Интраоперационное ведение

· Перед индукцией  рекомендуется укладывать пациента в положение на спине с поднятым головным концом или обратном положении Тренделенбурга для увеличения ФОЕ и улучшения оксигенации [54-57].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: Необходимо уложить пациента таким образом, чтобы мысленно провести горизонтальную линию, соединяющую грудину и ухо пациента (так называемая позиция для ларингоскопии с поднятым головным концом — HELP-позиция), чего обычно достигают подкладыванием под спину и плечи больного подушек, одеял и полотенец. Такое положение улучшает условия интубации трахеи, упрощает масочную вентиляцию и ларингоскопию [58].

· Для анестезии у пациентов с ожирением рекомендуется пропофол или современные ингаляционные анестетики – севофлуран и десфлуран [59-64].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C).

Комментарии: у пациентов с ожирением для быстрого восстановления (т.е. почти всегда) следует использовать анестетики с низкой растворимостью в крови и низкой липофильностью [1, 41]. На этапе пробуждения применение анестетиков с высокой липофильностью у тучных пациентов приводит к замедленному пробуждению [65]. Десфлуран и севофлуран — препараты выбора у пациентов с ожирением. Десфлуран приобрел популярность в бариатрической хирургии в связи с особо благоприятным профилем пробуждения. Анестезия десфлураном может оказаться более предпочтительной по сравнению с наркозом севофлураном, поскольку десфлуран практически не кумулирует независимо от продолжительности наркоза [66]. В современной анестезиологической практике пропофол стал препаратом выбора для вводного наркоза у пациентов с ожирением [41]. Оптимальное дозирование должно происходить методом титрования. Следует помнить, что у пациентов с ОСА применение пропофола и бензодиазепинов для седации связано с риском гипоксемии.

· Рекомендуется производить коррекцию дозы препаратов для анестезии [67-69].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C).

Комментарий: у пациентов с ожирением используют тощий вес тела и идеальный вес тела (приложение Г3). Метод расчёта зависит от препарата (приложение Г4)

• Рекомендуется во время преоксигенации и индукции анестезии использовать постоянное положительное давление в дыхательных путях и фракцию вдыхаемого кислорода не более 80% [70-73].Решающим ориентиром служит SpO2≥95%. У пациентов с «трудными» дыхательными путями FiO₂ должно быть 100%

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B).

· У пациентов с ожирением рекомендуется применение малых дыхательных объемов (менее 10 мл/кг ДМТ) и положительного конечно-экспираторного давления не менее 10 см вод.ст. во время искусственной вентиляции легких [74-79].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – C).

· У пациентов с ожирением рекомендуется применение маневра раскрытия альвеол методом пошагового увеличения конечно-экспираторного давления [80-82].

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств – C).

· Рекомендовано применение регионарных и нейроаксиальных блокад [83-88].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B).

Ведение в послеоперационный период

 

· При наличии остаточной нейромышечной блокады рекомендовано использование декураризации под объективным контролем нервно-мышечной передачи с целевым значением TOF >0,9 (90%) [89-94].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B).

Комментарии: спонтанное восстановление НМП происходит медленно и непредсказуемо, зависит от типа анестезии, сопутствующей терапии и индивидуальных особенностей пациента.

Клинические признаки восстановления НМП ненадежны, особенно малоинформативны показатели спирометрии. Единственный метод объективной оценки состояния НМП, пригодный для рутинной анестезиологической практики, в особенности для принятия решения о экстубации, — это мониторинг ответа на TOF-стимуляцию.

Ингибиторы холинэстеразы остаются основным средством устранения остаточного НМБ, но их эффективность ограничена целым рядом условий, а действие проявляется медленно. При глубокой миоплегии ингибиторы холинэстеразы в принципе не способны восстанавливать НМП. Кроме того, они обладают множеством побочных свойств, а при передозировке способны сами вызывать дыхательную недостаточность из-за избыточного холиномиметического действия на нервно-мышечные синапсы.

Сугаммадекс способен в течение 1—4 мин полностью прекращать даже глубокий НМБ, вызванный аминостероидными миорелаксантами — рокурониембромида и векуронием.

· Экстубацию пациентов с ожирением следует проводить после восстановления нервно-мышечной передачи в положении сидя или полусидя, сопровождая послеоперационный период методами профилактики послеоперационных легочных осложнений [95-100].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B)

· Рекомендуется применение мультимодальной послеоперационной анальгезии [101-104].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств – B)

Комментарий: Рекомендуется после обширных операций путем сочетания опиатов (фентанил) с нестероидными противовоспалительными препаратами и/или парацетамолом [1]. Парацетамол возможно применять только при отсутствии у пациента явлений печеночной дисфункции. Дозы: парацетамол (Перфалган*) 4—5 г/сут 4—5 дней, кеторолак 90 мг/сут (в/м) (или лорноксикам 32 мг/сут) 3—4 дня [105].

· Для послеоперационного обезболивания рекомендуется применение продленных регионарных и нейроаксиальных блокад [106-113].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – B)

· Рекомендуется проведение послеоперационной тромбопрофилактики [114-119].