2020-05-25
457
Глава 9.
АППАРАТЫ
Ортопедический аппарат – устройство, надеваемое на сегменты или всю конечность человека в целях восстановления двигательных функций и (или) предупреждения развития деформаций путём разгрузки или фиксации в положении достигаемой коррекции.
Ортопедические аппараты (далее аппараты) включают в себя аппараты на верхние и нижние конечности.
Согласно ГОСТ Р ИСО 9999−2014 «Вспомогательные средства для людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация и терминология», аппараты на верхние конечности относятся к классу 06, подклассу 06, а аппараты на нижние конечности – к классу 06, подклассу 12.
Виды и типы аппаратов
Согласно «Классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утверждённого распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. № 2347-р», утверждённой Приказом Минтруда России от 13февраля 2018 г. № 86н, а также в рамках Перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации, утвержденным приказом Минтруда России от 28.12.2017 № 888н, аппараты на верхние конечности подразделяются на следующие виды:
- аппарат на кисть;
- аппарат на кисть и лучезапястный сустав;
- аппарат на лучезапястный сустав;
- аппарат на локтевой сустав;
- аппарат на кисть, лучезапястный и локтевой суставы;
- аппарат на лучезапястный и локтевой суставы;
- аппарат на локтевой и плечевой суставы;
- аппарат на лучезапястный, локтевой и плечевой суставы;
- аппарат на плечевой сустав;
- аппарат на всю руку.
Основное предназначение любого аппарата на верхнюю конечность – обеспечение возможности вовлечения поражённой конечности в выполнение бытовых и трудовых операций.
В зависимости от медицинского назначения ортопедические аппараты на верхние конечности условно делятся на 3 типа: функциональные (тренировочные), фиксационно-корригирующие и разгружающие.
Функциональные (тренировочные) аппараты используются с целью максимально возможной нормализации двигательной функции сегментов или всей конечности либо частичной компенсации функции парализованных мышц, участвующих в выполняемых движениях, посредством их тренировки в облегчённых условиях.
Фиксационно-корригирующие аппараты применяются для удержания конечности в определённом положении, пригодном для её вовлечения в схват предметов и их перемещения в пространстве, а также с целью профилактики деформаций или их прогрессирования. Наличие контрактур и деформаций не позволяет полноценно использовать конечность для выполнения вышеуказанных функций. Поэтому обеспечение реализации этих операций частично «возлагается» на аппарат; степень компенсации утраченных функций зависит от конструктивных особенностей изделия.
Разгружающие аппараты обеспечивают частичную или полную разгрузку сегментов или всей конечности.
Любой аппарат в той или иной мере обеспечивает профилактику прогрессирования деформаций, облегчает вовлечение руки в выполнение целенаправленных движений, предусматривает частичную или полную разгрузку сегментов конечности или всей конечности в целом.
В зависимости от конструктивных разновидностей аппарата одна из вышеперечисленных функций его воздействия может преобладать в большей или меньшей степени.
Согласно вышеуказанной классификации технических средств реабилитации, утверждённой Приказом Минтруда России от 13 февраля 2018 г. № 86н, а также Перечня показаний и противопоказаний для обеспечения техническими средствами реабилитации, утвержденной приказом Минтруда России от 28.12.2017 № 888н аппараты на нижние конечности подразделяются на следующие виды:
- аппарат на голеностопный сустав;
- аппарат на голеностопный и коленный суставы;
- аппарат на коленный сустав;
- аппарат на тазобедренный сустав;
- аппарат на коленный и тазобедренный суставы;
- аппарат на всю ногу;
- аппарат на нижние конечности и туловище (ортез).
Главное предназначение аппаратов на нижние конечности – обеспечение функции опоры, частичное или полное восстановление локомоторного акта.
В зависимости от медицинского предназначения ортопедические аппараты на нижние конечности делятся на 3 типа: функциональные, фиксационно-корригирующие и разгружающие.
Функциональные аппараты используются с целью максимально возможной нормализации нарушенного локомоторного акта и восстановления функции паретичных мышц, участвующих в выполняемых движениях, посредством их тренировки в облегчённых условиях. В этих ортезах функция опоры возлагается на саму поражённую конечность.
Фиксационно-корригирующие аппараты применяются для удержания конечности в определённом положении с целью профилактики деформаций или их прогрессирования. Наличие контрактур и деформаций не позволяет полноценно использовать саму конечность для функции опоры, и поэтому она частично «возлагается» на жёсткий каркас или несущие гильзы аппарата.
Разгружающие аппараты обеспечивают частичную или полную разгрузку сегментов или всей конечности. При этом основная функция опоры в положении «стоя» и при ходьбе переносится на упрочнённый каркас или несущие гильзы ортеза.
Аппараты любого типа оказывают на поражённую конечность все перечисленные выше воздействия, однако, выраженность каждого из них зависит от конструктивных особенностей изделия. Поэтому аппараты, как правило, являются смешанными, комбинированными и, следовательно, их деление на типы до известной степени условно. Но независимо от конструкции аппарата основное его предназначение — улучшение или восстановление утраченных нижними конечностями опорно-двигательных функций, т. е. восстановление в той или иной степени функции ходьбы.
Аппараты на верхние конечности
Аппараты на кисть
Аппарат-кистедержатель АР0 назначается при паралитической отвисающей кисти, параличе лучевого нерва или деформации кисти и лучезапястного сустава.
Аппарат-кистедержательАР0 (рис. 9.1) состоит из кожаной гильзы предплечья и дюралюминиевой шинки, располагаемой вдоль внутренней стороны предплечья. На нижнем конце шинки с уширением надевается чехол и на уширение шинки опирается ладонь кисти. Крепление аппарата на руке производится с помощью шнуровки.
Рис. 9.1 Аппарат-кистедержатель
Конструктивной разновидностью аппарата-кистедержателяАР0 служит аппарат-кистедержатель с двумя ремешками (рис. 9.2), которые применяются взамен гильзы предплечья. Ремешки одной стороной крепятся на двух пустотелых заклёпках, а с другой – на кнопке. Между шиной и опорой для кисти закрепляется пластина, выполненная из пружинной стали, благодаря чему допускаются движения сгибания-разгибания в лучезапястном суставе за счёт мышц-сгибателей кисти. Пружина до известной степени заменяет действие поражённых мышц-разгибателей кисти.
Рис. 9.2Аппарат-кистедержатель(конструктивная разновидность)
Аппарат на кисть при параличе пальцев АР0 назначается при параличе пальцев кисти с сохранившейся функцией лучезапястного сустава.
Аппарат на кисть при параличе пальцев АР0 (рис. 9.3) состоит из: манжеты предплечья 9 с ремешками крепления 11; полуколец 1 кистедержателя; рычага 6, шарнирно соединенного с подвижными планками 4,5,7,8, основания которых шарнирно соединены с опорной шиной 10; пружины 12; ремешка 3 для удержания IV и V пальцев и обхвата II-1V пальцев, а также застёжки с кнопкой 2.
Движения пальцами осуществляется за счёт сгибания и разгибания кисти в лучезапястном суставе. При этом мышцы-разгибатели кисти развивают усилие не менее 4 Н, а мышцы-сгибатели кисти – не менее 15–20 Н.
Рис. 9.3 Аппарат на кисть при параличе пальцев
Конструктивной разновидностью аппарата на кисть при параличе пальцев служит аппарат на кисть при параличе пальцев АР0 (рис. 9.4), содержащий гильзы предплечья, шарнирно-соединённые рычаги пальцев, упругие тянки по числу пальцев, опорную шину на кисть, пружины, крепления манжетой с текстильной застёжкой «контакт».
Рис. 9.4. Аппарат на кисть при параличе пальцев
Аппараты на кисть и лучезапястный сустав
Аппарат на кисть и лучезапястный сустав АР0 назначают при: артралгии, артритах, артрозах лучезапястного, запястно-пястных и пястно-фаланговых суставов; парезах мышц кисти; травмах и воспалительных заболеваниях сухожильно-связочного аппарата лучезапястного, запястно-пястных и пястно-фаланговых суставов; карпальном туннельном синдроме и реабилитации после переломов костей кисти, вывихов, подвывихов, операций на лучезапястном, запястно-пястных и пястно-фаланговых суставах.
Аппарат на кисть и лучезапястный сустав(рис. 9.5) состоит из гильзы предплечья и ложемента кисти, соединённых между собой шинами с шарнирами в области лучезапястного сустава, и элементов крепления. Медиальный лучезапястный шарнир снабжён ограничителями, с помощью которых устанавливается необходимый угол сгибания в лучезапястном суставе. Аппарат крепят на конечности посредством текстильных застёжек «контакт».
Рис. 9.5 Аппарат на кисть и лучезапястный сустав
Аппараты такой конструкции изготавливают на ПрОП России по индивидуальным гипсовым моделям поражённых конечностей с использованием металлических полуфабрикатов зарубежных или отечественных производителей или же подбирают из размерного ряда аналогичных аппаратов максимальной готовности. Термопластичный материал, из которого изготовлены гильза предплечья и ложемент кисти подобранного аппарата, позволяет производить подгонку в соответствии с показаниями и индивидуальными анатомическими особенностями руки пациента. Длину аппарата можно индивидуально регулировать с помощью шин предплечья.
Края ложемента кисти должны доходить до конца II–V пальцев, а края гильзы предплечья – до середины или до верхней трети предплечья. Подвижность в лучезапястных шарнирах не должна ограничивать сгибательно-разгибательных движений кисти или может частично ограничивать их (по назначению врача).
Аппарат не должен препятствовать движениям в лучезапястных шарнирах, пронации и супинации предплечья.
Аппарат на кисть и лучезапястный сустав обеспечивает удержание пальцев кисти в требуемом положении и позволяет проводить разработку движений в лучезапястном суставе, уменьшает или устраняет болевой синдром, предотвращает развитие деформаций и контрактур.
Аппараты на лучезапястный сустав
Аппарат на лучезапястный сустав назначается при артралгии, артритах, артрозах лучезапястного сустава, реабилитации после вывихов, подвывихов, операций на лучезапястном суставе, травм и воспалительных заболеваний сухожильно-связочного аппарата, при карпальном туннельном синдроме.
| |
Рис. 9.6 Аппарат на лучезапястный сустав
Такой аппарат изготавливается по индивидуальным гипсовым моделям и серийно в виде изделий максимальной готовности нескольких размеров, которые подбираются для конкретного пациента с учетом индивидуальных параметров его руки. При необходимости гильзы аппарата максимальной готовности, изготовленные из термопластичного материала, подвергаются подгонке в соответствии с анатомическими особенностями конечности пользователя. Длина аппарата может регулироваться благодаря наличию паза в шинах предплечья.
Аппарат на лучезапястный сустав при поражении лучевого нерва АР0 назначается при повреждении лучевого нерва, сопровождающемся парезом или параличом разгибателей кисти и пальцев, при детском параличе, парезе или параличе разгибателей кисти и пальцев, при болтающемся лучезапястном суставе.
Аппарат на лучезапястный сустав при поражении лучевого нерва АР0 (рис. 9.7) состоит из кожаных гильз предплечья и кисти, металлического каркаса и крепления. Каркас образуется шинами предплечья и кисти, шарнирно соединёнными между собой в области лучезапястного сустава, а также полукольцами.
Рис. 9.7 Аппарат на лучезапястный сустав при поражении лучевого нерва
Полукольца приклёпываются с наружной стороны в верхней и нижней части гильзы предплечья. Шина кисти в нижней части имеет дугообразный изгиб, благодаря чему повышается жёсткость конструкции. К шине с тыльной стороны кисти прикрепляется нижний (дистальный) конец эластичной тяги. На другом (проксимальном) конце тяги имеется штрипка с отверстиями для застёгивания на кнопке, расположенной на верхнем кольце предплечья. Чтобы тяга не отходила от предплечья, она пропускается через кожаную шлёвку.
Аппараты на локтевой сустав
Аппарат на локтевой сустав АР4 (рис. 9.8) состоит из пластиковых гильз плеча и предплечья, соединённых между собой шарнирами в области локтевого сустава. Гильзы крепятся на конечности при помощи текстильных застежек «контакт». Локтевые шарниры расположены соосно на уровне центра наружного надмыщелка плеча и могут быть с замком или без замка в локтевом шарнире. При «болтающемся» локтевом суставе или параличе двуглавой мышцы рекомендуется назначать замковые локтевые шарниры. Дистальный край гильзы предплечья достигает лучезапястного сустава, проксимальный край гильзы плеча – верхней трети его. Вырезы в области локтевого сустава не должны нарушать фиксацию плеча и предплечья и препятствовать сгибанию-разгибанию в локтевом суставе.
Рис. 9.8 Аппарат на локтевой сустав
Аппарат на локтевой сустав АР4 назначается при болтающемся локтевом суставе, после артопластики локтевого сустава, после детского паралича – при парезе или параличе двуглавой мышцы, после пересадки мышц локтевого сустава на срок до 6 мес. после снятия гипсовой повязки.
Аппарат на локтевой сустав АР 4 (рис. 9.9) состоит из кожаных гильз плеча, предплечья и металлического каркаса, который образуется шинами плеча и предплечья, шарнирно соединёнными между собой в области локтевого сустава, и полукольцами, приклёпываемыми в верхней и нижней части гильз плеча и предплечья.
Крепление аппарата на руке производится с помощью шнуровки. В зависимости от медицинских показаний предусматривается применение замковых локтевых шарниров.
Рис. 9.9 Аппарат на локтевой сустав
Аппараты на кисть, лучезапястный и локтевой суставы
Аппарат на кисть, лучезапястный и локтевой суставы назначается при повреждении лучевого нерва, сопровождающемся парезом или параличом разгибателей кисти и пальцев, ложных суставах, заболеваниях локтевого или лучезапястного сустава, параличе мышц верхней конечности на почве детского паралича, болтающемся локтевом суставе.
Аппарат на кисть, лучезапястный и локтевой суставы (рис. 9.10) состоит из ложемента кисти, гильз предплечья и плеча, соединённых между собой шинами с замковыми лучезапястными и локтевыми шарнирами, а также элементов крепления аппарата на руке. Гильзы и ложемент кисти изготовлены из слоистого пластика, шарниры с укороченными шинами – из нержавеющей стали. Элементы крепления аппарата – ленты с застёжкой «контакт».
Рис. 9.10 Аппарат на кисть, лучезапястный и локтевой суставы
Аппарат изготавливается по индивидуальной гипсовой модели поражённой конечности. Гильзы современного аппарата выполняются из полимерных материалов с использованием метода вакуумного формования.
В зависимости от медицинских показаний аппараты такого вида могут обеспечивать ограниченную подвижность в одном или обоих суставах (лучезапястном и локтевом), а также исключать её в одном из них.
Аппараты на лучезапястный и локтевой суставы
Аппарат на лучезапястный и локтевой суставы АР2 назначается при ложных суставах, замедленной консолидации переломов, а также нефиксированных деформациях предплечья в средней и верхней трети, заболеваниях локтевого или лучезапястного суставов.
Существуют различные модификации такого аппарата – с гильзами из полимерных материалов и шинно-кожаные. Они могут содержать шарниры в области лучезапястного и локтевого суставов или же только в области локтевого сустава при необходимости фиксации лучезапястного. В зависимости от медицинских показаний применяют замковые или беззамковые шарниры.
На рис. 9.11 представлен аппарат на лучезапястный и локтевой суставы, широко применяемый в практике ортезирования. Аппарат состоит из пластмассовых гильз плеча и предплечья, соединённых между собой локтевыми одноосными беззамковыми шарнирами, а также элементов крепления. Гильза предплечья выполнена с захватом кисти до пястно-фаланговых суставов, а гильза плеча – до верхней трети его, чтобы не препятствовать движениям пальцев и в плечевом суставе. В качестве элементов крепления аппарата на руке применены ленты с текстильной застёжкой «контакт».
Рис. 9.11 Аппарат на лучезапястный и локтевой суставы
Аппараты на локтевой и плечевой суставы
Аппарат на локтевой и плечевой суставы АР5 назначается: после детского паралича, сопровождающегося парезом или параличом мышц плеча и предплечья, за исключением разгибателей кисти и пальцев; при болтающемся локтевом суставе, осложнённом параличом мышц плеча и предплечья, кроме разгибателей кисти и пальцев.
Аппарат на локтевой и плечевой суставы АР5 (рис. 9.12) состоит из кожаных гильз плеча и предплечья, металлического каркаса и крепления. Каркас образуется шинами плеча и предплечья, шарнирно соединёнными в области локтевого сустава, и двух полуколец, закреплённых в верхней и нижней трети гильз плеча и предплечья с наружной стороны. В аппарате может применяться локтевой шарнир без замка и с замком, установленном на внутренней стороне шины плеча. Крепление состоит из шнуровки, расположенной по внутренней стороне гильз, и плечевого ремня, пришитого к гильзе плеча с наружной стороны. Для застёгивания ремня установлена капка с пряжкой с внутренней стороны гильзы плеча.
Рис. 9.12 Аппарат на локтевой и плечевой суставы
Аппарат на локтевой и плечевой суставы назначается при замедленной консолидации переломов плеча на уровне верхней и нижней трети плеча, после оперативных вмешательств в локтевом суставе.
Аппарат на локтевой и плечевой суставы (рис. 9.13) состоит из пластиковых гильз плеча и предплечья, шарнирно соединённых между собой в области локтевого сустава, и крепления в виде текстильных застежек «контакт». При необходимости один из локтевых шарниров снабжается замком.
Рис. 9.13 Аппарат на локтевой и плечевой суставы
Аппараты на лучезапястный, локтевой и плечевой суставы
Аппарат на лучезапястный, локтевой и плечевой суставы назначается при ложных суставах или замедленной консолидации переломов плеча на любом уровне, а также нефиксированных деформациях плеча и/или предплечья преимущественно в их средней и верхней трети, заболевании локтевого или лучезапястного сустава в стадии затихания.
Аппарат на лучезапястный, локтевой и плечевой суставы (рис. 9.14) состоит из пластиковых гильз плеча и предплечья с захватом плечевого сустава и кисти. Гильзы плеча и предплечья шарнирно соединены между собой в области локтевого сустава при помощи шин, жёстко прикреплённых к ним. Крепление аппарата на руке осуществляется с помощью текстильных застёжек «контакт», а на туловище, с наружной стороны гильзы плеча, – посредством ремня и капки с пряжкой.
Рис. 9.14 Аппарат на лучезапястный, локтевой и плечевой суставы
Аппараты на плечевой сустав
Аппарат на плечевой сустав АР6 назначается при болтающемся плечевом суставе, после детского паралича, при парезе или параличе дельтовидной мышцы, вывихе в плечевом суставе, после пересадки мышц плечевого сустава.
Аппарат на плечевой сустав АР 6 (рис. 9.15) состоит из кожаной гильзы плеча и двух наплечников. Гильза плеча имеет жёсткий каркас, образованный шинами и двумя полукольцами, установленными в верхней и нижней части гильзы плеча с наружной стороны. Крепление гильзы плеча на руке и жилета на туловище производится с помощью шнуровки, расположенной на внутренней стороне гильзы плеча и спереди на жилете. Соединение гильзы плеча и жилета осуществляется посредством шнуровки и наплечников, пришитых на жилете и гильзе плеча.
Рис. 9.15 Аппарат на плечевой сустав
Аппараты на всю руку
Аппарат на всю руку с захватом кисти АР8 назначается при замедленной консолидации переломов плеча и ложных суставах костей предплечья или при спастических параличах, нефиксированных контрактурах и деформациях верхней конечности.
Аппарат на всю руку с захватом кисти АР8(рис. 9.16) состоит из кожаных гильз плеча, предплечья, кисти и металлического каркаса, который образован шинами кисти, предплечья и плеча, шарнирно соединенными в зоне локтевого и лучезапястного суставов. В локтевом шарнире с внутренней стороны установлен замок. К шине кисти прикреплена пластина, к которой крепится нижний конец эластичной тянки. На другом конце тянки имеется штрипка с отверстиями для застёгивания кнопкой. Для крепления аппарата применяется шнуровка и плечевой ремень, который пришивается к гильзе плеча с наружной стороны. С внутренней стороны гильзы плеча крепится капка с пряжкой для застёгивания ремня.
Рис. 9.16 Аппарат на всю руку с захватом кисти
Аппарат на всю руку с захватом плечевого сустава АР8 назначается при: полном параличе мышц верхней конечности на почве детского паралича или ранения плечевого сплетения, болтающемся плечевом или локтевом суставе, осложнённом полным параличом мышц конечности, замедленной консолидации и ложных суставах костей предплечья или спастических параличах, нефиксированных контрактурах и деформациях верхней конечности.
Аппарат на всю руку с захватом плечевого сустава АР8 (рис. 9.17) состоит из кожаных гильз плеча, предплечья, кисти и металлического каркаса, который образован шинами кисти, предплечья и плеча, шарнирно соединенными в зоне локтевого и лучезапястного суставов. В локтевом шарнире с внутренней стороны установлен замок. С наружной стороны гильз плеча и предплечья приклёпаны полукольца. К шине кисти прикреплена пластина, к которой крепится винтами нижний конец эластичной тянки. На другом конце тянки имеется штрипка с отверстиями для застёгивания кнопкой. Для крепления аппарата применяются шнуровка и плечевой ремень, который пришивается к гильзе плеча с наружной стороны. С внутренней стороны гильзы плеча крепится капка с пряжкой для застёгивания ремня.
Рис. 9.17 Аппарат на всю руку с захватом плечевого сустава
Аппарат разгрузочно-отводящий АР8 назначается при распространённом вялом параличе верхней конечности или изолированном параличе дельтовидной мышцы в восстановительном и раннем резидуальном периодах полиомиелита, после восстановительных операций в области плечевого сустава и плечевого сплетения.
Аппарат разгрузочно-отводящий АР8(рис. 9.18) состоит из шинно-кожаного или пластмассового полукорсета и шарнирного кронштейна с манжетками для крепления на плече и предплечье. Кронштейн содержит шины предплечья и плеча, шарнирно соединённые между собой в области локтевого сустава, кистедержатель, плечевой подмышечный двухосный шарнир, вертикальную подмышечную ось и направляющую скобу, закреплённую на боковой шине полукорсета (возможно и корсета).
Шины расположены на внутренней стороне плеча и ладонной стороне предплечья в аппарате, надетом на пациенте. На шинах закреплены полукольца с манжетками со шнуровкой (или застежками «контакт»). Шина плеча при помощи плечевого двухосного шарнира соединена с подмышечной осью, установленной в отверстия направляющей скобы с возможностью поворота в ней.
Рис. 9.18 Аппарат разгрузочно-отводящий
Непосредственно под двухосным плечевым шарниром на подмышечной оси установлен упругий кронштейн, который блокирует этот шарнир, что обеспечивает удержание шины плеча в положении отведения до угла
60-90º. Движения рукой в этом случае совершаются в горизонтальной или близкой к ней плоскости за счёт поворота в шарнире, образованном подмышечной осью и направляющей скобой, и сгибания в локтевом шарнире. Этот подмышечный шарнир позволяет осуществить поворот руки вперёд до соприкосновения её с туловищем и дозированно назад – в исходное положение. Крайнее переднее положение руки обеспечивается благодаря повороту в подмышечном шарнире с одновременным сгибанием в локтевом шарнире. Крайнее заднее положение устанавливается врачом и обуславливается необходимостью предотвращения вывиха плеча.
Кроме того, упругий кронштейн обеспечивает зарессоренность движений до 10º в проксимальном плечевом шарнире во фронтальной плоскости.
Для перевода руки в положение «вдоль туловища» шину плеча с плечевым шарниром снимают с упругого кронштейна, приподняв её над ним. При этом плечевой шарнир разблокируется, и рука опускается вдоль туловища. В этом случае становятся возможными угловые перемещения в сагиттальной плоскости от висячего положения до поднятой вертикально вверх руки (включая и движения в локтевом шарнире) и отведение её до 90º во фронтальной плоскости от исходного висячего положения вдоль туловища. Для предупреждения подвывиха плеча при опускании руки вдоль туловища кистедержатель содержит полукольцо, обеспечивающее упор в него первого межпальцевого промежутка, что удерживает руку от смещения её вниз.
В соответствии с назначением врача может быть установлен замок в локтевом шарнире, а также функциональный кистедержатель с тягой для разгибания пальцев.
Основное предназначение полукорсета (или корсета) − передать нагрузку со стороны больной руки на туловище, а также предупредить возникновение деформаций позвоночника.
