2020-05-12
74
Нарушение липидного и углеводного обмена чаще встречается при патологии поджелудочной железы. Полостное пищеварение осуществляется ферментами поджелудочной железы, активируемыми кишечными ферментами (энтерокиназы). Действие панкреатических ферментов уменьшается по направлению к дистальным отделам кишечника. Наиболее быстро активность теряют липазы. Этим и объясняется более раннее развитие непереваривания жиров, в отличие от белков и углеводов.
Поджелудочная железа образует в 10 раз больше ферментов, чем требуется для адекватного пищеварения. Недостаточность поджелудочной железы, развивающаяся в результате уменьшения ее фукционирующей ткани, имеет наиболее тяжелые нарушения пищеварения. Причины, приводящие к этому состоянию - хронический панкреатит, тотальная панкреатомия, муковисцидоз, рак поджелудочной железы.
Напомним об экскреторной функции поджелудочной железы (таблица №2), ведущей к появлению синдрома мальабсорбции, так как знание физиологии важно для диагностики данного процесса. Так, например, уровень ферментов трипсина и эластазы можно определить в кале, амилазы – в крови и моче.
Таблица№2. Ферменты поджелудочной железы.
| Фермент | Продукт расщепления |
| Амилаза | α-1,4-гликозидные связи крахмала, гликогена. |
| Липаза | триглицериды - образование моноглицеридов и жирных кислот) |
| Фосфолипаза А | фосфотидилхолин – образование жирных кислот |
| Карбоксилаза | эфиры холестерина, эфиры жирорастворимых витаминов, три-, ди- и моноглицериды |
| Трипсин | внутренние связи белка – основные аминокислоты |
| Химотрипсин | внутренние связи белка - ароматические аминокислоты |
| Эластаза | внутренние связи белка – нейтральные аминокислоты |
| Карбоксипептидаза А и В | наружные связи белков |
В случае обнаружения стеатореи проводят исследование липидограмму кала. Перед исследованием пациент в течение недели получает сбалансированное питание по белкам, жирам и углеводам. По данным исследования судят о функциональном состоянии поджелудочной железы.
Современным «золотым стандартом» в обследовании при синдроме мальабсорбции является определение фекальной эластазы-1. Данный фермент в неизменном виде достигает кишечника и выводится с калом. Определяют уровень фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом с применением моноклональных антител. Нормой считается значение эластазы-1 в кале выше 200 мкг/мл. Более низкие значения указывают на экзокринную недостаточность поджелудочной железы. Важно отметить, что на результат теста не влияют ни характер питания, ни прием панкреатических ферментов.
Диагностика гастрогенных причин синдрома мальабсорбции
Диагностика синдрома мальабсорбции при патологии желудка подразумевает анализ функциональной способности слизистой желудка.
Оценка желудочной секреции.
Фракционное зондирование позволяет достоверно оценить секреторную, кислотообразующую, ферментообразующую функции желудка. Методика выполнения заключается в видении тонкого зонда в желудок. Исследование проводится натощак. В течение часа с интервалом в 15 минут получают 4 порции желчи из желудка, после чего проводят стимуляцию секреции. В настоящее время среди секреторных стимуляторов предпочтение отдается парентеральным (гистамин и пентагастрин) с подкожным введением, чем энтеральным (капустный отвар и мясной бульон). Стимулированные порции желудочного сока собирают также через каждые 15 минут в количестве 4.
В полученных тощаковых (базальных) и стимулированных порциях желудочного сока оценивают кислотность, активность пепсина и их объём.
О секреторной функции судят по объёмам полученного содержимого: после стимуляции количество желудочного сока должно увеличиться в 1,5-2 раза.
Кислотообразующая функция оценивается по дебиту соляной кислоты: отношение базальной кислотной продукции к стимулированной составляет в норме 1:2.
Ферментообразующая функция оценивается по дебиту фермента (пепсина).
Для внутрижелудочной РН-метрии используют зонды с 1-5 датчиками, расположенными по длине. Использование такого количества датчиков позволяет получать информацию о РН в различных отделах. При использовании зондов с тремя датчиками дистальный датчик располагается в антральном отделе желудка, 2-ой - в кардиальном, 3-ий (проксимальный) – в кардиальном. При использовании пяти датчиков 1-ый располагается в двенадцатиперстной кишке, 2-ой – в антральном отделе желудка, 3-ий – в теле желудка, 4-ый – в кардиальном отделе, 5-ый – в пищеводе.
При проведении РН-метрии нет необходимости в извлечении желудочного содержимого, замеры РН производятся непрерывно в течение 30 минут до стимуляции и 1 часа – после стимуляции. Стимуляторами секреции при данном исследовании являются гистамин и пентагастрин.
РН в теле желудка натощак может быть сильнокислой (0,9-1,9), среднекислой (2,0-2,9), умеренно кислой (3,0-4,9), слабокислой (5,0-6,9), щелочной (7,0-8,9). В результате стимуляции определяют реакцию РН: гиперацидность (РН менее 1,2), гипоацидность (РН=2,1–3,0), анацидность (5, и выше), нормацидность (1,2-2,0).
Кроме того, внутрижелудочная РН-метрия позволяет достоверно выявить дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы.
Во время проведения эндоскопии возможно введение индикатора РН, который окрашивает слизистую (обычно конго красный) в зависимости от величины РН – хромогастроскопия.
Эндоскопическая РН-метрия подразумевает проведение эндоскопического исследования и одновременно РН-метрии.
