Лечение и профилактика лактационного мастита

 

Цель лечения — эрадикация возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений[16].

Выбор лечебной тактики зависит от этапа развития заболевания и предполагает решение следующих задач: сохранение или прекращение лактации, борьба с возбудителем заболевания, санация гнойных очагов (в случае их образования). Пациенткам с послеродовым воспалением молочных желез рекомендуется временно прекратить грудное вскармливание ребенка.

При продолжительности заболевания более 3 суток консервативная терапия возможна только при следующих условиях:

- удовлетворительном состоянии пациентки;

- нормальной температуре тела;

- если инфильтрат занимает не более одного квадранта железы;

- отсутствии местных признаков гнойного воспаления;

- отрицательных результатах пункции инфильтрата;

- если показатели общего анализа крови не изменены[14].

Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является применение антибактериальных препаратов. Антибиотики принимают 10–14 суток. Прерывать терапию нельзя даже после исчезновения симптомов. До начала лечения, во время и после окончания антибактериальной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование молока и отделяемого из молочной железы с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

 Антибактериальные препараты вводят внутримышечно или внутривенно, но иногда назначают и перорально[15].

Используют препараты, эффективные в отношении прежде всего стафилоккоковой инфекции:

- оксациллин - разовая доза 1 г, суточная - 3 г;

- уназин - разовая доза 1,5-3,0 г, суточная - 4,5-9,0 г;

- линкомицин - разовая доза 0,6 г, суточная - 1,8 г.

Для повышения иммунологической резистентности организма назначают:

-  антистафилоккоковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внутримышечно, на курс - 3-5 инъекций;

- антистафилоккоковую плазму по 100-200 мл внутривенно;

- адсорбированный антистафилоккоковый анатоксин по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции;

- тактивин и тималин по 1 мл внутримышечно в течение 10 дней;

- циклоферон по 2 мл внутримышечно через день в течение 5-10 дней;

-  ректальные свечи "Виферон-1, -2"; "КИП-ферон" в течение 10 дней[18].

В комплекс лечебных мероприятий входит десенсибилизирующая антигистаминная терапия (супрастин, тавегил, димедрол, диазолин), иммунологическую резистентность организма повышают витаминами группы В и аскорбиновой кислотой. Микронутриенты можно получать из продуктов питания или витаминно-минеральных комплексов:

- Ундевит (по 1 драже 2-3 раза в день, в течение 20-30 дней);

- Супервит (по 1 таблетки в день, в течение 1-2 месяца);

- Компливит (по 1 таблетки 2 раза в день, в течение 4 недель);

- Квадевит (по 1 таблетки 3 раза в день, в течение 4 недель);

- Декамевит (по 1 таблетки 3 раза в день, в течение 3 недель);

- Ундетаб (по 1 драже 2 раза в сутки, в течение 20-30 дней)[19].

Витаминные комплексы можно дополнить пробиотиками: «Линексом», «Бифиформом» или «Хилак Форте». Они восстанавливают микрофлору кишечника после антибиотикотерапии и повышают иммунитет.

Препараты для внутреннего приема дополняют противовоспалительными средствами местного действия. Они уменьшают отеки, заживляют трещины, убирают дискомфортные ощущения в молочных железах и улучшают отток молока[11].

К распространенным средствам для внешнего применения относятся:

- гель «Прожестожель» – гормональный препарат от лактостаза, отеков и дискомфортных ощущений. Наносить однократно на ранней стадии мастита.

- крем и мазь «Траумель» – противовоспалительное и иммуномодулирующее средство. Снимает отеки, уменьшает боль и напряжение. Наносить 2–3 раза в день во время лактостаза и при серозной форме мастита.

- гель «Декспантенол» – восстанавливающий и противовоспалительный препарат. Заживляет и дезинфицирует трещины на сосках, уменьшает воспаление, ускоряет регенерацию груди после хирургического вмешательства. Наносить ежедневно по 2–3 раза на чистую кожу, применять при остром и хроническом мастите.

- мазь «Этоний» – противомикробный и противовоспалительный препарат. Подавляет размножение стафилококков и стрептококков, обладает анестезирующими и ранозаживляющими свойствами. Наносить 1–2 раза в сутки при остром инфекционном мастите[10].

- мазь «Гелиомицин» – противомикробное средство. Заживляет трещины и раны на молочных железах, подавляет рост стафилококка и стрептококка, убирает воспаление. Наносить 1–2 раза в сутки при лактационном мастите в серозной и инфильтративной форме.

Обезболивающими и противовоспалительными свойствами обладают синтомициновая, гепариновая и левомеколевая мази. Препараты применяют наружно 1–3 раза в сутки при лактостазе и мастите для уменьшения симптомов заболевания.

При отсутствии положительной динамики процесса не более чем в течение 3 суток от начала лечения показана операция с иссечением инфильтрата[6].

При лактостазе обязательным является сцеживание молока (возможно использование молокоотсоса). При выраженном лактостазе (возможность развития гнойного мастита на фоне лактостаза) вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3 - 4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием целесообразно выполнение ретромаммарной новокаиновой блокады – это разновидность локальной блокады, при которой выполняют введение новокаина в пораженную маститом молочную железу с последующим введением внутримышечно 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 1 мл (5 ЕД) окситоцина (за 1-2 мин). Техника ретромаммарной блокады: по переходной складке молочной железы сбоку вводят длинную иглу в проекции ребра под острым углом в сторону центра железы. После упора в ребро отодвигают иглу в обратном направлении на 2 – 3 мм и вводят 30-40 мл 0,5 % раствора новокаина. Критерием точности попадания в ретромаммарную клетчатку служит свободное, без сопротивления, введение препарата. Анастезия железы наступает через 10-15 минут. Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы состояние пациенток значительно улучшается. При наличии гнойного мастита признаки выраженного воспаления и инфильтрации после сцеживания сохраняются[13].

В рамках лечения серозного мастита обязательным является сцеживание молочных желез через каждые 3 ч. Для улучшения оттока молока и оптимизации функции молочных желез используют инъекции но-шпы и окситоцина[7].

При переходе серозного мастита в инфильтративную форму рекомендовано подавление лактации. Аналогичные меры принимают также в тех случаях, когда имеет место:

- стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;

- гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;

- вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после хирургического лечения);

- многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит, флегмонозный и гангренозный мастит;

- мастит на фоне серьезной экстрагенитальной и акушерской патологии (пороки сердца, тяжелые формы гестоза, геморрагический и септический шок).

- любая форма мастита при рецидивирующем течении[5].

Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. Прекращение лактации путем тугого бинтования молочных желез представляет опасность в связи с тем, что еще некоторое время продолжается выработка молока, что приводит опять к возникновению лактостаза, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита[4].

В настоящее время для подавления лактации используют:

- парлодел (бромокриптин) по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в день в течение 14 дней;

- достинекс по 1/2 таблетки (0,25 мг) 2 раза в день в течение 2 дней[39].

Кроме того, при лечении серозной и инфильтративной формы лактационного мастита назначают также масляно-мазевые компрессы (с вазелиновым или камфорным маслом, бутадионовой мазью, мазью Вишневского), полуспиртовые компрессы 1 раз в сутки.

При положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии назначают физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия дециметрового и сантиметрового диапазона; ультразвуковая терапия, УФО).

Лечение гнойного мастита включает прежде всего оперативное вмешательство. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию[3].

Операцию по поводу гнойного лактационного мастита выполняют под общей анестезией. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. При наличии одного небольшого образования возможна пункционная аспирация гноя. В капсулу, заполненную секретом, вводят тонкую иглу. Процесс контролируют с помощью УЗИ аппарата. С помощью иглы капсулу опустошают и вводят в нее антибиотик, чтобы остановиться воспаление.

При множественных и крупных абсцессах рекомендована операция. В полость вводят дренаж, который будет выводить наружу гнойное содержимое. Его оставляют на 3–4 дня. Если воспаление уменьшается, дренаж удаляют, а отверстие, оставшееся после него, зашивают.

Наряду с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.

В связи с тем, что при гнойном мастите чаще всего выявляется смешанная инфекция (ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, анаэробной флоры), для лечения используют комбинации антибиотиков:

- цефалоспорины (цефалотин, кефзол, клафоран в разовой дозе 1-2 г, суточной - 4-6 г);

- аминогликозиды (гентамицин в разовой дозе 0,04-0,08 г, суточной - 0,12-0,24 г; амикацин в разовой дозе 0,5 г, суточной- 1,5 г;

- тобрамицин в разовой дозе 2-5 мг/кг, суточной - до 5 мг/кг)[2].

При наличии анаэробной флоры целесообразно назначение макролидов (эритромицин в разовой дозе 0,5 г, суточной - 1,5-2 г перорально).

В дополнение к антибиотикам назначают препараты группы нитроимидазола (тинидазол, метронидазол).

В комплексе лечебных мероприятий обязательно используют инфузионно-трансфузионную терапию: декстраны (реополиглюкин, полиглюкин); синтетические коллоиды (гемодез, полидез); белковые препараты (свежезамороженную плазму, альбумин). При средней массе тела больной (60-70 кг) в течение суток внутривенно вводят 2000-2500 мл жидкости.

Неотъемлемыми компонентами лечения гнойного лактационного мастита являются также десенсибилизирующая и антианемическая терапия, назначение витаминов.

При резистентных к терапии формах и склонности к септическому состоянию назначают глюкокортикостероиды.

Из физиотерапевтических методов используют лазеротерапию, электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе.

С целью профилактики трещин сосков, большое значение следует придавать систематическому контролю со стороны медицинских работников правильности выполнения гигиенических мероприятий родильницами. Врач родильного отделения совместно с педиатром обязаны лично проверять правильность методики кормления детей, немедленно устраняя все недостатки.

После выписки родильницы из роддома дальнейший контроль за правильностью кормления и соблюдением гигиенических принципов профилактики трещин сосков и лактационного мастита должен осуществляться детской и женской консультациями, а при посещении родильниц на дому - акушерками и патронажными сестрами.

Трещины сосков всегда сопровождаются более или менее резко выраженной воспалительной реакцией в окружающих тканях[1]. Воспаление поддерживается постоянно повторяющимся раздражением во время кормления и бактериальной или дрожжевой (молочница) инфекцией трещин. При подозрении на дрожжевой дерматит сосков необходимо произвести микроскопическое исследование материала, взятого с сосков (покрышки пузырьков и пустул, отслаивающийся эпидермис и др.). При наличии трещин сосков кормление может проводиться через накладку с широким основанием. Соски обрабатывают одним из следующих способов:

1. Перед каждым кормлением сосок и околососковый кружок протираются комочком чистой ваты или марли, смоченным в растворе нашатырного спирта, и высушиваются прикладыванием (но не протиранием) к ним сухой ваты; после такой подготовки ребенку дают грудь. После кормления сосок вновь протирается и высушивается, как перед кормлением, после этого женщина лежит с открытой грудью 15-20 минут (воздушная ванна).

2. До кормления соски не обрабатываются. После каждого кормления соски смазывают 1% раствором метиленовой сини в 60° спирте: женщина лежит с открытой грудью в течение 15-20 минут (воздушная ванна).

3. До кормления соски не обрабатывают. После каждого кормления прикладывают к соску в виде марлевых накладочек 1-5% синтомициновую эмульсию.

4. До кормления соски не обрабатывают. После каждого кормления смазывают трещины преднизолоновой мазью[17].

При трещинах сосков ношение бюстгалтеров является одним из важных лечебно-профилактических мероприятий. Соблюдение чистоты всего тела, частая смена нательного и постельного белья, короткая стрижка ногтей, ежедневные обмывания молочных желез являются важнейшими гигиеническими мероприятиями при трещинах сосков и угрожающем мастите.

При лечении лактационного мастита учитываются анатомо-физиологические особенности строения молочной железы, этиология, патогенез и клинические проявления заболевания, для достижения максимального эффекта применяемых мероприятий и средств.

Следовательно, чтобы добиться максимального результата в лечении лактационного мастита необходимо учитывать все факторы риска: сложное строение железы, причины возникновения мастита, возбудителя и клиническую стадию заболевания. Основные препараты назначаемые в лечении начальной стадии мастита являются антибиотики, десенсибилизирующие средства. При гнойных формах мастита лечение только хирургическое.