Патологические продукты

Тульский Государственный Университет

Медицинский институт

Диагностические критерии синдрома мальабсорбции

Методические рекомендации

для студентов третьего и четвертого курса

лечебного факультета

Тула, 2013

 

 

Методические рекомендации предназначены для студентов третьего и четвертого курсов медицинских институтов.

 

Подготовили: доц. каф. ПВБ Соболенкова В.С., д.м.н., проф., зав. каф. ПВБ Венёвцева Ю.Л.

 

 

Содержание.

 

 

Определение, этиология, клинические проявления синдрома

мальабсорбции, данные осмотра……………………………………..……..4

 

 

Характеристика копрологического исследования……………………..…..8

 

Диагностика синдрома мальабсорбции при заболеваниях поджелудочной железы……………………………………………………………………..…16

 

 

Диагностика гастрогенных причин синдрома мальабсорбции…….……18

 

Диагностические исследования при заболеваниях кишечника с синдромом мальабсорбции…………………………………………………….………….20

 

 

Клинические примеры……………………………………………..…………23

 

 

Синдром мальабсорбции – это симптомокомплекс, возникающий в результате нарушения всасывания нутриентов в тонком кишечнике. Дословный перевод термина «мальабсорбции» - «плохое всасывание».

Клинически синдром мальабсорбции проявляется вздутием живота, диареей, болями в области живота спастического характера, снижением массы тела.   

Выделяют также внекишечные проявления синдрома мальабсорбции:

1.Нарушения белкового обмена ведут к прогрессированию потери массы тела, снижению мышечной силы, гипопротеинемическим отекам.

2.Нарушение обмена витаминов проявляется на поздних стадиях, чаще выявляется гиповитаминоз групп В, А, Д.

3.Костные изменения встречаются в 15-30%. Это артралгии, артриты, при тяжелом течении - остеопороз.

4.Кожные изменения. У каждого четвертого больного отмечается сухость кожи, снижение тургора, гиперпигментации.

5.Нарушения водно-электролитного обмена выявляются при тяжелом течении синдрома мальабсорбции. При длительной дегидратации возникают дефициты натрия, калия, кальция.  

   

  Данные объективного обследования.

1.При осмотре можно определить дефицит веса, взвесив больного. Для определения рекомендуемой массы тела в последнее время пользуются критериями Европейской ассоциации нутрициологов:

Рекомендуемая масса для мужчин = рост (в см) – 100 ((рост-152)Х 0,2)

Рекомендуемая масса для женщин = рост (в см) – 100 ((рост-152)Х 0,4)

Дефицит веса легкой формы - это потеря массы до 5 кг, средней формы – до 10 кг, тяжелой – прогрессирующие похудание.

 

2.Осмотр живота позволяет определить вздутие. У истощенных пациентов через брюшную стенку видна усиленная перистальтика кишечника.

 

3.Пальпация живота. При синдроме мальабсорбции достаточно часто определяется симптом Образцова – громкое урчание при пальпации слепой кишки и симптом Матье – шум плеска при сукуссии.

 

4.Перкуссия живота над раздутыми петлями кишечника выявляет тимпанит.

 

5.При аускультации живота прослушиваются урчание и бульканье.

 

 

Причины нарушенного кишечного всасывания весьма многообразны и представлены в таблице №1.

Таблица№1.Основные причины развития синдрома мальабсорбции.

Причины	Примеры заболеваний
Гастрогенные	Резекция желудка по Бильрот II, гастрэктомия, атрофический гастрит (гастрит типа А).
Панкреатогенные	Хронический панкреатит, резекция поджелудочной железы.
Гепатогенные	Хронический гепатит, цирроз печени, холестаз.
Энтерогенные	Инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные). Неинфекционные (ферментопатии – целиакия и др., болезнь Крона, хронические энтериты, дивертикулёз).
Эндокринные	Тиреотоксикоз, сахарный диабет, нейроэндокринные опухоли.
Системные заболевания	Склеродермия, амилоидоз.
Лекарственные	Прием цитостатиков, антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств.

 

Наиболее часто заболевания, приводящие к синдрому мальабсорбции, связаны с нарушением функции пищеварительных желёз. Чаще всего к ней относят заболевания поджелудочной железы: панкреатиты, состояния после панкреатэктомии, муковисцидоз. Секреторная недостаточность желудка часто приводит к синдрому мальабсорбции и возникает при атрофических гастритах, язвенной болезни желудка.

 

Вторая (по частоте встречаемости) группа заболеваний ассоциирована с нарушением функции ферментов пристеночного пищеварения, например лактазная недостаточность, целиакия, синдром дисбактериоза кишечника. 

 

Основной «минимум» диагностических тестов при синдроме мальабсорбции:

-Общий анализ крови.

-Тест на ВИЧ.

-Биохимический анализ крови.

-Копрограмма, исследование кала на скрытую кровь.

-Бактериальный посев кала.

-Ректальное пальцевое исследование.

-Ректороманоскопия.

Копрологическое исследование

Копрологическое исследование при грамотном и аккуратном проведении является информативным исследованием и является первичным тестом для дальнейшего диагностического поиска. В оценки данного обследования используются следующие характеристики.

Количество. Эти данные могут быть получены на основании оценки, произведенной после осмотра одного стула или даже после нескольких дефекаций в течение суток.

Консистенция. В нормальных условиях, при весьма большом содержании воды (почти 80 %) стул при его выделении обладает пастозной консистенцией, а если контроль производится с некоторым запозданием и присланная в лабораторию проба сохранялась в несоответствующих условиях, то нормальный стул получает более плотную и даже твердую консистенцию. Мягкий стул с аспектами «пластилина» наблюдается при богатом жирами стеаторрейном стуле. Кроме того, при синдроме раздраженной кишки может наблюдаться «гетерогенный стул», который характеризуется участками плотной консистенции, плавающими на поверхности жидкой или полужидкой массы.

Форма. Происхождение фекальных масс через задний проход в нормальных условиях придает стулу цилиндрическую форму, его диаметр в таких случаях варьируется от 2 до 5 см.; на поверхности таким образом сформированного стула иногда отмечаются перетяжки, обусловливаемые гаустральными движениями ободочной кишки. При различных заболеваниях стул не всегда сохраняет эту общую форму: она иногда может быть весьма характерной; так, например, при запорах «спастического» характера стул имеет форму мелких овальных шариков темной окраски, напоминающих маслины или «козий помет». Иногда эти образования соединяются, образуя многодольчатые цилиндрические фекаломы: при упорных поносах с кишечной атонией стул выделяется с большими усилиями в форме фекалом, другой же раз стул вследствие, например, рака, сифилиса и т. д. может принимать форму «карандаша» или ленты («ленточный стул).

Окраска. В условиях смешанного питания взрослого здорового человека его стул вследствие наличия стеркобилина приобретает коричневато-кофейный цвет; желто-красная его окраска может быть обусловлена более быстрым транзитом фекальных масс через тонкий кишечник. Обесцвечивание стула может произойти вследствие превращения стрекобилина в лейкостеркобилиген, как это будет видно дальше, вследствие отсутствия желчных пигментов. Черная окраска стула, которую мы наблюдаем иногда у больных с кровотечениями в верхних пищеварительных путях, может появляться у больных, которые с лечебной целью принимали препараты железа, висмута, угля и т. д. Фекальные массы могут иметь белый цвет, могут быть обесцвеченными, ахолическими у больных с полной или частичной закупоркой главного желчного пути; они могут также встречаться у лиц, которым за 1-2 дня перед этим назначался барий при рентгенологическом исследовании.

Запах. Как это отмечалось выше, обуславливаемый обычно наличием индола, скатола и т. д. запах также во многих случаях не лишен соответствующего значения. При ферментации углеводов все же может существовать прогорклый запах, более или менее специфический запах может различаться и при различных заболеваниях: при холере стул имеет запах спермы, а при амебной дизентерии стул - без запаха или же отмечается запах плесени; гнилостный, трупный запах встречается при различных новообразованиях ободочной или прямой кишки.

1. Непереваренные остатки пищи могут быть животного или растительного происхождения. Продукты животного происхождения представлены соединительной тканью и жирами. 

Наличие соединительной ткани в стуле после приема сырого мяса говорит о расстройстве желудочного пищеварения - вследствие недостаточной секреции соляной кислоты или о возможной повышенной подвижности желудка. Нередко вследствие недостаточной секреции желудочного сока, в стуле могут также появляться остатки непереваренного мяса;  соединительная ткань, связывающая мышечные волокна между собой и неподвергшаяся действию соляной кислоты, препятствует их нормальному перевариванию в кишечнике.

2. Неподвергшиеся перевариванию жиры.

Наличие жиров, обнаруживаемых при исследовании, может говорить о недостаточность поджелудочной железы, гепатобилиарной или же кишечной функции.

 

Патологические продукты.

 

Слизь. Толстый кишечник вырабатывает, главным образом, довольно значительное количество слизи, оказывающее помощь в образовании фекального кома.

Наличие – в той или иной форме – слизи в стуле должно обращать внимание на возможность существования кишечного раздражения, которое среди других проявлений сопровождается большей активностью чашеобразованных клеток (слизеобразующих).

Слизь сравнительно часто отмечается в стуле больных со спастическими запорами или с так называемыми слизистыми или слизисто-пластиночными колитами. При функциональных энтероколопатиях, синдроме раздраженного кишечника и при неспецифическом хроническом энтероколите стул нередко содержит различные количества слизи. 

Иногда слизь оказывается смешанной с гноем и кровью, как это встречается при язвенно-геморрагических ректоколитах, дизентерии, некоторых злокачественных образованиях или же при туберкулезных поражениях ободочной кишки и т. д.

Гной. Легко распознаваемый в фекальных массах гной может встречаться при ректитах или анноректитах (различной этиологии), при туберкулезной дизентерии, а также при новообразованиях сигмовидной кишки.

Кровь. Наличие крови в стуле, как и гноя, распознается легко; он может проявляться в испражнениях вместе со слизью, как это отмечается кровянисто-слизистых испражнениях во время дизентерии. Главным образом, случаи рака прямой кишки, а также геморрой сравнительно часто проявляются в форме ректальных кровотечений.

Кровь в стуле может происходить из мелких повторных кровотечений или же из больших кровотечений. Красная свежая кровь появляется вследствие нижнего пищеварительного кровотечения, а черная кровь  объясняется кровотечением в верхних пищеварительных путях.

Паразитарные элементы. Макроскопическое исследование зачастую позволяет нам установить и паразитологический диагноз, обнаруживая невооруженным глазом паразитов или фрагменты паразитов.

 Для того, чтобы избежать возможных ошибок, необходимо соблюдать также некоторые меры, касающиеся отбора проб - сбалансированная диета перед исследованием.

Остатки пищевых продуктов

 

Мышечные волокна. Число мышечных волокон в препарате в некоторой степени зависит и от количества принятого с пищей мяса. В случае нормального пищеварения, мышечные волокна обычно более короткие, окончания их закруглены, продольный рисунок и поперечная полосатость отсутствует. При патологических процессах волокна обнаруживаются в большем числе: они более длинные поперечные полосы сохраняются, а их окончания имеют форму прямого угла. В этих случаях, так как сок поджелудочной железы осуществляет переваривание мышечной ткани, нужно, прежде всего, думать о панкреатической недостаточности. Как известно, мышечная ткань не может перевариваться в тонком кишечнике, если в желудке соляная кислота не оказала своего действия (разделение и переваривание соединительной ткани), которая связывает мышечные волокна между собой); таким образом, креаторея ( то есть наличие большого числа мышечных волокон в препаратах) может объясняться как гипосекрецией соляной кислоты в желудке, так и некоторой недостаточностью сока поджелудочной железы.  

Обильное наличие соединительной ткани в кале у больных, которые получали подвергшееся термической обработке мясо, говорит о недостаточности желудочной деятельности с гипосекрецией соляной кислоты.

Жиры. Наиболее часто обнаруживаются нейтральные жиры, которые в небольших количествах встречаются и в нормальном стуле; они обычно имеют форму прозрачных желтоватого цвета капель вследствие наличия в них желчи, и их диаметр варьируется в пределах от 1 до 50 микрон. В стуле с богатым содержанием жиров эти капли зачастую соединяются; составляя настоящие «жирные озера», занимающие значительную часть зрительного поля микроскопа. Эти скопления жира при легком нагревании разделяются, образуя характерные жировые капли. Жиры в стуле обнаруживаются также в форме жирных кислот, которых при исследовании пищеварительных масс следует отмечать в бюллетене. Жирные кислоты встречаются в форме тонких и длинных иголок длинной в 8-30микрон, часть расположенных в форме  аморфных скоплений.

Мыла. Вообще распознаются труднее, так как они могут иметь формы скоплений неправильных контуров, аморфных или зернистых, или даже иметь короткую игольчатую форму. Легче распознаются некоторые щелочноземельные мыла, которые имеют форму концентрических круглых скоплений стволообразных.

Патологический смысл содержащихся в стуле жиров. Микроскопическое исследование переваренных пищевых масс позволяет достаточно легко обнаружить, с одной стороны нейтральные жиры, а с другой стороны жирные кислоты и мыла. Наличие повышенных количеств нейтральных жиров должно обратить наше внимание на возможность процессов недостаточного переваривания – обычно вследствие панкреатобилиарной  недостаточности, а обилие жирных кислот может указать на наличие  расстройств  всасывания пищевых масс. Наличие мыл в кале указывает на ускоренный кишечный транзит, а также на расстройства всасывания. Микроскопический метод распознания жиров в стуле – без возможности их количественного определения – остается все же ценным ориентировочным методом в клинике.