2020-05-25
729
Аппараты на голеностопный сустав
Аппарат на голеностопный сустав предназначен для ортезирования детей и взрослых с различными по тяжести и распространённости вялыми параличами нижних конечностей различной этиологии (отвисающая стопа, нефиксированные деформации стопы), при замедленном сращении переломов костей, ложных суставах, заболеваниях и деформациях голеностопного сустава и стопы.
Аппараты такого вида выпускаются нескольких основных разновидностей в зависимости от медицинского предназначения: аппарат на голеностопный сустав; аппарат на голеностопный сустав со стременем; аппарат на голеностопный сустав с двойным следом; аппарат при спастическом параличе с поражением мышц голеностопного сустава.
Аппарат на голеностопный сустав АН0 (рис. 9.19) состоит из башмачка (гильзы стопы), гильзы голени, металлических шин с голеностопными шарнирами, полуколец, аппаратной стельки и крепления. Башмачок (с металлической аппаратной стелькой) и гильза голени соединяются между собой посредством шин с голеностопным шарниром.
а б
Рис. 9.19 Аппараты на голеностопный сустав (шинно-кожаные)
а – общий вид шинно-кожаного аппарата (чертёж); б – внешний вид аппарата
Голеностопные шарниры специальными замками не оснащаются. При необходимости выключения движений в голеностопном суставе используются голеностопные узлы с заблокированным шарниром. Блокировка обеспечивается жёстким взаимным упором торцов головок шин голени и башмачка. В таком виде эти узлы поставляются на ПрОП РФ. Однако в соответствии с медицинскими показаниями чаще всего требуется обеспечить угловые перемещения в голеностопном шарнире в сторону тыльного или подошвенного сгибания. Это достигается за счёт механической подработки указанных выше торцов одной из головок шин.
При изготовлении аппарата АН0 наружный шарнир устанавливают по нижнему краю наружной лодыжки, а внутренний – на высоте наружного шарнира.
Удержание аппарата на конечности осуществляется креплением в виде шнуровки, размещаемой по передней поверхности кожаных гильз стопы и голени. Для крепления может использоваться также лента с застёжкой «контакт».
При пользовании аппаратом не должно быть болей, нарушения кровообращения и сдавливания тканей ноги. Такой аппарат обеспечивает нормализацию нарушенного локомоторного акта, удержание конечности в определённом положении с целью профилактики деформаций или их прогрессирования, а также частичную разгрузку поражённой конечности.
Аппарат на голеностопный сустав АН0 (рис.9.20)предназначен для ортезирования детей и взрослых с различными по тяжести и распространённости вялыми параличами нижних конечностей различной этиологии.
Рис. 9.20 Аппарат на голеностопный сустав с пластиковыми гильзами
Аппарат состоит из гильзы голени, гильзы стопы, комплекта голеностопных шин и элементов крепления.
Гильзы аппарата могут быть изготовлены из слоистого пластика на основе полиэфирного связующего или пропиточной термопластичной композиции марки «Акрилон-3, или ортокриловой смолы производства Германии, или из листового полиэтилена. Допускается изготавливать гильзы с перфорацией и смягчающим вкладышем из листового пенополиэтилена. Гильза голени аппарата в проксимальной части захватывает верхнюю часть голени, дистальная её часть и гильза стопы имеют соответствующие вырезы, обеспечивающие свободные движения в голеностопном суставе.
В аппарате используются различные комплекты голеностопных шин, в том числе модульного типа с укороченными хвостовиками шин голени. Угловые перемещения в голеностопном шарнире (в сторону тыльного или подошвенного сгибания) регулируются.
Аппарат фиксируется на пользователе при помощи креплений, выполненных в виде манжет из отделочной ленты с текстильной застёжкой «контакт», проходящих через шлёвки.
Масса аппарата – не более 1,5 кг.
В настоящее время в России появилось большое многообразие различных модификаций аппарата на голеностопный сустав с использованием современных высокопрочных полимерных материалов и голеностопных узлов (модулей) различных производителей, а также новых технологий. В качестве примера на рис. 9.21 представлены некоторые из этих модификаций.
Рис. 9.21Различныемодификации аппарата на голеностопный сустав
Аппарат на голеностопный сустав со стременем АН0 назначается при необходимости полной или частичной разгрузки стопы. В этом аппарате (рис. 9.22) основная нагрузка должна восприниматься верхней передней поверхностью голени. Поэтому металлические полукольца устанавливаются по передней части аппарата, а шнуровка переносится на заднюю поверхность кожаной гильзы голени. Стремя аппарата образовано двумя шинами, являющимися продолжением шин голени. Эти шины соединены поперечной пластиной.
Ходьба в аппарате может быть (по назначению врача) с полным исключением опоры на стопу или частичной нагрузкой на пальцы или всю стопу.
Рис. 9.22 Аппарат на голеностопный сустав со стременем:
1 – гильза голени; 2 – шины голени; 3 – верхнее и нижнее полукольца голени; 4 – стремя
Аппарат на голеностопный сустав с двойным следом АН0 назначается при значительном укорочении нижней конечности (более 8 см) вследствие врождённого недоразвития, перенесённых ранее воспалительных процессов в костях и суставах, травматических повреждений и т. д.
Аппарат (рис. 9.23) состоит из гильзы голени, шин, полукольца, деревянной щиколотки, голеностопного шарнира, пенополиуретановой стопы, элементов крепления. При необходимости щиколотка удлиняется или укорачивается.
Рис. 9.23 Аппарат на голеностопный сустав с двойным следом
Аппарат обеспечивает хорошую устойчивость при стоянии и ходьбе. Походка при этом становится плавной, без валкости во фронтальной плоскости.
Аппарат при спастическом параличе с поражением мышц голеностопного сустава АН0 назначают при умеренно выраженном спастическом парезе мышц голеностопного сустава любой этиологии, который сопровождается эквинусной установкой стопы во время ходьбы, а также при спастических состояниях, связанных с травмой центральной нервной системы.
Этот аппарат (рис. 9.24) состоит из ортопедической обуви, пружинящего устройства, кожаной манжетки на голень, полукольца, элементов крепления.
Рис. 9.24 Аппарат на нижнюю конечность при спастическом параличе
Наличие пружинящего устройства, закреплённого на подошве и каблуке обуви, способствует устранению эквинусной установки стопы в переносный период шага и позволяет осуществлять опору на пятку в момент переднего толчка. После опоры на пятку последовательно осуществляется опора на подошву и носок обуви. Движение стопы во время ходьбы становится более естественным.
Аппараты на голеностопный и коленный суставы
Аппарат на голеностопный и коленный суставы назначается при деформации голени, коленного и голеностопного суставов, ложном суставе костей голени, параличе или парезе мышц голеностопного или коленного суставов и др.
Аппарат такого вида идентичен применяемому в отечественной практике ортезирования аппарату на голень с захватом голеностопного и коленного суставов АН2-01.
Аппарат (рис. 9.25) состоит из гильз на бедро, голень и стопу (башмачок), шин с голеностопными и коленными шарнирами (с замком или без замка), полуколец, элементов крепления.
Рис. 9.25Аппарат на голеностопный и коленный суставы
Гильзы выполнены из кожи. Они могут быть сплошными или скелетированными. Элементами крепления являются шнуровка и ремешки.
На рис. 9.25 показан аппарат для пользователя с варусной деформацией голени из-за дефекта большеберцовой кости, что обусловливает необходимость установки дополнительной шины-распорки на внутренней шине голени.
В настоящее время гильзы такого аппарата изготавливаются в основном из листовых термопластов и с креплением в виде текстильных застёжек «контакт». При этом обязательно сохраняется металлический каркас, выполняющий несущую функцию.
Аппараты на коленный сустав
Аппарат на коленный сустав АН4 назначается при лечении различных заболеваний, дефектах и врождённых аномалиях, разболтанности и деформации коленного сустава, парезе четырёхглавой мышцы бедра, ложном суставе в верхней трети голени, после травм и др.
Аппарат на коленный сустав АН4(рис. 9.26)состоит изгильзы бедра 1, гильзы голени 2, шин 3 с коленными шарнирами (с замком или без замка), полуколец голени и бедра, а также пояса 4 и кожаного вертлуга 5, служащего для крепления аппарата к поясу. Гильзы закрепляются на ноге посредством шнуровки, размещаемой по их передней поверхности.
Рис. 9.26 Аппарат на коленный сустав
На этом рисунке представлен аппарат с кожаными гильзами. При ортезировании таким аппаратом гильзы могут быть изготовлены также из слоистого пластика, а вместо шнуровки − применены ленты с застёжками «контакт». Конструктивной разновидностью аппарата является аппарат без пояса и вертлуга.
Полукольца, устанавливаемые в шинно-кожаном аппарате, служат для увеличения жёсткости конструкции аппарата с целью обеспечения стабильной работы коленных шарниров.
Аппарат АН 4 позволяет устранить боковую подвижность в коленном суставе, предупреждая тем самым развитие деформации колена, ограничивает угол разгибания колена, предупреждая рекурвацию, может до некоторой степени разгрузить колено и повысить подкосоустойчивость.
На рис. 9.27 показана одна из современных конструкций аппарата на коленный сустав. В ней гильзы голени и бедра выполнены в виде манжеток. На гильзах установлены шины с полицентрическими коленными шарнирами и ленты с застёжками «контакт». На гильзе голени застёжки размещаются по передней поверхности, на гильзе бедра разъём и застёжки – по задней поверхности. Такой аппарат является более косметичным и комфортным, так как при ходьбе в момент заднего толчка нагрузка воспринимается гладкой передней поверхностью гильзы бедра.
Рис. 9.27 Аппарат на коленный сустав с пластмассовыми гильзами манжеточного типа
Гильзы для аппарата на коленный сустав лечебного назначения изготавливаются из листовых термопластов, например, полиэтилена или полипропилена. При этом они обязательно снабжаются вкладными гильзами из вспененного полиэтилена.
В том случае, когда аппарат на коленный сустав назначается для длительного использования, гильзы голени и бедра изготавливаются из слоистого пластика на основе акрилового композита, между слоями которого устанавливаются хвостовики шин с полицентрическими шарнирами.
Положительным результатом ортезирования является достижение хорошей устойчивости и плавности походки при ходьбе пользователя в аппарате различных модификаций.
На рис. 9.28 представлены различные конструктивные разновидности аппаратов на коленный сустав, включая традиционный аппарат с кожаными гильзами голени и бедра и аппараты с гильзами из современных термопластичных материалов, изготовленные по новым технологиям.
Рис. 9.28 Различные модели аппаратов на коленный сустав, изготавливаемые в России
Аппараты на тазобедренный сустав
Аппарат на тазобедренный сустав АН6 назначается для устранения деформации и разболтанности тазобедренного сустава при заболеваниях в области тазобедренного сустава в затихающей и затихшей стадиях, состояниях после вправления вывиха бедра, последствиях травм, а также после различных реконструктивных операций в области тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра и др.
Аппарат на тазобедренный сустав АН6 (рис. 9.29) состоит из гильз бедра 1 и полукорсета 2, шин бедра – наружной 3 и внутренней 4, двух полуколец бедра (на рисунке не видны), шин полукорсета – надтазовой 5, тазовой 6 и боковой 7. Соединение наружной шины бедра и боковой шины полукорсета образует тазобедренный шарнир 8.
Рис. 9.29 Аппарат на тазобедренный сустав
Шины полукорсета и полукольца, соединяемые с шинами и кожаной гильзой бедра в её нижней и верхней части, предназначены для увеличения жёсткости конструкции аппарата. Это необходимо для нормальной работы тазобедренного шарнира.
Нижний край гильзы бедра доходит до мыщелков бедра, не препятствуя движению в коленном суставе. Верхний край полукорсета доходит до нижнего края рёбер.
Удержание аппарата на бедре и туловище осуществляется посредством шнуровки, расположенной по передней поверхности гильз бедра и полукорсета, а также с помощью капок с пряжкой и штрипок, пришиваемых в верхней части гильзы бедра и полукорсета.
Такой аппарат позволяет разгрузить тазобедренный сустав, устраняет
боковую подвижность бедра (отведение и приведение) и может способствовать повышению устойчивости пользователя при ходьбе и стоянии.
Имеются несколько конструктивных разновидностей такого аппарата. Одной из них является аппарат с замком в тазобедренном шарнире. Такой аппарат назначается больным с артрозом тазобедренного сустава, когда движения в суставе сопровождаются болевыми ощущениями.
Другую разновидность аппарата АН6 представляет аппарат с усиленным металлическим каркасом, установленном на кожаном полукорсете. Этот каркас состоит из боковой шины, двух надтазовых и двух тазовых шин, соединяемых пружинной тазовой пластиной.
В числе прочих разновидностей аппарата на тазобедренный сустав применяется аппарат со скелетированными гильзами бедра и полукорсета, аппарат с сиденьем, аппарат с другим видом крепления – ремешками вместо шнуровки.
На рис. 9.30 в качестве примера показаны две модификации аппарата на тазобедренный сустав с гильзами бедра и полукорсета из высокопрочных листовых термопластов и тазобедренным шарниром с многоступенчатой фиксацией.
Рис. 9.30 Аппараты на тазобедренный сустав с пластмассовыми гильзами
Аппараты на коленный и тазобедренный суставы
Аппарат на коленный и тазобедренный суставы АН6 назначается при показаниях, аналогичных показаниям к назначению аппарата на тазобедренный сустав, а также при деформации коленного сустава, в частности, вальгусном искривлении, возникшем в результате растяжения боковых связок коленного сустава.
Этот вид аппарата имеет тот же индекс, что и аппарат на тазобедренный сустав, – АН 6.
Аппарат на коленный и тазобедренный суставы АН6(рис. 9.31)состоит из гильз голени 1, бедра 2 и полукорсета 3, а также шин голени 4 и шин бедра 5 с коленным шарниром, двух полуколец голени, верхнего полукольца бедра и шин полукорсета – надтазовой 6, тазовой 7 и боковой 8. Соединение шины бедра с боковой шиной полукорсета образует тазобедренный шарнир.
Рис. 9.31. Аппарат на коленный и тазобедренный суставы
(с кожаными гильзами)
В качестве разновидностей применяются аппараты: с замком в коленном шарнире; с замком в тазобедренном шарнире; с гильзами из слоистого пластика; с креплением гильз ремешками и текстильной застёжкой «контакт»; со скелетированными гильзами.
Такой аппарат позволяет осуществить частичную разгрузку тазобедренного сустава и бедра, исключает подвижность отведения и приведения в тазобедренном суставе, предупреждает деформацию коленного сустава, повышает подкосоустойчивость и опорность конечности.
Аппараты на всю ногу
Аппараты на всю ногу АН8 в зависимости от медицинского предназначения выпускаются нескольких основных разновидностей:
- аппарат на всю ногу;
- аппарат на всю ногу с полукорсетом;
- аппарат на всю ногу со стременем;
- аппарат на всю ногу с полукорсетом и стременем;
- аппарат на всю ногу с двойным следом;
- аппарат на всю ногу при повреждении позвоночника;
- аппарат разгружающий при болезни Пертеса.
Аппараты на всю ногу могут быть следующих основных исполнений: шинно-кожаные; с несущими гильзами из слоистого пластика, в том числе из углепластика; с гильзами из листового термопласта (несущими или не несущими); каркасного типа с использованием шин и полуколец из углепластика.
Аппарат на всю ногу шинно-кожаный назначается преимущественно при: распространённом параличе и парезе мышц нижней конечности без сопутствующих деформаций или в сочетании с небольшими контрактурами в тазобедренном и коленном суставах, вальгусным или варусным отклонением голени; состоянии после устранения различных деформаций нижней конечности, пластических операций в области коленного сустава; последствиях травм; дефектах и врождённых аномалиях нижней конечности.
Аппарат на всю ногу шинно-кожаный (рис. 9.32) состоит из башмачка, гильз голени и бедра, металлического каркаса и элементов крепления. Металлический каркас образован шинами с голеностопным, коленным и тазобедренным шарнирами, полукольцами и аппаратной стелькой, жёстко соединёнными между собой. Каркас выполняет в аппарате несущую функцию.
Аппарат крепится к поясу с помощью вертлуга и пряжки на поясе. Для фиксации аппарата на ноге предусмотрена шнуровка по передней поверхности гильз и капка со штрипкой, пришитая, как правило, в верхней трети гильз бедра и голени.
Башмачок и гильзы голени и бедра выполняются из кожи шорно-седельной или юфти с выклейкой внутренней полости приёмных гильз юфтью облямовочной.
В зависимости от медицинских показаний в аппарате могут применяться кожаный или металлический вертлуг, коленный шарнир с замком или без замка, голеностопные шины с шарниром или без шарнира, резиновая тяга при отвисающей стопе, добавочное звено жёсткости (шина) при вальгусном или варусном искривлении коленного сустава, раздвижные шины и т. д.
Рис. 9.32 Аппарат на всю ногу шинно-кожаный
Например, аппарат без голеностопного шарнира назначается больным с ложным суставом в нижней трети голени или после артродеза голеностопного сустава, а коленный шарнир без замка – больным с вялым параличом нижних конечностей при отсутствии сгибательной контрактуры коленного сустава или спастического паралича нижних конечностей.
Во всех аппаратах для детей и подростков применяются раздвижные шины, что позволяет удлинять голень по мере роста больного.
В аппарате могут использоваться металлические шины различных производителей – цельные, в которых шарниры образуются головками шин, и модульные, которые содержат шарнир в виде модуля, соединённый с шинами жёстко или разъёмно. Такая конструкция модульных шин позволяет использовать в ней шины из различных материалов — конструкционных и нержавеющих сталей, титановых сплавов, сплавов на основе алюминия, углепластика и др. Это важно для уменьшения общей массы аппарата.
Для повышения устойчивости при ходьбе и стоянии в беззамковом аппарате в нём могут быть применены одноосные коленные шарниры со смещением назад относительно продольной оси шин до 20 мм, двухосные коленные шарниры, а также голеностопные шарниры с увеличенным относом вперёд до 25 мм.
Металлические полукольца, соединяющие между собой шины для придания необходимой жёсткости каркасу аппарата, располагаются, в основном, по задней поверхности аппарата в верхней и нижней трети бедра и голени. Верхнее полукольцо бедра может быть четырёх видов: прямое, косое, фигурное или в виде так называемого сиденья с отвалом кзади для опоры на седалищный бугор с целью разгрузки нижней конечности. Полукольца голени и нижнее полукольцо бедра могут быть дугообразными, К-образными и прямыми.
Для уменьшения массы аппарата, вентиляции ноги и предупреждения сдавливания мышц гильзы часто делают скелетированными, т. е. с вырезами в их средней части. Иногда сплошные гильзы заменяют круговыми манжетками в области установки полуколец. В полноконтактных гильзах производят перфорацию для вентиляции ноги.
Аппарат на всю ногу шинно-кожаного типа пользуется спросом у пациентов преклонного возраста, которые привыкли ходить в таком аппарате, а также у больных, кожные покровы которых не переносят контакта с современными пластмассами.
Аппарат на всю ногу с несущими гильзами из слоистого пластика предназначается для взрослых, подростков и детей с распространёнными парезами и параличами мышц нижней конечности без наличия или с умеренно выраженными патологическими установками и деформациями, следствием которых являются нарушения опороспособности конечности.
Аппарат на всю ногу с несущими гильзами из слоистого пластика (рис. 9.33) состоит из следующих основных элементов: гильзы стопы 1, гильзы голени 2, гильзы бедра 3, комплекта голеностопных узлов (модулей) 4, комплекта коленных узлов (модулей) 5, тазобедренного узла (модуля) 6, элементов соединения гильз с хвостовиками шарниров узлов (модулей) 7, элементов крепления гильз на соответствующих сегментах конечности 8, пояса 9 и пластины 10 для крепления металлического вертлуга.
а б
Рис. 9.33 Аппарат ортопедический на всю ногу с гильзами из слоистого пластика:
а – общий вид аппарата (чертёж); б – внешний вид аппарата
В зависимости от медицинских показаний к назначению аппарат может содержать единую гильзу на голень и стопу, коленные узлы с замком в коленном шарнире, жёсткий или упругий вертлуг. Кроме того, отдельные элементы из перечисленного состава могут отсутствовать.
Аппарат на всю ногу с несущими гильзами из слоистого пластика в отличие от традиционного шинно-кожаного аппарата не содержит металлического каркаса благодаря достаточной прочности и жёсткости его гильз. Гильзы изготавливаются методом вакуумного формования из полимерных композиционных материалов. Наибольшее распространение получили слоистые
пластики на основе термопластичных пропиточных композиций, отверждающихся при комнатной температуре, и армирующих слоёв (арматуры) в виде трикотажных трубчатых заготовок (рукавов) и лент из углеткани. В качестве связующего, как правило, применяют композиции на основе акриловых смол.
Применение в аппарате несущих гильз из слоистого пластика вместо шинно-кожаных позволяет:
– уменьшить массу аппарата в среднем на 25-30% за счёт исключения из него таких металлических элементов, как стелька и полукольца гильз бедра и голени, а также возможности использования в нём шарнирных узлов с существенно укороченными шинами;
– улучшить его косметичность;
– упростить технологию, сократить трудоёмкость и сроки его изготовления, что даёт возможность увеличить охват больных не менее чем в 3 раза;
– повысить функциональность ортезирования за счёт обеспечения лучшей фиксации и увеличения устойчивости поражённой конечности в ап-
парате при ходьбе и стоянии;
– облегчить санитарно-гигиеническую обработку гильз, что особенно важно для пациентов с нарушением функций тазовых органов.
Аппарат на всю ногу с несущими гильзами из листового термопласта имеет ряд технологических преимуществ по сравнению саппаратом с гильзами из слоистого пластика. Он менее трудоёмок, и производство гильз для него безопасно, поскольку отсутствует выделение легко испаряющихся вредных веществ. Из-за значительного сокращения номенклатуры используемых основных и вспомогательных материалов упрощается технологический процесс и сокращается время изготовления гильз. Облегчается процесс их подгонки. Поэтому такой аппарат нашёл широкое применение в практике ортезирования.
Для изготовления несущих гильз из листовых термопластов применяют полиэтилен низкого давления, полипропилен и его модификации толщиной 3–6 мм. Выбор марки материала зависит от массы пациента. Для изготовления аппаратов, рассчитанных на высокие нагрузки, целесообразно использовать для несущих гильз импортные материалы, такие как, например, листовой полиэтилен марки ТермоЛин PE 200 (артикул 616Т61 ) толщиной 3-6 мм (Германия, фирма Otto Bock), листовой полипропилен марки ТермоЛин ПП (артикул 616Т20)толщиной 4–6 мм (Германия, фирма Otto Bock) и листовой полипропилен марки HPPSG34312N толщиной 4 мм и 6 мм (Великобритания).
Аппараты с несущими гильзами из листового термопласта изготавливаются как с двухсторонними, так и односторонними шинами с коленными шарнирами. Последние, ввиду их меньшей массы, нашли широкое применение при ортезировании детей, страдающих детским церебральным параличом или спастическими параличами другого генеза. Примером такого аппарата является аппарат на всю ногу АН8-30, разработанный в ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Минтруда России. Аппарат (рис. 9.34) состоит из гильз на бедро и голень с захватом стопы или из гильз на бедро, голень и стопу, шин с голеностопными, коленными и тазобедренными шарнирами (в различном сочетании, с замком или без замка) и элементов крепления. Фиксация аппарата на теле пациента осуществляется при помощи пояса, вертлуга и креплений, выполненных в виде манжет из ленты отделочной с текстильной застёжкой «контакт».
Рис. 9.34. Аппарат на всю ногу с несущими гильзами из листового термопласта
Аппараты с несущими гильзами из листового термопласта имеют различные конструктивные разновидности для пользователей с массой тела до 45, 70 и 100 кг. Назначение и выбор необходимой конструктивной разновидности аппарата производится в соответствии с медицинскими показаниями и зависит от выраженности паралитического процесса и характера нарушения локомоторного акта, спастичности мышц, функционального состояния поражённых суставов, состояния кожных покровов и пригодности конечности к нагружению.
Например, в аппаратах для пациентов с массой тела до 100 кг с целью более надёжного удержания коленного сустава или разгрузки тазобедренного сустава используются двусторонние коленные шины с замками в коленных шарнирах, вертлуг с замком в тазобедренном шарнире и цельная гильза на стопу и голень, обеспечивающая неподвижность голеностопного сустава.
При необходимости обеспечить движение в голеностопном суставе устанавливаются парные голеностопные шарниры, с обеих сторон аппарата. Это позволяет сохранить устойчивость при ходьбе в аппарате и увеличить срок его службы благодаря равномерному распределению нагрузки на наружные и внутренние голеностопные шины.
Допускается изготавливать аппараты без пояса и вертлуга.
Аппарат каркасного типа с использованием шин и полуколец из углепластика ( рис. 9.35 ) являетсяодним из последних достижений в практике ортезирования. Эти аппараты начали применяться в последние годы в России при ортезировании больных, не имеющих умеренно выраженных и выраженных деформаций конечностей. Как правило, эти аппараты назначаются при нарушениях работы коленных суставов, сопровождающихся патологией голеностопного сустава различного происхождения или без неё. При этом масса пациента не должна превышать 90 кг.
Аппараты изготавливаются по обчерку ноги, т.е. без использования индивидуальной гипсовой модели поражённой конечности.
Рис. 9.35 Аппарат каркасного типа с шинами и полукольцами из углепластика
При изготовлении таких аппаратов могут использоваться комплекты шин и полуколец из высокопрочного углепластика с металлическими шарнирами производства фирмы Proteor (Франция), а также её технология.
Основные преимущества этих аппаратов
‒ существенно меньшая масса по сравнению с аппаратами, содержащими полноконтактные гильзы (кожаные или из полимерных материалов);
‒ меньшая масса по сравнению с аппаратами каркасного типа со стальными шинами или шинами, выполненными из сплавов алюминия или титана;
‒ упрощённая технология их изготовления;
‒ устойчивость элементов каркаса аппарата из углепластика к воздействию физиологических растворов (пота, мочи) и средств санитарно-гигиенической обработки.
Аппарат на всю ногу со стременем АН8 (рис. 9.36) назначается для обеспечения полной или частичной разгрузки нижней конечности при наличии воспалительных процессов в суставах или костях в стадии затихания, при несросшихся переломах, после реконструктивных операций на костях и суставах и др.
а б
Рис. 9.36 Аппараты на всю ногу со стременем: а – внешний вид аппарата со сплошными гильзами и креплением на бедре; б – общий вид аппарата со скелетированными гильзами и креплением на туловище посредством пояса
В этом аппарате нижняя его часть – гильза голени со стременем – не отличается конструктивно от аппарата со стременем на голеностопный сустав. Гильза бедра выполняется с сиденьем, обеспечивающим разгрузку конечности. Гильзы бедра и голени кожаные, со шнуровкой. Они могут быть сплошными, скелетированными и с вентиляционными отверстиями. Гильзы соединяются между собой шинами с коленными шарнирами. При необходимости такой аппарат может содержать тазобедренный шарнир. В конструкции аппарата используются шарниры без замка и с замком.
Для полной разгрузки конечности назначается стремя такой длины, чтобы больной не доставал до пола стопой поражённой ноги. Для частичной разгрузки конечности назначается стремя меньшей длины, обеспечивающее возможность наступания пальцами на площадь опоры.
Разновидностью аппарата является аппарат с гильзами из листового термопласта. Он наиболее предпочтителен при ортезировании, так как менее трудоёмок в изготовлении, что позволяет существенно сократить сроки изготовления изделия, и более гигиеничен в эксплуатации. При этом ещё и уменьшается масса аппарата.
Аппарат на всю ногу с полукорсетом и стременем АН8 назначается при необходимости разгрузки нижней конечности, главным образом, в области тазобедренного сустава и верхнего отдела бедра: при несросшихся переломах бедра с дефектом кости в верхней трети, после реконструктивных операций на тазобедренном суставе, при воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава в стадии затихания, при его разболтанности и т. д.
По сравнению с аппаратом на всю ногу со стременем (см. рис. 9.36) данный аппарат содержит кожаный полукорсет на шнуровке и обязательно тазобедренный шарнир (с замком или без замка). Конструкция полукорсета идентична применяемой в аппарате на коленный и тазобедренный суставы (см. рис. 9. 31).
Как и в аппарате на всю ногу со стременем, длина стремени зависит от необходимости полной или частичной разгрузки ноги. В первом случае, после выноса ноги в аппарате вперёд, опора осуществляется на стремя аппарата, а во втором случае (при возможности частичной разгрузки поражённой конечности) – на пальцы стопы.
Аппарат на всю ногу с двойным следом АН8 назначается для обеспечения опорно-двигательных функций поражённой нижней конечности при врождённых и приобретённых деформациях с большим укорочением конечности (более 8 см). Аппарат назначается пациентам с выработанным стереотипом пользования таким техническим средством реабилитации (как правило, лицам пожилого и преклонного возраста), а также в тех случаях, когда отсутствует возможность придать стопе положение максимального эквинуса или имеются обширные рубцы в области голени и стопы.
Аппарат на всю ногу с двойным следом (рис. 9.37) состоит из гильз на голень и бедро, шин с коленными шарнирами (без замка или с замком), шарнира голеностопного, щиколотки, стопы пенополиуретановой, полуколец, элементов крепления.
Рис. 9.37 Аппарат на всю ногу с двойным следом
При необходимости дополнительной разгрузки, например, вывихе бедра, разболтанности тазобедренного сустава, назначают сиденье. При неустойчивости в тазобедренном суставе и необходимости удержать конечность от ротации вовнутрь или наружу назначают металлический вертлуг (тазобедренный узел). При недостаточной устойчивости коленного или тазобедренного сустава назначают соответствующие шарниры с замком для его фиксации.
Косметичность протеза улучшается, если стопу протезируемой конечности установить в положение максимального эквинуса.
Аппарат на всю ногу при повреждении позвоночника АН8 предназначается для обеспечения опорно-двигательных функций нижним конечностям, вертикального положения тела, а также для придания устойчивости при стоянии и возможности ходьбы с помощью вспомогательной опоры.
Аппарат на всю ногу при повреждении позвоночника(рис. 9.38) состоит из гильз на голень и бедро, наколенника (или без него), ортопедического ботинка, шин с коленными и голеностопными шарнирами (с замком или без замка в коленном шарнире), полуколец и элементов крепления.
а б
Рис. 9.38 Аппарат на всю ногу при повреждении позвоночника:
а – с наколенником; б – без наколенника
Гильзы выполнены в виде манжет из кожи со шнуровкой. Для удержания аппарата на конечности он снабжён поясом и ремешками.
Наколенник назначают для увеличения устойчивости больного при нерезко выраженном спастическом параличе. При более выраженном параличе назначают коленные шарниры с замком. Наколенник (например, из кожи, с подшитым поролоном) накладывают в месте перекрещивания тянок на уровне коленной чашечки. Две резиновые тянки прикрепляются к шинам бедра и голени с целью более надёжного замыкания шарниров и придания устойчивости при ходьбе в аппарате.
Разновидностью аппарата является аппарат с корсетом, применяемый при наличии деформаций позвоночника или необходимости его разгрузки, а также при сопутствующем парезе мышц туловища.
Аппарат разгружающий при болезни Пертеса назначается при наличии прогрессирующих деструктивных изменений в поражённом отделе головки и (или) шейки бедра у детей в возрасте от 2 до 16 лет с массой от 15 до 60 кг. Аппарат предназначен для удержания сегментов поражённой ноги в заданном положении и полной разгрузки тазобедренного сустава и всей конечности. Он изготавливается в виде двух конструктивных разновидностей.
Аппарат первой разновидности (рис. 9.39-а) содержит: жёсткий тутор на тазобедренный сустав, выполненный с захватом рёберных дуг, области таза и бедра; шины с коленными шарнирами, снабжёнными замком с наружной стороны; кожаную гильзу голени и полукольца, соединённые с шинами голени, а также опорное стремя с площадкой для удержания стопы от отвисания. Нижняя часть этого стремени обрезинена.
Тутор на тазобедренный сустав изготавливают из слоистого пластика с использованием композиционного связующего на основе смолы «Акрилон 3» или ортокриловой смолы артикул 617Н19 (Германия). Опорные поверхности тутора в области рёберных дуг и туберная площадка смягчаются листовым пенополиэтиленом толщиной 5 мм.
Разгрузка тазобедренного сустава обеспечивается за счёт переноса нагрузки от массы тела на туберную площадку и верхний отдел тутора, захватывающего рёберные дуги.
Рис. 9.39 Разгружающие аппараты при болезни Пертеса
Аппараты на нижние конечности и туловище
Аппарат на нижние конечности и туловище назначается больным с парапарезом нижних конечностей при прогрессирующей миодистрофии; после травм и перенесённых заболеваний спинного мозга; при несовершенном остеогенезе; распространённом параличе или парезе мышц нижних конечностей с нарушением замыкательной функции в тазобедренных и коленных суставах, а также ДЦП.
Аппарат на нижние конечности и туловище (рис. 9.40) состоит из двух аппаратов на всю ногу, соединённых с полукорсетом тазобедренными шарнирами. Гильзы аппаратов и полукорсета изготавливаются по индивидуальному слепку из термопластичных материалов методом вакуумного формования. Несущие шины применяются как стальные, так и из сплавов на основе алюминия (облегченные). Тазобедренные и коленные шарниры – замковые.
а б в
Рис. 9.40 Аппарат на нижние конечности и туловище (тройник):
а – вид сбоку; б – вид спереди с разворотом; в – вид сзади с разворотом
Голеностопные шарниры позволяют регулировать угловые перемещения и степень подвижности в суставе. Конструкция ложемента стопы позволяет использовать стандартную, а не специальную ортопедическую обувь. Крепление аппаратов и полукорсета осуществляется при помощи текстильных застёжек «контакт». Применяемые материалы и комплектующие изделия отечественного и зарубежного производства.
В последние годы в России при ортезировании больных с вялыми и спастическими парезами и параличами, которые первично осваивают вертикальную позу и ходьбу, а также больных, осваивающих вертикальную позу и ходьбу после длительного перерыва, обусловленного перенесёнными травмами, используются так называемые динамические параподиумы максимальной готовности (массового изготовления). Они относятся к реципрокным ортезным системам. В нашей стране, в основном, применяются динамические параподиумы (рис. 9.41) зарубежных производителей, изготавливающих их в большом ассортименте.
Рис. 9.41 Динамический параподиум фирмы Отто-Бокк
Такая ортезная конструкция позволяет пациентам с параличами и парезами нижних конечностей принимать вертикальное положение и самостоятельно передвигаться за счёт балансирования туловищем и осуществления опоры руками на рычаги устройства.
Пациент удерживается вертикально благодаря широкому набору фиксаторов для ног и туловища, которые регулируются по высоте, ширине и глубине, обеспечивая индивидуальную настройку аппарата. Это ортезное устройство позволяет постепенно корректировать сгибательное положение коленного сустава, обусловленное контрагированием мышц, что можно рассматривать как дополнительную реабилитационную функцию устройства.
Динамический параподиум эффективен даже для больных, имеющих повреждения спинного мозга с явлениями спастической нижней диплегии и тетрапареза с преимущественным поражением нижних конечностей.
