Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Эндотелий сосудов, или интима, препятствует свертыванию крови путем секреции простациклина ПГИ2 — ингибитора агрегации тромбоцитов, а также секреции антикоагулянта антитромбина-Ш. Важную роль в этом играет способность интимы сорбировать на своей поверхности гепарин, являющийся мощным антикоагулянтом. Кроме того, эндотелий сосудов способен секретировать мощные активаторы фибринолиза.

В отличие от эндотелия, субэндотелиальный слой сосуда, наоборот, способствует коагуляции, в том числе за счет наличия в этом слое коллагена — активатора тромбоцитов и фактора Хагемана (ХНф), от активности которого зависит процесс коагуляции.

При повреждении сосуда (нарушении целостности эндотелия и субэндотелия) происходит образование тромба, чему способствуют свойства субэндотелия. Одновременно, в ответ на повреждение сосуда возникает спазм гладких мышц под влиянием серотонина. Все это уменьшает кровоток из поврежденного сосуда.

Тромбоциты развиваются из стволовой кроветворной клетки (СКК -> КОЕ смешанная - > КОЕ мегакариоцитарная -> мегакариобласт -> мегакариоцит -^л тромбоцит). Концентрация их в крови достигает 180—32Ох 10⁹/л. Они выполняют 4 основные функции:

— совершают ангиотрофику, т. е. питание сосудистой стенки;

— образуюттромбоцитарпую пробку; ____________

— поддерживают в спазмированном состоянии гладкие мышцы поврежденного сосуда;

— участвуютвсвертывании крови и фибринолизе. _________

Ангиотрофическая функция проявляется в том, что тромбоциты «вливают» свое содержимое в эндотелий, «подпитывают» его. На эти нужды используется около 15% циркулирующих в крови тромбоцитов. При тромбоцитопении (снижении уровня тромбоцитов ниже 150х10'/л), развивается дистрофия эндотелия, в результате чего эндотелий начинает пропускать через себя эритроциты, возникает диапедез, кровоизлияние, выход эритроцитов в лимфу. При этом наблюдается повышенная ломкость сосудов.

Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов заключается в том, что тромбоциты способны приклеиваться в местах повреждения сосудистой стенки и образовывать здесь тромбоцитарную пробку, благодаря которой мелкие сосуды могут полностью прекратить кровить. Образование тромбоцитарной пробки происходит в две фазы: вначале идет адгезия тромбоцитов к субэндотелиальным структурам, т.е. к базальной мембране. Этому процессу способствует коллаген. Адгезия завершается в пределах 3—10 с от момента повреждения сосуда. Затем происходит внутрисосудистая агрегация — скучивание и склеивание тромбоцитов и образование конгломератов из 10—20 тромбоцитов, которые приклеиваются к месту повреждения. В целом, тромбоцитарная пробка формируется в пределах 1—3 минут от момента повреждения. Образованию тромбоцитарной пробки способствуют фактор Виллебранда (продуцируется сосудистой стенкой), коллаген, АДФ, адреналин, тромбин, серотонин. Тормозят этот процесс простациклин 111112 (продуцируется эидотелиемХтокоферолы и другие факторы.

В микроциркулярном русле тромбоцитарная пробка обеспечивает надежную остановку кровотока. После образования тромба происходит ряд процессов, которые увеличивают надежность гемостаза: образование мостиков между тромбоцитами, входящими в состав пробки (стадия мягкого метаморфоза), и процесс сжатия, укорочения, уплотнения, который осуществляется под влиянием тромбостенина тромбоцитов за счет сокращения актинмиозинового комплекса тромбоцитов (стадия необратимого метаморфоза).

Тромбоциты играют важную роль и в гемокоагуляции, т. е. свертывании крови: они содержат собственные факторы, способствующие свертыванию крови, в том числе:

ПФ-3 — пластинчатый фактор 3, представляющий из себя липидно-белковый комплекс, на котором как на матрице происходит гемокоагуляция;

ПФ-4 — пластинчатый фактор 4, или антигепариновый фактор / белковой природы;

ПФ-5 — фибриноген, благодаря которому тромбоциты обладают способностью к агде- зии и агрегации;

ПФ-6 — тромбостенин, т.е. актиномиозиновый комплекс, обеспечивающий сжатие и уплотнение тромба;

ПФ-10 — серотонин;

ПФ-11 — фактор агрегации, представляющий собой комплекс АТФ и тромбоксана.

ГЕМОКОАГУЛЯЦИЯ—ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Процесс заключается в ферментативном превращении фибриногена (растворимого белка) в фибрин — нерастворимый белок, в результате чего образуется кровяной сгусток, или тромб, закупоривающийвыходиз сосуде. Для реализации коагуляции необходимоучаетие различных факторов, которые получили название факторов свертывания, или факторов свертывающей системы крови. В настоящее время известно 15 таких факторов, часть которых имеет название, связанное с фамилией больного, у которого впервые обнаружен дефицит соответствующего фактора. Согласно Международной номенклатуре, каждый из 15 факторов имеет римскую нумерацию (см. таблицу ниже).

Таблица 7. Номенклатура факторов свертывания крови

N фак-ра Название фактора

I фибриноген (норма 2—4 г/л)

II протромбин

III тканевой тромбопластин

IV ионы кальция

V проакцелерин, или Ас-глобулин (он же VI фактор)

VII конаертин

VIII антигемофильный глобулин А

IX антигемофильный глобулин В, или фактор Кристмасса

X фактор Стюарта-Прауэра

XI антигемофильный глобулин С, или плазменный предшественник протромбиназы