Анализ истории болезни пациента кардиологического отделения ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ» с инфарктом миокарда

За время производственной практики в кардиологическом отделении Валуйской ЦРБ нами была изучена медицинская документация пациентки с острым инфарктом миокарда. Были изучены принципы диагностики и эффективного лечения у данного пациента.     

Пациентка Курганская Лариса Владимировна, 17.03.1949 – 62 года, образование высшее, учитель, семейное положение - замужем, место жительства – город Валуйки. На момент поступления жалобы - давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при минимальной физической нагрузке (10 шагов) и продолжающиеся более 15 минут, боли приемом нитроглицерина не купировались, одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке (10 шагов), сопровождающаяся вышеуказанными болями. На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi. С 2001 года стала отмечать периодическое повышение артериального давления с максимальными значениями-200/100 мм.рт.ст. Врачом поликлиники был поставлен диагноз артериальной гипертензии и назначением препаратов: престариум, амлотоп. Адаптирована к артериальному давлению 140/90 мм.рт.ст.

В течение последнего года отмечает появление одышки при быстрой ходьбе. Ухудшение состояния отметила около полутора недель назад, когда появились давящие боли в области левой половины грудной клетки, сопровождающиеся одышкой. Боли, продолжавшиеся от 5 до 15 минут, появлялись при ходьбе до 50 метров, купировались самостоятельно при остановке движения на 5-10 минут.

06.07.19 года при минимальной физической нагрузке (10 шагов) возникли сильные боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, продолжавшиеся более 15 минут, не купирующиеся в покое и приемом нитроглицерина, сопровождающиеся одышкой и чувством страха. Была вызвана скорая медицинская помощь и пациентка была госпитализирована в ОГБУЗ «Валуйская ЦРБ» с диагнозом: нестабильная стенокардия. Проведена терапия: аспирин, гепарин, динисорб. За время наблюдения ангинозный приступ и одышка не рецидивировали, гемодинамика стабилизировалась. 10.07.18 в 11:00 была переведена в отделение в относительно удовлетворительном состоянии.

Anamnesis vitae. Пациентка родилась 17 марта 1949 года в городе Владимир, в срок. Доношена. Возраст родителей на момент рождения, матери 23 года, отцу 25 лет. Была первым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально, соответственно своему возрасту, от сверстников не отставала. Условия жизни в детстве удовлетворительные, питание нормальное.

С 1971 года живет в Валуйках. Образование высшее (учитель). В течении 20 лет работает учителем, профессиональных вредностей нет. В данный момент замужем. Проживает в квартире с мужем. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питание сбалансированное. Соблюдает диету с пониженным содержанием глюкозы вследствие наличия сахарного диабета (в течение 6 лет).

Перенесенные заболевания: в детстве - ангины (1 раз в год и менее); ОРЗ, ОРВИ; краснуха; ветряная оспа. Варикозная болезнь вен нижних конечностей с 2005 года (принимает курсами детралекс).С 50 лет-артериальная гипертензия с максимальным подъемом АД до 200/100 мм. рт.ст. Адаптирована к 140/90 мм.рт.ст.Сахарный диабет 2-го типа с 2006 года (принимает амарил 6 мг/д, формин-плива 1000 мг-2 р/д.).Диабетическая нейропатия.

Хирургические операции и травмы: закрытый перелом правой лодыжки (1996 г.). Иные хирургические вмешательства отрицает. ОИМ, ОНМК, ЖКБ, МКБ, язвенную болезнь желудка и 12-типерстной кишки, ИБС, стенокардию, туберкулез отрицает.

Семейное положение: замужем, имеет двух сыновей.

Наследственность: мать умерла в 75 лет. Со слов пациентки в течение жизни страдала артериальной гипертонией, сахарным диабетом. Отец умер в 86 лет. Со слов пациентки никакими заболеваниями не страдал. Дети - оба сына (39 и 37 лет)-здоровы.

Гинекологический анамнез: первая менструация с 13 лет, по 5 дней, через 28-30 дней, обильные, болезненные. Беременностей 4. Роды 2. Медицинских абортов 2 (оба по собственному желанию). Климактерический период наступил в 45 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Последний осмотр гинеколога в в сентябре 2017 (61 год): патологических изменений не выявлено.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на лидокаин (крапивница).

Вредные привычки: отрицает.

Status presents. Общее состояние больного средней тяжести, положение активное, выражение лица тоскливое, тип телосложения гиперстеник, рост 164 см, вес 78 кг, избыточная масса тела 29 кг/м2, температура тела 36,7. Кожные покровы бледные, сухие, тургор несколько снижен. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Конъюнктивы век розовые, желтушного прокрашивания, склер нет. Отмечается пигментация на передней и задней поверхностях голеней и расширение подкожных вен (варикозное расширение вен). Цианоз губ. Волосяной покров кожи умеренный, по женскому типу. Ногтевые пластинки ровные, блестящие. Грибковых изменений нет. Цвет нормальный. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Толщина жирового слоя у пупка 9 см, в области угла лопаток 5 см. Болезненности при пальпации нет.

При осмотре лимфатической системы лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, мягкой консистенции, единичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы над лимфатическими узлами не изменены.

Мышечная система: развита умеренно. Атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена. Болезненности при движении и пальпации нет.

Костная система: конфигурация суставов верхних и нижних конечностей не изменена, подвижность нормальная. Объем активных и пассивных движений полный, болезненности нет. Хруст и флюктуация отсутствуют. Коже над поверхностью суставов без патологических изменений.

Органы дыхания: дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет. Гортань нормальной конфигурации, при пальпации безболезненна. Голос тихий.

Грудная клетка: гиперстеническая, надчревный угол - более 90 градусов. Симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над - и подключичные ямки умерено выражены, одинаковы с правой и левой стороны, ход ребер косой, ширина межреберных промежутков 2см, лопатки плотно прижаты к грудной клетке, располагаются на одном уровне, вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно.

- окружность грудной клетки в покое-92 см;

- окружность грудной клетки на вдохе-95 см;

- окружность грудной клетки на выдохе-89 см;

- экскурсия грудной клетки-6 см.

Дыхание ритмичное. Тип дыхания - грудной. Число дыханий в минуту-16.На момент курации одышки нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна.

Сравнительная перкуссия: выявляется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей; ширина полей Кренига слева и справа 5см.

Нижние границы легких: в пределах нормы.

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. При бронхофонии: голосовой шум одинаков с обеих сторон

Органы кровообращения: сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие, при осмотре видимой пульсации в области сердца не выявлено: "сердечный горб" отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолическое втяжение отсутствует. Эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.

Пальпация сердечной области: при пальпации верхушки сердца сердечный толчок определяется в V межреберье на расстоянии 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см. Симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца и его основания не выявлен. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.

 

Топографическая перкуссия границ сердца:
Граница	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	Левый край грудины
Верхняя	III ребро	IVребро
Левая	На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии	На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости

Поперечник относительной тупости: 10 см;

Ширина сосудистого пучка: 5 см;

Аускультация сердца: Тоны приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС 60/мин. Дефицита пульса нет. АД 160/90 мм.рт.ст.

Исследование сосудов: при осмотре и ощупывании лучевой, сонной и бедренной артерий и артерий стопы патологии не выявлено. Сосуды не извитые, мягкие, симптомы "жгута" и "щипка" отсутствуют. Пульс одинаковый на обеих руках, умеренного наполнения. ЧСС-60уд/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на правой и левой руке 160/90 мм. рт. ст. Пульсации периферических сосудов нет. Состояние вен: венозная сеть на нижних конечностях расширена, извита, выбухает над поверхностью кожи.

Система органов пищеварения: живот правильной формы, симметричный, вздутий и втяжений нет, видимая перистальтика отсутствует. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Пупочное кольцо плотное, не пропускает палец. Подкожные сосудистые анастомозы не выявлены.

При перкуссии: наличия свободной и осумкованной жидкости не выявлено. Симптом флюктуации отсутствует. Характер перкуторного звука - тимпанический. Метеоризма нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий; болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождений прямых мышц живота нет.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско:

- сигмовидная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;

- нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;

- слепая кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;

- восходящий и нисходящий отдел толстой кишки - гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;

- поперечно-ободочная кишка - гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.

Определение нижней границы желудка: нижняя граница желудки на 2 см выше пупка.

Аускультация живота: кишечная перистальтика в норме; патологических шумов не выявлено.

Гепатобилиарная система: размеры печени по Курлову:

- правая среднеключичная линия-9 см;

- передняя срединная линия-8 см;

- левая реберная дуга-7 см;

Пальпация печени: нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, безболезненный; поверхность печени гладкая.

Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Селезенка: пальпаторно не определяется.При перкуссии селезенки: длинник=7см, поперечник=5см.

Аускультация области селезенки: шум трения брюшины не определяется.

Поджелудочная железа: не пальпируется. Напряжения мышц в области проекции поджелудочной железы нет.

Мочеполовая система: поясничная область не изменена, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное. При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При перкуссии мочевого пузыря - тимпанический перкуторный звук. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено.

Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена. При пальпации безболезненна. Окружность шеи на уровне щитовидной железы- 36 см. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса) отрицательны.

Нервная система: сон нормальный (8-10 часов), без пробуждений. Головные боли, головокружение отсутствуют. Обмороков не было. Чувствительность сохранена; зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов - Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц - не выявлено. Гиперсаливация отсутствует. Диабетическая полинейропатия по типу носков и чулок проявляется в виде чувства жжения. Основной синдром, выделенный у пациента-синдром кардиалгии или дискомфорта за грудиной.

План обследования

Лабораторные методы обследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (АлТ, АсТ, КФК-общ; КФК-МВ; тропонины Т и I, креатинин, билирубин, амилаза, калий, натрий), гликемический профиль, реакция Вассермана, определение антител к ВИЧ.

Инструментальные методы исследования: ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭГДС, суточное мониторирование АД.

 

Обоснование диагноза

ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.07.19 поставлен на основании характерной клинической картины. Жалобы на давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при минимальной физической нагрузке (10 шагов) и продолжающиеся более 15 минут. Боли приемом нитроглицерина не купировались, одышку, возникающая при минимальной физической нагрузке (10 шагов), сопровождающаяся вышеуказанными болями. Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4 поставлен на основании: данных анамнеза (повышение артериального давления до максимальных значений 200/100 мм.рт.ст.), наличия поражения органов мишеней (ОИМ). Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения поставлен на основании: данных анамнеза (сахарный диабет 2 типа, обнаруженный случайно в 2006 году при ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела)). Диабетическая полинейропатия поставлен на основании жалоб на чувство жжения и покалывания в дистальных отделах конечностей; в данных анамнеза (сахарный диабет с 2006 года). Диабетическая макроангиопатия поставлен на основании развившегося ИМ в течение 5 лет после случайного обнаружения сахарного диабета 2 типа при ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела). Варикозная болезнь вен нижних конечностей поставлен на основании: данных анамнеза (варикозная болезнь вен нижних конечностей с 2005 года (принимает курсами Детралекс)), данных осмотра (венозная сеть на нижних конечностях расширена, извита, выбухает над поверхностью кожи. Кожа над поверхностью вен пигментирована).

Данные дополнительных методов исследования (биохимический анализ крови от 06.07.18), данных ЭКГ (ритм синусовый, правильный, ЭОС- норма, ЧСС- 75, депрессия ST V₃-V₄ (превышающая 1мм), отрицательный Т в aVL, V_2-V_5.)

План лечения острого инфаркта миокарда включает в себя диету (стол №10), антиагреганты для профилактики тромбообразования и прогрессирования ИБС - аспирин 75 мг 1т/утром, клопидогрель 75 мг 1т/сутки; статины для нормализации уровня холестерина, профилактики прогрессирования ИБС - симгал 0,02 1р/на ночь (под контролем АлТ, АсТ); B-блокаторы для снижения потребности миокарда в кислороде, профилактики приступов стенокардии - бисопролол 5 мг 1р/сут (утром); ингибиторы АПФ для лечения АГ, предотвращения ремодуляции миокарда - Капотен 0,025 1т-3р/день; ингибиторы протоновой помпы для профилактики ЯБ на фоне приема аспирина - лансопрозол 20 мг/сут; прямой антикоагулянт профилактика тромбообразования - клексан 0,8-2р/сут под кожу живота в течение 7 дней. Гипогликемический препарат для лечения сахарного диабета) - амарил 6 мг/день, формин-плива 1000мг 2р/сут (контроль уровня глюкозы крови).

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

От 23.07.19

На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии отсутствуют. Головные боли и головокружение не беспокоят. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 74 уд/мин, ритм правильный, АД 118/76 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Больная переведена в стационар.

От 26.07.19

На фоне проводимой терапии состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии отсутствуют. Головные боли и головокружение не беспокоят. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание жесткое, сухие хрипы. ЧД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 72 уд/мин, ритм правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Патологий других органов не выявлено. Подготовка к выписке больной из стационара.

Эпикриз. Пациентка К, 62 года, поступила в больницу 06.07.2019 года в экстренном порядке с жалобами на давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при минимальной физической нагрузке (10 шагов) и продолжающиеся более 15 минут, боли приемом нитроглицерина не купировались, одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке (10 шагов), сопровождающаяся вышеуказанными болями. При поступлении состояние больной средней тяжести, телосложение гиперстеническое, степень упитанности высокая. Кожные покровы бледные. Пульс одинаковый на обеих руках, умеренного наполнения. ЧСС-60уд/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на правой и левой руке 160/90 мм. рт. ст.. При пальпации верхушки сердца сердечный толчок определяется в V межреберье на расстоянии 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см. Симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца и его основания не выявлен. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется. При топографической перкуссии правая граница относительной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя 3 ребро, левая на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Правая граница абсолютной тупости левый край грудины, верняя 4 ребро, левая на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

На основании проведенного обследования диагноз: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.07.19. Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

В результате проведенного лечение наступили улучшения, жалобы исчезли, состояние нормализовалость. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии 23.07.2019 года под наблюдение кардиолога и терапевта по месту жительства.

 Даны рекомендации:

1.Диета (стол №10);

2.Показано периодическое санаторно-курортное лечение;

3.Необходимо соблюдать режим: регулярное полноценное питание, здоровый сон не менее 8 часов в сутки, покой;

4.Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений;

5.Раз в 6 месяцев консультации у кардиолога и профилактическое стационарной лечение в кардиологическом отделении.

6.Выполнение ЭКГ в динамике (раз в 3 месяца);

7.Продолжение применения назначенных лекарственных препаратов.

Таким образом, можно сделать вывод, что лечение острого инфаркта миокарда включает в себя диету №10, антиагреганты - Аспирин 75 мг 1т/утром, Клопидогрель 75 мг 1т/сутки; статины - Симгал 0,02 1р/на ночь (под контролем АлТ, АсТ); B-блокаторы - Бисопролол 5 мг 1р/сут (утром); ингибиторы АПФ - Капотен 0,025 1т-3р/день; ингибиторы протоновой помпы - Лансопрозол 20 мг/сут; прямой антикоагулянт - Клексан 0,8-2р/сут под кожу живота в течение 7 дней; гипогликемический препарат - Амарил 6 мг/день, Формин-плива 1000мг 2р/сут (контроль уровня глюкозы крови).