Модель коллегиального типа

В модели технического типа врач превращается в водопроводчика, лишенного каких-либо моральных качеств. В модели сакрального типа моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство. Пытаясь более адекватно определить отношение «врач — пациент», сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели — к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач — это друг больного. Именно в модели коллегиального типа доверие играет решающую роль. Когда два человека или две группы людей действительно отстаивают общие цели, их доверие оправдано, и модель коллегиального типа адекватна. Таков солидарный способ взаимодействия соратников. Здесь налицо равенство и в достоинстве, и уважении, и в мире содействия, что не было присуще предыдущим моделям.

Однако социальный реализм вынуждает нас задать непростой вопрос: существует ли на деле какая-то реальная почва для взаимодействия, для общих целей и интересов, что и позволило бы использовать модель неуправляемого сообщества коллег в отношениях «врач — пациент»?

Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, но все же надо констатировать, что этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, необходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту. Необходимо создать модель, в большей мере соответствующую условиям и допускающую равенство между пациентом и врачом в сфере морали, не принимая утопическую посылку коллегиальности.

Модель контрактного типа или договорная модель.

Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, — это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически как традиционный или брачный обет. В нем два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды. Но обязанности и выгода, даже если они выражены несколько туманно, имеют свои границы. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнения обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Ее предпосылкой служат доверие, даже когда видно, что полной взаимности интересов нет. Социальная поддержка связана с легитимизацией данного взаимодействия и обеспечивает его осуществление в случае нарушения договора. Однако считается, что в большинстве случаев принятые обязательства будут неукоснительно соблюдаться.

Лишь в модели контрактного типа может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то контракт или расторгается, или не заключается. Это означает, что необходимо провести более глубокое обсуждение моральных оснований, на которых видятся решения медицинских проблем до того или по мере того, как эти решения будут приниматься.

В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого пациента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными ориентациями больного.

Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в то, что и пациент, и врач морально чистоплотны. В контексте контрактных отношений на индивидуальном уровне контроль пациента за принятием решений обеспечивается без обязательного участия больного в выработке каждого тривиального решения. Подобным же образом на социальном уровне осуществляется контроль общины в сфере здравоохранения. Сообществу непрофессионалов предоставляется (и следует предоставить) статус субъекта, вступающего в контрактные отношения. Решения, таким образом, принимаются сообществом непрофессионалов, однако повседневные медицинские решения могут приниматься медицинскими работниками на основе доверия. Если же доверие утрачивается, то расторгается и контракт.

Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, нейрохирургия, «пилюли счастья», смерть мозга и использование медицинской технологии в военных целях. Однако повседневные кризисные ситуации в моральном плане могут и не быть столь неординарными. Является ли медицинская проблема неординарной или же она не более сложна, чем обычная задачка по физике, и в том и в другом случае решающую роль в ней будет играть дух моральной ответственности, который зависит от выбора соответствующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных преобразований.

Врачебная ошибка

Проблемы врачебной этики широко обсуждается в СМИ. Особенно остро полемизируется вопрос о врачебных ошибках, которые в современной России стали предметом многочисленных судебных разбирательств. Разговор о врачебных ошибках – всегда трудная тема. Особенно сейчас, когда очень часто совершенно разные причины неблагоприятных последствий действий врача смешиваются между собой и выдаются за ошибку. Поэтому следует выделить несколько понятий – врачебная ошибка, несчастный случай в медицине, преступление или проступок.

Обсуждение врачебных ошибок, необходимо хотя бы, для того чтобы установить причины их возникновения, уяснения возможностей для их не повторения в будущем. Здесь уместно привести высказывание др. китайского философа гуманиста Конфуция: «Ошибки, которые не исправляются, - вот настоящие ошибки».

В истории медицины понятие врачебной ошибки и мера ответственности за нее изменялись неоднократно. В те времена, когда врачевание отождествлялось с действием сверхъестественных силы, при неблагоприятных исходах болезни лечащего врача жестоко наказывали: выкалывали глаза, отрубали руки; за смерть больного врач нередко должен был отвечать своей жизнью. Согласно римскому праву к врачебным ошибкам относили и неопытность, и неосторожность врача, и неоказание помощи. На всех этапах развития человеческого общества к врачу предъявлялись высокие требования, предусматривающие недопущение ошибок. Подробным разбором врачебных ошибок, связанных с диагностикой и лечением, занимаются патоморфологи и судебные медики. Наша цель – исходя из принципов мед.этики, проанализировать врачебные ошибки с морально-этической точки зрения.

В анализе и изучении врачебных ошибок передовые врачи видели реальный и действенный путь к совершенствованию лечебно-диагностического процесса. Н.И. Пирогов писал, что каждый добросовестный человек должен уметь признавать и обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей менее сведущих. О себе же он говорил: «…с самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил, хотя одну мою ошибку, хотя одну мою неудачу». Эти слова – образец высокой нравственности и честности. Он был одним из первых врачей в мире, обнародовавших свои ошибки, причем сделал это, будучи малоизвестным хирургом, заведомо зная, что навлечет на себя неодобрение и критику многих известных авторитетов. Но сделать он этого не мог – утаить ошибки не позволяла его врачебная совесть.

Примеру Пирогова следовали и другие передовые врачи, известный австрийский хирург Т. Бильрот отмечал: «Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся, открыто высказываться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки». Честно и смело говорил о своих ошибках советский хирург Н.Н. Бурденко: «Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диагнозе, и в технике операций. Однако в отчаяние и уныние впадать не следует. Не уныние, а еще большую жажду исканий и самосовершенствования должны вызывать наши неудачи и несовершенное знание».

Известный русский педиатр Н.Ф. Филатов, разбирая на лекциях свои ошибки, показывал своим студентам пример того, как надо учиться на них, даже будучи крупным ученым. Так поступали врачи, которые постоянно чувствовали свою ответственность перед больными.