Ситуационная задача № 2

 

Больная А., 44 года, обратилась на прием в поликлинику с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, ощущение «выпирания печени» из-под реберной дуги, усиливающиеся при употреблении жирной пищи, жареной картошки, тортов. Боли иррадиируют в спину по типу правого полупояса, в правые отделы грудной клетки, правую сторону шеи. По утрам беспокоит тошнота, рвотные позывы. После еды, особенно после сладкого чая – горечь во рту, изжога. В последние дни отметила повышение температуры до 37,4 С в вечерние часы, общую слабость, снижение работоспособности. Аппетит сохранен, вес стабильный. Стул со склонностью к запорам.

 

Aнамнез заболевания: Считает себя больной в течение многих лет. Со школьных лет отмечает периодический дискомфорт в правом подреберье после употребления желчегонной пищи. Неоднократно обследовалась сначала в детской, а затем и во взрослой поликлинике. Выставлялись диагнозы хронического гастрита, дискинезии желчевыводящих путей. Лечилась отварами трав, при переедании принимает фестал, аллохол с положительным эффектом. Ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего месяца, после затяжных новогодних праздников, во время которых употребляла много мучной, жирной пищи. Прием ферментов не улучшил состояния.

По «знакомству» 2 недели назад прошла УЗИ брюшной полости. Результат: Печень не увеличена, обычной эхогенности, портальная вена не расширена. Желчный пузырь увеличен, не напряжен, с утолщенной до 5 мм, уплотненной стенкой, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, диффузно повышенной эхогенностью, вирсунг не расширен. Почки обычной формы и размеров, нормальной эхогенности, ЧЛС не расширены в проекции ЧЛС справа, гиперэхогенные образования до 3 мм. Селезенка не увеличена. Заключение: признаки хронического холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы, микроуролитиаз.

В течение последней недели значительно сократила прием пищи, но боли усилились, появилось повышение температуры, в связи с чем обратилась к врачу.

 

Aнамнез жизни: Образование высшее техническое, работает в течение 20-ти лет инженером вычислительного центра. В 6-ти летнем возрасте перенесла острый гепатит А. Дважды лечилась у невролога с диагнозом шейный остеохондроз.

Гемотрансфузий не было. Аллергических реакций не отмечает.

Гинекологический анамнез: Mensis с 12 лет, регулярные. Замужем с 19 лет. Беременностей 3, роды 1, остальные закончились медицинским абортом без осложнений. Регулярно посещает гинеколога, на Д учете не состоит.

Не курит, алкоголь употребляет 1 раз в месяц, не более 50гр водки.

 

При осмотре: Общее состояние относительно удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура 37,2^о С. Дыхание через нос. ЧДД 16 в 1 мин. Грудная клетка обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное хрипов нет. Тоны ясные ритм правильный 92 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. Обе голени до средней трети пастозны. Язык обложен желтоватым налетом, глотание не нарушено. Живот мягкий болезнен в правом подреберье. Положительные симптомы Кера, Мюсси-Георгиовского. Симптом Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные. Печень – по края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Моча обычного цвета, мочеиспускание свободное. Щитовидная железа увеличена до 2 степени, мягкая, однородной структуры.

Диагноз:

Хронический бескаменный холецистит, обострение, средней степени тяжести.

Назначено:

1. Показана госпитализация. Режим стационарный.

2. Пациентке рекомендовано следующее обследование:

- общий анализ крови (возможно выявление невыраженного лейкоцитоза со сдвигом влево, ускорением СОЭ),

- биохимические исследования крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, альбумин, холестерин, амилаза, глюкоза, ЩФ, ГГТП, креатинин с подсчетом СКФ, мочевина),

- копрограмма, кал на скрытую кровь,

- иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз,

- анализ крови на маркеры вирусных гепатитов,

- исследование крови на ТТГ, Т₄, АТ к ТПО (так как имеется увеличение щитовидной железы),

- ультразвуковая холецистография для уточнения функциональной способности желчного пузыря,

- эндоскопическая ретроградная холангиография,

- магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).

3. Диета – ЩД, с исключением жирной, копченой, сладкой пищи, свежей выпечки. Частое и дробное.

4. При наличии лейкоцитоза, длительно некупирующегося болевого синдрома 7-10 дневный курс антибиотикотерапии: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки. Подбор антибиотика осуществляется либо эмпирически (выводятся с желчью, широкий спектр действия, эффект в отношении кишечных палочек), либо на основании посева с определением чувствительности к а\б.

5. Метеоспазмил по 1 капсула 3 раза в день - 14 дней.

6. Хофитол по 1 таблетке 3 раза в день - 4 недели.

7. Креон 25000 3 раза в день во время еды.-14 дней.

8. Проведение тюбажей.

9. Лечение минеральными водами, улучшение химических свойств желчи (при их нарушении).

10. Диспансерное наблюдение: осмотр терапевтом, гастроэнтеролога 2 – 3 раза в год