Клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика панкреатита

По клиническому течению различают острый и хронический панкреатит.

 В течении острого панкреатита выделяют 4 основные стадии.

1. Ранняя стадия (первые 5 - 7 суток). В этот период развиваются: отек и гибель клеток поджелудочной железы, асептическое воспаление прилежащих к железе органов, брюшины, отравление организма всосавшимися продуктами распада поджелудочной железы с последующим поражением отдаленных органов: например, головного мозга, почек, сердца и легких (на этом этапе возможна гибель пациента из-за его тяжелого состояния).

2. Реактивный период (вторая неделя от начала острого панкреатита).

На этой стадии чаще всего наблюдаются: образование плотного панкреатического инфильтрата, лихорадка, возникновение острых язв желудка, желтуха.

3. Стадия гнойных осложнений (присоединяется с конца второй недели от начала заболевания). На этом этапе имеет место следующее [17, 274]:

- образование флегмон, абсцессов, гнойных затеков в другие органы, свищей;

- внутренние кровотечения, сепсис.

4. Восстановительный период:

1) легкое течение панкреатита - восстановление за 2 - 3 недели, осложнения не наблюдаются;

2) средней степени тяжести - инфильтрат рассасывается за 1 - 2 месяца, приблизительно в половине случаев панкреатит переходит в хроническую

форму;

3) тяжелый панкреатит, на данном этапе обязательно проходит две фазы:

- фаза истощения (снижение общего иммунитета и ухудшение заживления тканей: выпадение волос, пролежни, инфекционные заболевания, тромбофлебиты, депрессия, астенический синдром);

- фаза восстановления - развитие кисты поджелудочной железы, развитие сахарного диабета или хронического панкреатита.

Неосложненный приступ острого панкреатита - это «болезнь одной недели». Отсутствие тенденции к выздоровлению и сохранение местных или системных симптомов воспаления в поджелудочной железе более 7 суток  свидетельствует о развитии осложнений. Наиболее распространенные и серьезные осложнения острого панкреатита следующие [13, 79].

1. Местные осложнения:

- образование инфильтрата вокруг поджелудочной железы, асептическая или септическая флегмона, панкреатогенный абсцесс с локализацией в забрюшинной клетчатке, вокруг почек;

- воспаление брюшины вследствие действия панкреатического сока или присоединения инфекции (абактериальный, а также фиброзно-гнойный перитонит), образование псевдокист;

- возникновение различных панкреатических свищей: желудочных, кишечных;

- кровотечения в полость брюшины или кишечника.

2. Осложнения общего характера: развитие панкреатогенного шока, сахарного диабета, возникновение синдрома полиорганной недостаточности,

летальный исход [6, 204].

Хронический панкреатит может протекать практически бессимптомно, а также под маской различных других заболеваний, например: хронического холецистита, дискинезии желчевыводящих путей, язвенной болезни. Для клинической картины хронического панкреатита характерны синдромы описанные ранее: болевой. синдром, синдром внешнесекреторной недостаточности, интоксикационный синдром, биллиарная гипертензия, эндокринные нарушения.

С течением времени происходит усугубление изменений в ткани

поджелудочной железы, что находит отражение в следующих стадиях заболевания [18, 453]:

- начальная стадия. Длится около 10 лет, характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. В типичной ситуации ведущий симптом — различная по интенсивности и месторасположению боль, а также диспепсический синдром, который исчезает по мере лечения;

- вторая стадия. Спустя 10 лет после начала хронического панкреатита

на первый план выходят признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а боль постепенно стихает;

- стадия развития осложнений. Помимо развития осложнений, для этой стадии присущи изменения в локализации, интенсивности болевого синдрома, устойчивый диспепсический синдром.

Для диагностики острого панкреатита необходима быстрота,

своевременность, профессионализм. О многом может сообщить симптоматика, которая включает [20, 172]:

- опоясывающую сильную боль в животе, тошноту и рвоту без облегчения состояния, сухой, с белым налетом язык;

- слабость, резкое падение артериального давления; головокружение;

- бледность и холодный липкий пот, подъем или спад температуры тела;

- копростаз или диарея.

Особенностью хронического панкреатита у взрослых является длительное течение с периодами обострения и ремиссии.  К типичным диагностическим признакам хронического панкреатита относятся следующие проявления [37, 236]:

- тупые боли в области поджелудочной железы, т.е. в левом подреберье;

- иррадиация боли в спину или в загрудинную область, возникновение боли связано с приемом жирной, жареной пищи, спиртного;

- тошнота, метеоризм, чередование диареи, для которой характерна кашицеобразная консистенция с жирным блеском и зловонием (стеаторея) и копростаза;

- стремительное снижение веса за счет неполучения питательных

веществ с пищей.

Для длительного процесса присущи также следующие синдромы, которые редко встречаются при остром панкреатите:

- анемический синдром;

- гипергликемия (сахарный диабет 2-ого типа);

- тромбоз селезеночной вены; синдром застоя желчи, или холестаза, с выраженной желтухой из-за сдавления желчного протока уплотненной рубцовой тканью поджелудочной железы..

Кроме того существует ряд характерных диагностических признаков панкреатита, пользуясь которыми, в некоторых случаях можно установить точный диагноз у взрослых пациентов еще до проведения инструментального исследования. Среди специфических симптомов можно отметить [19, 65]:

- симптом Мондора – цианоз в виде фиолетовых пятен на лице;

- симптом Де-Мюси – боль при пальпации в левом подреберье как признак диафрагмального плеврита;

- симптом Мейо-Робсона – при пальпации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла, выраженная локальная болезненность;

- симптом Грота – боль при глубокой пальпации в левом подреберье при оттянутой кнутри прямой мышце;

- симптом Воскресенского – нельзя прощупать пульсацию аорты в области эпигастрия (под грудиной);

- симптом Грея -Турнера – образование синюшных пятен на месте проекции панкреас на брюшную стенку [45, 121];

- симптом Куллена – в области пупка наблюдается синюшность. Возникновение синяков говорит о пропитывании подкожного жирового слоя и круглой связки печени особыми продуктами распада поджелудочной железы;

- симптом Керте – определяется болезненность в области панкреас;

– симптом Раздольского  –  определение болезненности при перкуссии над областью поджелудочной железы, что обусловлено местным воспалением брюшины;

- Тужилина - при хроническом панкреатите появление ярко-красных пятен в области живота, спины, груди, которые представляют собой

 

аневризмы и не исчезают при надавливании [9,72 ].

Лабораторные методы диагностики панкреатита включают в себя [40, 342]:

- клинический анализ крови. При остром панкреатите: сгущение крови - увеличение гемоглобина до 150 г/л, количества эритроцитов, уменьшение СОЭ до 1 - 3 мм/ч. На более поздних стадиях - картина воспаления: увеличение СОЭ, лейкоцитоз. В случае тяжелых осложнений - снижение гемоглобина, лимфоцитов и лейкоцитов;

- биохимический анализ крови: увеличение активности амилазы в крови в 4 – 6 раз по отношению к норме, гипопротеинемия, диспротеинемия за счет повышенного содержания глобулинов.

- общий анализ мочи. При легких формах изменения в моче не наблюдаются. Увеличение диастазы мочи от 160 мл/(мгс) и выше отмечается в начальном периоде заболевания. При поражении почек: сахар в моче, появление белка, эритроцитов, цилиндров и почечного эпителия;

- анализ каловых масс на наличие в них скрытой крови (для исключения кровотечения из пищеварительного тракта);

- копрологическое исследование: панкреатическая стеаторея – наличие нейтрального жира, непереваренные мышечные волокна (при кишечной

стеаторее жирные кислоты и мыла) [29, 146].

Одновременное определение уровня альфа-амилазы (кровь и моча), липазы, эластазы 1 - основа диагностики острого панкреатита.

 «Золотым стандартом» лабораторной диагностики хронического панкреатита (экзокринной панкреатической недостаточности) является:

- фекальный эластазный тест - самый популярный способ диагностики панкреатической недостаточности. Заключается в определение эластазы 1 в калеметодом ИФА. Снижение уровня эластазы 1 свидетельствует об экзокринной недостаточности поджелудочной железы. В некоторых случаях без выраженных клинических проявлений (потеря в весе, диарея). Этот вариант хронического панкреатита характерен для больных пожилого возраста [48,78];

- дыхательная проба с меченым углеродом -чувствительный тест для оценки стеатореи, не требует сбора кала. Тест полноценности лечения ферментами.

Значительное уменьшение симптомов недостаточности пищеварения на фоне лечения панкреатическими ферментами - популярный клинический

метод диагностики панкреатической недостаточности.

К инструментальным методам относят:

- ультразвуковое исследование, является необходимым пунктом в постановке диагноза. Благодаря визуализации поджелудочной железы возможно определить состояние ее ткани, протоков, размеры, а также присутствие жидкости в брюшной полости, которая может оказаться гнойными или некротическими массами [45,98];

- рентгенографию с контрастным веществом. Применяется для определения камней в поджелудочной железе и ее протоках. Также можно определить косвенные симптомы панкреатита: раздутые петли кишечника, выпот в плевральную полость слева. выявление кальцинатов в зоне расположения органа;

- эндоскопическая ультрасонография, можно определить степень вовлеченности в патологический процесс желудка и 12-перстной кишки, возможное нарушение оттока секрета, продуцируемого поджелудочной железой, что могло спровоцировать острый панкреатит. Также с помощью эндоскопического метода вводят контрастирующее вещество в протоки поджелудочной железы и желчевыводящий проток, чтобы определить уровень их проходимости при рентгенографии. Но само контрастное вещество довольно раздражающе действует на ткань железы и может спровоцировать приступ панкреатита [48, 86];

- МРТ, хорошо визуализирует протоки поджелудочной;

- компьютерная томография, назначается в случае плохой видимости

железы на УЗИ. Довольно информативный метод, который может дать информацию о некротизированных участках железы, о ее размерах, жидкости в брюшной полости и полости плевры. Из-за дороговизны метода его можно встретить только в крупных лечебных учреждениях  [23, 178];

- лапароскопия, метод диагностики и в то же время лечения, применяется в тяжелых случаях [19, 86].

Пациенты с острым или   обострением хронического панкреатита

подлежат госпитализации в хирургическое или реанимационное отделение.

Показанием для госпитализации являются [18, 211]:

- выраженный болевой синдром и диспепсия;

- выраженные изменения в анализах крови;

- частые рецидивы заболевания;

- неэффективность амбулаторного лечения;

- появление осложнений.

Лечение панкреатита включает следующие моменты.

1. Холод, голод и покой - широко известна формула первой помощи в случае приступа или обострения панкреатита. Как правило, больной панкреатитом может найти вынужденную позу, в которой болевой синдром несколько облегчается; необходимо приложить к эпигастральной области сухой холод (грелка, бутылка, банка с холодной водой или льдом).

2. Уменьшение до минимума функциональной активности поджелудочной железы [8, 111]:

- первая неделя для острого панкреатита и 3 - 4 дня при рецидиве хронического панкреатита: голод, энтеральное питание 60 - 120 г/сутки, жиры 40 - 60 г/сутки в виде сбалансированной питательной смеси. По мере стихания болевого синдрома разрешается дробное питание малыми порциями, с ограничением жиров.

- аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд;

- прокинетики для уменьшения тошноты: церукал, мотилиум.

3. Подавление панкреатической секреции ферментов: антацидные

препараты на 2 - 3 недели ( применение Н2-блокаторов: ранитидин 150 - 300 мг или фамотидин 40-80 мг/сутки внутривенно) или ингибиторов протонной помпы: омепразол 40-80 мг/сутки, пантопразол 80 мг/сутки, рабепразол 40 мг/сутки); ингибиторы протонной помпы, холиноблокаторы, глюкагон, кальцитонин, 5-фторурацил, соматостатин и его аналог октреотид 100 мкг 3 раза в сутки.

4. Удаление медиаторов воспаления из кровообращения (инфузионная терапия: гемодез, 5% раствор глюкозы, солевые растворы (дисоль, трисоль), реополиглюкин - до 2 - 4 л в сутки).

5. При шоковом состоянии назначаются глюкокортикоиды.

6. Снятие болевого синдрома включает назначение анальгетиков (баралгин, анальгин, наркотические анальгетики, кроме морфина) и спазмолитических препаратов (метацин, эуфиллин, мебеверина гидрохлорид («дюспаталин»).

7. Для борьбы с инфекционными осложнениями или угрозе их развития показано назначение антибиотиков цефалоспоринового ряда или синтетических пенициллинов в стандартных дозах.

8. Ингибиторы протеолитических ферментов - контрикал, гордокс, метилурацил, аминокапроновая кислота.

9. Со второй недели - питание углеводами и заместительная терапия препаратами содержащими панкреатические ферменты (начинают принимать после прекращения голода) - мезим-форте, панкреатин. Препараты, содержащие желчь, при обострении хронического панкреатита запрещены (например, фестал, энзистал, дигестал).

Хронический панкреатит рецидивирующее заболевание. Как правило, ухудшение состояния, болевой синдром, вплоть до острого панкреатита,

обусловлены алиментарными факторами, употреблением алкоголя.

Вне обострения лечение хронического панкреатита преследует следующие цели:

- продлить фазу ремиссии, тем самым предотвращая очередное

обострение;

 - замедлить прогрессирование заболевания;

- предотвратить возможные осложнения.

Плановое консервативное лечение хронического панкреатита включает следующие мероприятия [33, 23].

1. Вне обострения на первый план среди лечебных мероприятий выступает соблюдение диеты. Дробное питание малыми порциями 5 - 6 раз в сутки. Больному категорически запрещено употребление алкогольных напитков в любом виде, продуктов стимулирующих желудочную секрецию и панкреатическую секрецию: маринады, крепкие бульоны, жареная, острая пища, специи, газированные напитки, кофе, чай. Рекомендуется ограничение животных жиров, а также рафинированных углеводов, повышенное количество белков: нежирные сорта мяса и рыбы, нежирный творог, неострый сыр. Пища должна подаваться в теплом виде. [29,186 ].

2. Проведение заместительной терапии (панкреатин 50 000-150 000 ЕД в сутки). Если у пациента наблюдаются похудание, периодические поносы, снижение аппетита, то заместительную терапию назначают следующими препаратами: мезим-форте, креон, пангрол. Считается, что ферменты

назначены в достаточном количестве, если стул урежается до 3 раз в сутки,

уменьшаются явления метеоризма, происходит увеличение массы тела.

3. Проведение антисекреторной терапии (ранитидин 150-300 мг или фамотидин 40-80 мг/сутки внутрь) или ингибиторов протонной помпы (омепразол 40-80 мг/сутки, пантопразол 40-80 мг/сутки, рабепразол 40 мг/сутки). Наиболее эффективными средствами для консервативного лечения острых панкреатитов (включая наиболее тяжелые его формы) являются сандостатин, октреотид (100мкг п/к 3 раза в сутки) [24, 145].

4. Лечение сопутствующего сахарного диабета (инсулин необходимо назначать в небольших дозах, помня о легко возникающей гипогликемии).

5. Физиолечение:Электрофорез с новокаином или магнезией, диадинамик, ультразвуковая терапия, СМТ-терапия.

Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-условиях)

дважды в год.

При неэффективности консервативного лечения хронического панкреатита: (нестерпимые боли, прогрессирование заболевание, тотальный или субтотальный панкреонекроз) или при возникновении осложнений показано хирургическое вмешательство. Все оперативные вмешательства можно разделить на 2 вида: радикальные и паллиативные.

При радикальной операции выполняется тотальное (полностью), субтотальное (часть) или лобарное (дольчатое) удаление поджелудочной железы. При этом удаляются некротизированные участки органа. Чаще всего такое вмешательство проводится экстренно, по жизненным показаниям. Это продлевает жизнь пациента, замедляет дальнейшее развитие заболевания, снимает явления интоксикации организма. Однако после такой операции больному показана пожизненная заместительная ферментная терапия, также достаточно часто возникают серьёзные осложнения.

Паллиативные операции облегчают состояние больного, снимают симптомы хронического панкреатита, однако не излечивают само заболевание. Здесь выбор операции зависит от конкретной ситуации и особенностей каждого отдельного случая. Применяют различные операции дренирования наружных и внутренних протоков поджелудочной железы и её кист, выполняют блокады симпатического ствола, чревного сплетения и других крупных нервных образований, проводят криотерапию, различные эндоскопические вмешательства и операции под контролем УЗИ. Все эти вмешательства улучшают общее состояние, облегчают течение хронического панкреатита.

Итак, на основе анализа медицинской литературы можно сделать следующие выводы.

По клиническому течению различают острый и хронический панкреатит. В течении острого панкреатита выделяют раннюю стадию, реактивный период, стадию гнойных осложнений и восстановительный период. Начальная стадия хронического панкреатита характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим симптомом является боль. на второй стадии присоединяются признаки внешнесекреторной недостаточности и в дальнейшем наступает стадия развития осложнений.

Для острого панкреатита характерна опоясывающая сильная боль в, тошнота и рвота без облегчения состояния. Для хронического - тупые боли в области поджелудочной железы, т.е. в левом подреберье, иррадиация боли в спину или в загрудинную область. Возникновение боли связано с приемом жирной, жареной пищи, спиртного.

Характерными диагностическими критериями панкреатита являются: копрологическое исследование, определение уровня альфа-амилазы, фекальный эластазный тест, дыхательная проба с меченым углеродом. Из инструментальным методов диагностики применяются УЗИ, рентгенографические, эндоскопические методы, МРТ, компьютерной диагностики.

Основными направлениями лечения панкреатита являются уменьшение до минимума функциональной активности поджелудочной железы, подавление панкреатической секреции ферментов, удаление медиаторов воспаления из кровообращения, обезболивающая и противовоспалительная терапия.

Таким образом на основе проведенного теоретического исследования

можно сделать следующие выводы.

Панкреатит представляет собой серьезную проблему современной медицины как в связи с распространенностью, так и в связи с тяжестью течения и исходами заболевания. В основе острого панкреатита лежит гибель клеток поджелудочной железы вследствие самопереваривания вернувшимися обратно ферментами панкреатического сока. Хронический панкреатит может быть исходом острого.

Основными факторами риска панкреатита являются прием алкоголя, желчекаменная болезнь, ожирение, погрешности в питании, операции на желудке или других органах брюшной полости, врожденные аномалии строения поджелудочной железы, прием лекарственных препаратов, травмы, вирусные инфекции, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Характерными симптомами панкреатита являются: болевой, внешнесекреторной недостаточности, интоксикационный, вздутие живота, метеоризм, отрыжка, рвота, эндокринные нарушения. Для длительного процесса присущи анемический синдром. гипергликемия (сахарный диабет 2-ого типа), тромбоз селезеночной вены; синдром застоя желчи, или холестаза.

Среди специфических симптомов панкреатита выделяют симптом Мондора, симптом Де-Мюси, симптом Грея -Турнера, симптом Керте, симптом Раздольского, Тужилина.

Для диагностики панкреатита применяется физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы. «Золотым стандартом» лабораторной диагностики хронического панкреатита является фекальный эластазный тест, копрологическое исследование, дыхательная проба с меченым углеродом.

При появлении болевого симптома ведущим в лечении является: холод, голод и покой. Из медикаментозных препаратов применяются обезболивающие, спазмалитики, антацидные препараты, ингибиторы протеолитических ферментов, панкреатические ферменты. Вне обострения на первый план среди лечебных мероприятий выступает диетотерапия.

При неэффективности консервативного лечения хронического панкреатита или при возникновении осложнений показано хирургическое лечение.