Дайте один правильный ответ

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

 

Тема занятия: ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ (ХБХ), билиарная дисфункция, билиарный сладж.

2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будущей практической деятельности: хронический бескаменный холецистит (ХБХ) – самое частое заболевание в структуре болезней пищеварения, 22,4% болеющих в течение года многократно теряют трудоспособность. В этой связи лечение, диагностика, дифференциальный диагноз ХБХ имеют большое значение для дальнейшего изучения этого заболевания и для будущей практической деятельности врача. Так как ХБХ может быть предстадией ЖКБ, при дальнейшем обучении в ПГМА необходимо научиться определять показания для оперативного лечения ЖКБ.Функциональные нарушения билиарного тракта являются начальной стадий билиарной патологии, нередко завершающейся развитием желчнокаиенной болезни.

3.Цель занятия:

Студент должен знать: этиологию и патогенез ХБХ, его современную классификацию, методы диагностики (клинические, биохимические, инструментальные), типы двигательных расстройств желчного пузыря и желчевыводящих путей, основные принципы лечения и реабилитации больных ХБХ.Этиологию, патгенез, диагностику, лечение билиарного сладжа.Классификацию, клинику патогенез, методы диагностики, принципы лечения билиарной дисфункции согласно Римским критериям IV. Дифференциальный диагноз бескаменного хронического холецистита и желчнкаменной болезни.

Студент должен уметь: собрать анамнез болезни, определить физикальные симптомы хронического холецистита, клинически оценить результаты лабораторных и инструментальных исследований. На основании выявленных данных сформулировать клинический диагноз с учетом современной классификации, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со сходной симптоматикой. Уметь провести дифференциальный диагноз с билиарной дисфункцией. С учетом этиологии ХБХ, варианта двигательных расстройств желчевыводящих путей уметь выбрать и обосновать оптимальный вариант лечения, а также режим и диету. Уметь диагностировать функциональные нарушения билиарного тракта и проводить дифференцированное лечение согласно Римским критериям IV.Уметь диагностировать желчнокаменную болезнь, определять показания к хиругическому лечению

4.Самоподготовка к занятию:

Цель самоподготовки:

Студент должен знать: анатомию желчевыводящих путей, физиологию желчеобразования, желчевыделения, биохимический состав желчи, знать нормативы функционального состояния желчевыводящих путей по показателям МФДЗ, УЗД, методы диагностики билиарной дисфункции,, билиарного сладжа, ХБХ – клинические и лабораторные, дифференциальный диагноз, принципы дифференцированного лечения.

Студент должен уметь: владеть методами физикального исследования при.ХБХ.

Базисные разделы смежных дисциплин для повторения: анатомия, физиология, патофизиология билиарного тракта, пропедевтика внутренних болезней.

Контрольные вопросы по теме:

1.    Хронический холецистит: определение понятия (дефиниция).

2.    Этиологические факторы ХБХ.

3.    Клинические (анамнестические, физикальные) признаки ХБХ.

4.    Лабораторные исследования при холецистите.

5.    Инструментальные методы диагностики ХБХ.

6.    Принципы установления вариантов течения ХБХ.

7.    Дифференциальная диагностика (перечислить болезни).

8.    Дифференциальное лечение ХБХ, медикаментозное, диета, физиотерапевтические процедуры, курортное лечение.

9.    Определение билиарной дисфункции, классификация.

10.  Принципы диагностики и леения дисфункции сфинктера Одди.

11.  Билиарный сладж, патогенез, диагностика, лечение.

 

5.    Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов (см. в приложении 1).

Тестовые задания для самоконтроля при подготовке к занятию (см. в приложении

7.    Рекомендуемая литература:

Обязательная:

а)    Лекция.

б)    Белоусов А.С., Володагин В.Д., Жаков В.П. Дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней в 4 томах. Том 2. Болезни органов пищеварения. - М.: Медицина, 2015.

в)    Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В.Т. Ивашкина. М.: ГЭОТАР МЕДИА., 2018.

г)    Гастроэнтерология: руководство / Я. С. Циммерман. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 816 с.

д)    Рекомендации Российской Гастроэнтерологической ассоциациипо диагностике и лечениюжёлчнокаменной болезни. 2016.

е)    Змачинская, И. М.Хронический холецистит: учеб.-метод. пособие / И.М. Змачинская, Т.Т. Копать, М.К. Церех. –Минск: БГМУ, 2017

Дополнительная:

а)    Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. Косова И.В. Учебно-методическое пособие по клинической фармакологии. — Москва: РУДН, 2015. — 62 с.:

б)    Клинические рекомендации Российской Гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. 2017.

в)    Губергриц Н.Б. Билиарная боль. Боль при заболеваниях печени. М., 2007г.

г)    Циммерман Я.С. Хронический холецистит и хронический панкреатит. Пермь, 2002г.

д)    Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний. Пермь, 2003г.

8.    Работа на занятии:

План занятия: в начале занятия преподаватель проводит устную или письменную (тесты) проверку исходных знаний студентов. Затем выделенные студенты обследуют тематического больного (расспрос, физикальное обследование), а остальные проводят обход и обследование курируемых больных в палатах. Затем при участии всей группы студентов вместе с преподавателем обсуждают информацию о тематическом больном (в учебной комнате) и обследуют всей группой (в палате) тематического больного с формулировкой предварительного диагноза. Составляют план дальнейшего обследования больного и обсуждают его. Намечают болезни для дифференциального диагноза и с учетом всех клинических данных проводят дифференциальную диагностику и устанавливают клинический диагноз на основе современной классификации ХБХ. Обсуждают причины и лечение различных вариантов течения ХБХ и лечебные мероприятия у разбираемого больного, вопросы профилактики, прогноз.

В конце занятия проводят контроль полученных знаний с использованием ситуационных задач, биохимических анализов желчи, крови, дуоденального многофракционного зондирования, УЗИ желчного пузыря, рентгенологических снимков (внутривенная холецистография).

9.    Место проведения занятия: учебная комната, больничная палата.

10.  Оснащение занятия: схемы лечения, классификация ХБХ, клинические и биохимические анализы крови, данные УЗИ пузыря, фракционного зондирования, холецистограммы, история болезни обсуждаемого больного, стенд с лекарственными препаратами.

11.  Время проведения занятия: 8:30-12:30.

12.  Форма отчетности студента: ответы на контрольные вопросы, тесты, устные ответы с оценкой знаний, решение ситуационных задач.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ №1.

Ситуационные задачи по теме "Хронический бескаменный холецистит"

ЗАДАЧА №1

Больная Г., 50 лет, блондинка, ведущая малоподвижный образ жизни, жалуется на отрыжку, горечь во рту, тошноту, длительные тупые ноющие боли в области сердца или за грудиной, иррадиирующие в правую лопатку и правое плечо, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа, продолжительностью 2-3 ч. Из анамнеза заболевания известно, что подобные обострения наблюдались у больной не менее 3—4 раз в год. Лечилась самостоятельно: ограничивала приемы пищи, принимала спазмолитики, пользовалась грелкой.

Гинекологический анамнез: у больной было 5 беременностей, трое родов, 2 аборта. Гинекологических заболеваний нет. Менопауза с 48 лет.

При осмотре: состояние больной средней тяжести, повышенного питания. Рост – 163 см, вес – 88 кг, ИМТ – 33,12 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Температура тела – 37,7°С. При перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца нормальной звучности, аритмичны (экстрасистолия). ЧСС – 80 уд./мин. АД – 130/85 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность в зоне желчного пузыря при поколачивании по реберной дуге. Селезенка не пальпируется.

Лабораторно-инструментальные исследования.

Клинический анализ крови: гемоглобин — 133 г/л, лейкоциты — 9,8х109/л, п/я — 6%, с/я — 68%, эозинофилы— 0%, лимфоциты — 20%, моноциты — 6%. СОЭ — 22 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин — 12,9 мкмоль/л, прямой билирубин — 3,2 мкмоль/л, ACT — 32 ЕД/л, АЛТ — 25 ЕД/л, холестерин — 6,5 ммоль/л, амилаза — 100 ЕД/л, ЩФ — 88 ЕД/л, глюкоза — 5,3 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС — 82 в мин. Выявлены две наджелудочковые и одна желудочковая экстрасистолы. Отмечается уплощение зубца Т в грудных отведениях.

УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей: размеры печени не увеличены, контуры ровные, паренхима ее имеет однородную малоэхогенную структуру. Воротная вена не расширена (7 мм в диаметре). Общий желчный проток не расширен (около 4 мм). Желчный пузырь обычной формы, размеры несколько увеличены, стенка желчного пузыря утолщена, конкрементов нет. Через 30 мин. после назначения желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка) — опорожнение желчного пузыря замедленное и недостаточное. Объем его сократился на 10%.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1.    Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного.

2.    Сформулируйте диагноз.

3.    Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4.    Назначьте лечение.

 

ЗАДАЧА №2

Больная К., 48 лет, предъявляет жалобы на практически постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, а также при физической нагрузке, перемене положения тела.

Из семейного анамнеза известно, что мать, 72 лет, перенесла операцию холецистэктомии, отец страдал мочекаменной болезнью, умер в возрасте 68 лет от инсульта. Больная в возрасте 17 лет перенесла операцию аппендэктомии, в 45 лет операцию дистанционной литотрипсии по поводу камня левого мочеточника. С возраста 25 лет отмечает повышенный вес, варикозное расширение вен нижних конечностей.

В течение последних 10-15 лет у больной возникают эпизоды ноющих болей в правом подреберье после жирной и острой пищи. По этому поводу не обследовалась, боли купировала приемом но-шпы, анальгина, баралгина. Диету не соблюдала. Настоящее ухудшение в течение последних 2 недель: после употребления большого количества жирной, жареной пищи появились описанные выше боли, иногда сопровождающиеся тошнотой, ознобом. Прием но-шпы, анальгетиков оказывает кратковременное действие.

Объективно: повышенного питания (98 кг при росте 164 см), температура тела 36,6С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, край закруглен, умеренно болезненный при пальпации. Положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. Селезенка не пальпируется.

В ОАК: лейкоциты – 9,1х109/л, формула без особенностей, эритроциты – 4,5х1012/л, гемоглобин – 135 г/л, тромбоциты – 250х109/л, СОЭ – 22 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: билирубин общий – 1,0 мг/дл (17,1 мкмоль/л), прямой – 0,3 мг/дл (5,13 мкмоль/л), холестерин общий – 222 мг/дл (5,72 ммоль/л), фибриноген – 4,82 г/л, общий белок – 82 г/л, АЛТ – 25 МЕ/л, АСТ – 24 МЕ/л, гамма-ГТП – 36 МЕ/л.

Электрофорез белков: альбумины – 53%, альфа1-глобулины – 3%, альфа2-глобулины – 7%, бета-глобулины – 14%, гамма-глобулины – 23%.

При обзорной рентгенографии органов брюшной полости: кишечник умеренно вздут, в остальном – без патологии.

При эзофагогастродуоденоскопии: выявляются признаки умеренно выраженного очагового гастрита, дуоденита, заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок.

При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен (до 4 см в поперечнике), с перегибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря большое количество эхоплотных структур размерами до 2,5 см. Ductus choledochus – 6 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1.    Проведите диагностический поиск.

2.    После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3.    Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4.    Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5.    Назначьте лечение и обоснуйте его.

ПРИЛОЖЕНИЕ №2.

 

Тесты текущего контроля по теме "Хронический бескаменный холецистит"

Дайте один правильный ответ.

           

1. Боли в правом подреберье схваткообразного характера, интенсивные, кратковременные характерны для:

а) гипокинетического типа дискинезий желчевыводящих путей;

б) для гипертонического типа дикинезий желчевыводящих путей.

 

2. Типичная иррадиация болей при холецистите:

а) вправо, вверх, в правую лопатку, в правое плечо;

б) в правую поясничную область.

 

3. Подберите пары. Например: А – 1,2 и т.д.

Распределите симптомы по патогенезу.

Симптомы обострения холецистита (сегментарные):

А. Висцерокутанный;

Б. Кутанно-висцеральный. 1. Симптом Алиева;

2. Симптом Маккензи;

3. Симптом Боаса.

 

4. Ирритативные симптомы хронического холецистита – это:

а) симптомы Кера, Мерфи, Лепене;

б) Ионаша, Мюсси, Бергмана, Лапинского.

 

5. Болевая точка в месте окончания свободных XI и XII ребер кнаружи от паравертебральной линии – это:

а) симптом Маккензи;

б) симптом Боаса.

 

6. В фазу обострения холецистита появляются симптомы:

а) Кера, Мерфи, Лапинского;

б) Алиева, Маккензи, Боаса.

 

7. О тяжести течения холецистита свидетельствуют симптомы:

а) Ортнера, Айзенберга-2;

б) Мюсси, Бергмана, Ионаша.

 

8. Какой симптом холецистита определяют в положении больного сидя, стоя, погружая кончики 3-4 пальцев правой руки врача во время выдоха вглубь правого подреберья в точке желчного пузыря – на глубоком вдохе появляется боль, вынуждающая больного прервать вдох?

а) симптом Кера;

б) симптом Мерфи;

в) симптом Ортнера.

 

9. Как называется симптом, когда при коротком отрывистом ударе ребром ладони ниже угла правой лопатки появляется боль с иррадиацией в сторону желчного пузыря:

а) симптом Айзенберга-1;

б) симптом Айзенберга-2.

 

10. Между медиальным краем правой лопатки и позвоночником на уровне середины лопатки расположена болевая точка:

а) Лапинского;

б) Харитонова.

 

11. Признаком калькулезного холецистита по данным УЗИ является:

а) повышение эхогенной плотности и утолщение стенки желчного пузыря (> 4 мм);

б) наличие в желчном пузыре гиперэхогенных образований с акустической тенью в виде треугольника с вершиной, обращенной к нему.

 

12. По данным многофракционного дуоденального исследования выявлены изменения: опорожнения желчного пузыря 30%, время закрытия сфинктера Люткинса 20 минут: о каких нарушениях это свидетельствует?

а) гипертонус сфинктера Люткинса и гипокинез желчного пузыря;

б) гиперкинез желчного пузыря.

 

13. Антибактериальную терапию при холецистите назначают:

а) при наличии симптомов холецистита 1 группы (Маккензи, Боаса, Алиева, Айзенберга-1);

б) при субфебрильной температуре, лабораторных признаках воспаления, высевы из желчи возбудителя.

 

14. Гипертонус желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей устраняет какой препарат, не подавляющий нормальную перистальтику кишечника:

а) платифиллин;

б) дюспаталин.

 

15. Подберите пары. Например: А – 1,2 и т.д.

А. Холеретики;

Б. Холекинетики.    

1. Сорбит;

2. Лиобил;

3. Никодин;

4. Оксафенамид;

5. Одестон;

6. Сульфат магния.

 

16. Этиологическими факторами развития холецистита являются: 

а) количественные и качественные отклонения в пищевом режиме

б) моторно-секреторные нарушения

в системе желчного пузыря и желчных путей

в) инфекции

г) все перечисленное

д) правильные ответы б) и в)

 

17. К основным патогенетическим звеньям развития ферментативного холецистита относятся: 

а) панкреато-пузырный рефлюкс

б) стаз желчи

в) изменение соотношения давления

в панкреатическом и общем желчном протоке

г) правильные ответы а) и б)

д) все перечисленное

 

18. Положительный симптом Мерфи патогномотичен: 

а) для язвенной болезни 12-перстной кишки

б) для холецистита

в) для панкреатита

г) для гастрита

д) для дуоденит

 

19. Основными патогенетическими звеньями образования камней в желчевыводящей системе являются:

а) нарушение метаболизма холестерина и билирубина

б) изменение рН желчи

в) холестаз

г) продукция печеночной клеткой литогенной желчи

д) все перечисленное

 

20. При подозрении на хронический калькулезный холецистит с целью уточнения диагноза необходимо провести: 1. дуоденальное зондирование; 2. ультразвуковое исследование; 3. обзорную рентгенографию органов брюшной полости; 4. Компьютерную или МРТ визуализацию желчевыводящих путей.

а) если правильны ответы 1, 2 и 3;

б) если правильны ответы 1 и 3;

в) если правильны ответы 2 и 4;

г) если правильный ответ 4;

д) если правильны ответы 1, 2, 3 и 4.