме того, всегда назначаемая совместно с ЭКЛТ перорадьная литолитическая терапия препаратами хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот может не только принести пользу, но и оказать вредное воздействие на стенку желчного пузыря, приводя к его холестерозу и рецидиву камнеобразования. Очевидно, что чрезмерно суженные показания к ЭКЛТ ограничивают ее широкое клиническое применение, а методов, позволяюших улучшить ближайшие и отдаленные результаты дробления и тем самым увеличить число больных, которьим показана ЭКЛТ, в настоящее время не существует.
|
|
|
Таким образом, несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении этиологии и патогенеза ЖКБ, вопросы ее ранней диагностики и лечения, особенно начальных стадий, остаются нерешенными.
Особого внимания требует проблема лечения холестероза желчного пузыря; чрезмерно радикальное ее решение – холецистэктомия – простой, но далеко не физиологичный метод. Сохранить желчный пузырь и предотвратить желчекамнеобразование в нем – в этом состоит ближайшая задача.
Тактика консервативного лечения:
Так как больной противопоказано оперативное лечение (она проходит обследование по подозрению на вирусный гепатит), то назначая ей консервативную терапию нужно придерживаться следующей тактики:
1. Необходимо снять боль:
Rp: Sol. Promedoli 2% - 1 ml
D. t. d. N1 in ampul.
S. вводить подкожно для снятия болей.
2. Необходимо снять спазм:
Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml
D.t.d. N10 in ampull.
S. по 1-2 мл под кожу при болях
#
Rp: Tab. “No - spa” 0,04
D.t.d. N 50
S. по 1 таблетке 3 раза в день
3. Желчегонные средства:
Rp: Tab. “Allocholum” obductae N 50
D.S. по 2 таблетки 3 раза в день после еды
#
Rp: Magnesii sulfatis 30,0
D.S. на один прием развести в 1/2 стакана теплой воды. Внутрь.
4. Холинолитические средства:
Rp: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005 N 6
D.S. по 1 таблетке 2 раза в день
5. Поливитаминные препараты
6. Для коррекции водно - солевого баланса:
Rp: Sol. Ringeri - Locke 250 ml
D.t.d. N 5
S. вводить в вену капельно.
Показания и противопоказания к операции
1. Опасность развития пролежней в желчном пузыре с последующей его перфорацией.
2. Обтурация камнем пузырного протока, либо печеночных протоков с развитием механической желтухи.
3. Опасность перехода воспаления во флегмонозную, либо гангренозную форму с развитием перитонита.
Противопоказанием к операции у нашей больной является неподтвержденный диагноз вирусного гепатита типа В. При положительном анализе больной будет продолжена консервативная терапия, при отрицательном - плановое оперативное лечение.
Дневник заболевания
| дата | состояние пациента | назначения |
| 18.11.99 г. | Знакомство с больной. Сбор жалоб, анамнеза. Состояние больной средней степени тяжести, ее беспокоят боли в правом подреберье и в эпигастрии. Боль иррадиирует в спину, под лопатку справа, шею. Не связаны с приемом пищи. Также жалобы на снижение аппетита, непереносимость жирной и острой пищи, тошноту и рвоту желчью при малейшей физической нагрузке. Жалобы на высокое артериальное давление. Объективно: повышенного питания, гиперстенического телосложения. Кожные покровы с желтушным оттенком, иктеричность склер. Беспокоит кожный зуд. Перкуторный звук над легкими - легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. Живот увеличен из - за избыточно развитого подкожно - жирового слоя. При пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии и болезненность при пальпации. Точка желчного пузыря болезненна. Пальпируется увеличенный напряженный желчный пузырь. Положительны симптомы: 1. Ортнера - Грекова (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге). 2. Мерфи (болезненность на вдохе при глубокой пальпации) 3. Мюсси (болезненность при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus). АД=160/100 mmHg. Пульс - 77 уд/мин, дыхание - 22/мин. | Rp: Sol. Promedoli 2% - 1 ml D. t. d. N1 in ampul. S. вводить подкожно для снятия болей. # Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml D.t.d. N10 in ampull. S. по 1-2 мл под кожу при болях # Rp: Sol. Ringeri - Locke 250 ml D.t.d. N 5 S. вводить в вену капельно. # |
| 19.11.99 г. | АД=170/80 mmHg. Пульс - 82 уд/мин, дыхание - 24/мин. Cостояние больной удовлетворительное, контактна. Боли уменьшились. Аппетит улучшился. Тошноты и рвоты нет. | Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2 ml D.t.d. N10 in ampull. S. по 1-2 мл под кожу при болях # Rp: Tab. “No - spa” 0,04 D.t.d. N 50 S. по 1 таблетке 3 раза в день # Rp: Tab. “Allocholum” obductae N 50 D.S. по 2 таблетки 3 раза в день после еды # Rp: Magnesii sulfatis 30,0 D.S. на один прием развести в 1/2 стакана теплой воды. Внутрь. # Rp: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005 N 6 D.S. по 1 таблетке 2 раза в день |
| 22.11.99 г. | АД=170/60 mmHg. Пульс - 67 уд/мин, дыхание - 22/мин. Состояние больной удовлетворительное. Беспокоят тупые ноющие боли в правом подреберье. Аппетит нормальный. | Лечение прежнее |
| 23.11.99 г. | АД=165/70 mmHg. Пульс - 76 уд/мин, дыхание - 23/мин. Состояние удовлетворительное. Болей нет, аппетит нормальный. Утром была тошнота и горечь во рту, прошли самостоятельно. Больная продолжает проходить обследование и лечение. | Лечение прежнее |
Эпикриз
|
|
|
Больная Тумина Р.П., 45 лет, проживающая г. Асино, ул. Переездная 13 а, поступила в отделение общей хирургии ОКБ по “скорой помощи” с диагнозом: желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит. При поступлении предъявляла жалобы:
1. На сильные боли в правом подреберье, эпигастральной области, иррадиирующие в правую половину спины, под правую лопатку, шею. Боли не связаны с приемом пищи, носят постоянный характер, иногда приступообразно усиливаются. Спазмолитики приносят временное облегчение.
|
|
|
2. Тошнота и рвота желчью при малейшей физической нагрузке. После рвоты наступает кратковременное улучшение самочувствия.
3. Резкое снижение аппетита.
4. Сухость во рту.
5. Непереносимость острых и жирных блюд.
6. Жидкий стул сразу после приема пищи.
7. Эпизоды повышения артериального давления до 240/160 mm Hg. Принимает антигипертензивные препараты.
Из анамнеза удалось выяснить, что год назад у больной был приступ подобных болей, затем развилась желуха. Пациентке в больнице г. Асино был поставлен диагноз “вирусный гепатит типа В”. Больная была доставлена в ОКБ, где у нее была обнаружена желчекаменная болезнь, калькулезный холецистит, однако в связи с диагнозом “вирусный гепатит типа В”, оперативное лечение было противопоказано.
Объективно: повышенного питания, гиперстенического телосложения. Кожные покровы с желтушным оттенком, иктеричность склер. Беспокоит кожный зуд. Перкуторный звук над легкими - легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. Живот увеличен из - за избыточно развитого подкожно - жирового слоя. При пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии и болезненность при пальпации. Точка желчного пузыря болезненна. Пальпируется увеличенный напряженный желчный пузырь. Положительны симптомы:
1. Ортнера - Грекова (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге).
2. Мерфи (болезненность на вдохе при глубокой пальпации)
3. Мюсси (болезненность при надавливании между ножками m. sternocleidomastoideus).
АД=160/100 mmHg. Пульс - 77 уд/мин, дыхание - 22/мин.
Общий анализ крови:
| Эритроциты | 5,12 | 4,2-5,3 Т/л |
| Гемоглобин | 152 | 120 г/л |
| Лейкоциты: | 5,1 | 4,8-7,7 Г/л |
| СОЭ | 1 мм/ч | 4-12мм/ч |
Биохимического анализа крови:
| Показатель | Данные | Норма |
| Билирубин | 6,6 | 13,5-20,5 |
| Глюкоза | 2,6 | 3,5-7 |
| а-амилаза | 7,7 | 80-100 |
Инструментальные исследования:
УЗИ:
Заключение: умеренные диффузные изменения печени. ЖКБ. Признаки хронического холангиохолецистита.
ЭГДС:
Признаки хронического гастрита. Данных за язвенную патологию нет.
На основании вышеперечисленных данных больной был поставлен следующий диагноз:
Основное заболевание: Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.
На момент окончания курации больная находится в стационаре, где получает назначенное ей лечение и проходит обследование на вирусный гепатит.
Литература
1. Альбицкий Б.А. Клинические лекции по хирургическим болезням. - Томск, изд - во ТГУ, 1976 г., 480 с.
2. Анналы хирургии - 1998 - № 1
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух томах. Т.1, Т.2. - Изд. 13-ое, новое. - Харьков: Торсинг, 1998. - 560 с.
4. Скрипниченко Д.Ф., Мамчич В.И. Калькулезный холецистит. - Киев: Здоров’я, 1985 г. - 136 с.
5. Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н. Желчнокаменная болезнь: патогенез, диагностика, лечение. - Барнаул, 1997. - 431 с.
6. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. - Москва, 1997 г. - 494 с.
7. Чиркин А.А. и др. Диагностический справочник терапевта: клинич. симптомы, прогр. обследования больных, интерпретация данных. / А.А. Чиркин, А.Н. Окороков, И.И. Гончарик. - 2-е изд., стереотип. - Мн.: Беларусь, 1993. - 688 с.
