Этап становления специфического направления (и психоанализа в этом направлении)

Происходит сближение психосоматической медицины с традиционной медициной. Ф. Александер (F. Alexander) впервые в 1950г. предложил теорию, в которой дифференцированные психологические гипотезы связывались с физиологическими и патологическими соматическими процессами.

Франц Александер и его школа (30-е годы) основал психосоматический центр в Чикаго.

1. Всякая болезнь – это результат нескольких причин. А именно:

- конституциональной предрасположенности органа;

- невротизации в ранние периоды развития;

- невротизация за счет воздействия негативных семейных факторов в ранние периоды развития («язвенная» мать…)

- стиль жизни человека (например, перфекционизм);

- профессиональные вредности, актуальные жизненные ситуации.

2. Гипотеза психосоматической специфичности: существует однозначная связь между содержанием конфликта и телесным симптомом. Добавил, что необходимо учитывать физиологическое отражение конфликта на теле. Речь идет об физиологическом аккомпанементе эмоций (Дж.Ланге).

Александер говорит о том, что наблюдается высокая межиндивидуальная вариативность совокупности физиологических реакций, сопровождающих эмоции, но большое индивидуальное постоянство. Для патогенеза наиболее важна психодинамика эмоций: изучается фактор повторяемости эмоций. Разрушительны хронификация негативных эмоций и сдерживание.

Подавление стенических эмоций (симпатическая нервная система) приводит к артериальной гипертензии, неспецифическим полиартритам, нейродермитам.

Если носят хронический характер и подавляются эмоции астенического круга (парасимпатическая вегетативная система), то возникает риск бронхиальной астмы, сахарного диабета, язвенные поражения.

Очень важна интенсивность переживания эмоции – чем выше физиологический сдвиг, тем выше риск патологии.

Немаловажную роль играет и эффективность защит личности. Чем примитивнее защиты (вытеснение, отрицание), тем вернее возникнет симптом.

Александер выделил 3 вида психосоматической патологии:

- истерическая конверсия;

- вегетоневрозы – физиологический фактор играет главную роль;

- заболевания психосоматической специфичности или психосоматические заболевания органического типа.

Из патологических состояний, обозначаемых понятиями «вегетативные неврозы», «неврозы органов», он выделил группу болезненных состояний (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, эссенциальная гипертензия, бронхиальная астма, а также чисто функциональные нарушения без поражения органов) и чётко отграничил их от конверсионных симптомов.

По мнению Александера, вегетативные неврозы возникают на основе неосознанного конфликта в процессе патологического невротического развития, которое ведёт к тому, что не выполняются действия, направленные на внешний объект. Эмоциональное напряжение не может подавляться, так как сохраняются сопровождающие его вегетативные изменения. В дальнейшем могут наступить изменения тканей и необратимое органическое заболевание. Физиологические реакции при этом ни в коем случае не соответствуют характеру их выражения: «Здесь соматические симптомы не становятся замещающим выражением вытесненных эмоций, это нормальные физиологические проявления, сопровождающие эмоции... Они не устраняют вытесненную ярость, но они сопровождают её. Это процессы приспособления организма... Повышенное артериальное давление или увеличение содержания сахара в крови не устраняют ярость ни в коей мере; эти симптомы не появляются на месте эмоционального напряжения; они просто сопровождают эмоции ярости, они являются неотъемлемой составной частью всего феномена, который называется яростью»

В школе Александера впервые был описан  круг болезней, относящихся к 3 типу: артериальная гипертензия, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, нейродермиты, неспецифические полиартриты, бронхиальная астма, гипертериоз. Позже к этому перечню стали относить мигрени, ИБС, туберкулез легких, некоторые относят даже онкологические заболевания, мочекаменную болезнь и др.

Еще одно направление работы школы Александера – создание типологии конфликтов по их направленности:

1 тип – конфликт, который характеризуется желанием обладать, получить, принять что-то – направленность извне внутрь.

2 тип – желание отдать что-то, израсходовать, исключить – направленность изнутри наружу.

3 тип – определяется желанием сохранить, удержать статус кво, удержать неизменным существующее.

Два механизма возникновения телесных симптомов:

- конверсия (замещение), которая опосредуется реакцией физиологических систем;

- соматизация аффекта.

Александер считал, что специфичность заболевания следует искать в конфликтной ситуации.

Основное внимание Александер уделил вопросу эмоциональной специфичности вегетативных неврозов. Он полагает, что срыв вегетативных функций связан с эмоциональным состоянием в определённых конфликтных ситуациях в большей мере, чем с типологией личности в прошлом.

Если человеку не удаётся удовлетворить желание защищённости и зависимости, вегетативные реакции манифестируют в извращённом виде, что, по мнению Александера, является показателем повышенного парасимпатического возбуждения. Если подавляются возможности конкурентных и агрессивных поступков, то следствием этого является длительное состояние возбуждения симпатико-адреналовой системы. Эти вегетативные симптомы являются результатом неустранённого симпатического возбуждения, которое продолжается потому, что не происходит завершения адекватной реакции борьбы или бегства.

 

Рис. 4. Схематическое изображение понятия специфичности в этиологии вегетативных нарушений функций [Из кн.: Alexander F. Psychosomatische Medizin, De Gruyter. Berlin, 1951]. Обзор приводится как ориентировочная схема теорий Александера, но в свете современных представлений он выглядит отчасти устаревшим. Одностороннее и полярное подчинение деятельности симпатической и парасимпатической нервной системы определённым состояниям и болезням органов не соответствует нынешним патогенетическим представлениям. Например, эссенциальная гипертензия не оценивается сегодня как следствие длительного преобладания симпатикотонии; она скорее обусловлена вторичными структурными и эндокринными механизмами (ренин – ангиотензин).

 

Александер объясняет этим состояние больных с эссенциальной гипертензией; по его мнению, это люди, подавляющие агрессию, владеющие собой, которые не в состоянии ни психически, ни физически рационально справиться со своими агрессивными устремлениями.

Хронически готовые к борьбе гипертоники имеют дисфункцию аппарата кровообращения. Они подавляют свободное выражение неприязни по отношению к другим людям из-за желания быть любимыми. Их враждебные эмоции бурлят, но не имеют выхода. В юности они могут быть забияками, но с возрастом замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью и, как следствие этого, подавляют свои неприязненные эмоции.

У пациентов с тиреотоксикозом обнаруживается глубинный страх перед смертью. Очень часто у таких больных в раннем возрасте имела место психологическая травма, например, потеря любимого человека, от которого они зависели. Поэтому после они пытались компенсировать импульс зависимости попытками раннего взросления, например, попытками опекать кого-либо вместо того, чтобы самим оставаться в зависимом положении. Поэтому у пациента, который стремится к скорейшему достижению зрелости, заболевает орган, выделяющий секрет, ускоряющий обмен веществ.

Артритик – тот, кто всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление. Имеется значительное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется.

Пациенты с нейродермитом имеют выраженное стремление к физическому контакту, подавленное сдержанностью родителей, поэтому он имеет нарушения в органах контакта.

При астме наиболее специфический психологический конфликт концентрируется вокруг общения с ключевыми фигурами жизни. Например, нарушена первоначальная связь мать – дитя. Это нарушение у маленького ребенка наблюдается в подавлении импульса плача. Позднее ребенок не может установить доверительный словесный контакт с матерью. Поэтому астматик имеет затруднения в словесном общении, поскольку орган, необходимый для данной функции, нездоров.

Для такого заболевания, как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, общей характеристикой должен быть не определённый тип личности, а скорее типичная неосознанная конфликтная ситуация, которая развивается у самых разных личностей и затем может приобретать доминирующее значение в жизни этих людей.

Язвенник мечтает хорошо поесть, и появляется повреждение в ткани верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Желудочные функции расстраиваются у людей, которые стыдливо реагируют на свое желание получить помощь или проявление любви со стороны другого человека, желание опереться на кого-либо. В других случаях конфликт выражается в чувстве вины из-за желания отобрать силой что-либо у другого. Причина, объясняющая, почему желудочные функции столь уязвимы для подобного конфликта, была найдена в широко известном факте, что еда представляет собой первое явное удовлетворение рецептивно-собирательного желания. В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным связаны очень глубоко. Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, что нередко в обществе, главной ценностью которого считается независимость, желание это находит регрессивное удовлетворение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секреции у предрасположенного индивида может привести к образованию язвы.

При язвенном колите не найдено пока прямых психофизиологических корреляций, но предполагается, что подавление деструктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотношений, сопровождаемые чувством безнадежности и отчаяния, могут также быть причинными факторами болезни. Эти больные также выказывают подсознательные тенденции к зависимости, они также пытаются компенсировать их желанием отдать что-либо в обмен на желание получить. Однако им не хватает уверенности для реализации этих амбиций. Когда они теряют надежду на достижение того, к чему стремятся, появляется нарушение кишечной деятельности.

 

Более поздние экспериментальные психологические исследования [J. Lacey и В. Lacey, 1958] чётко показали, что хотя разные индивидуумы в сходных ситуациях и реагируют одинаковыми физиологическими аффектами, но эти аффекты могут быть обусловлены различными соматическими процессами.

Формулировки, данные Ф. Александером, специфическим психологическим конфликтам, вызвали много возражений, из-за которых были забыты другие его высказывания. В действительности его восприятие этих болезней имело 3 аспекта:

1. Специфический конфликт предрасполагает пациентов к определенным заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие генетические, биохимические и физиологические факторы.

2. Определенные жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты.

3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.

Т.о., пусковым триггером ситуации является аффективный комплекс, индивидуальные различия связаны с характерной для данного человека динамикой эмоций, а выбор органа мишени объясняется наследственной слабостью органа.

После второй мировой войны Александер попытался связать психоаналитические, физиологические и терапевтические знания своего времени в единую всеобъемлющую соматическую концепцию. Как аналитик, который готов искать новые пути, он дал пример сотрудничества психоаналитиков и заинтересованных клиницистов. Психосоматика стала междисциплинарной областью исследования и в связи с этим получила возможность систематического развития.