Формы клинического течения заболевания

(приложения 1 и 2)

У пациентов с НКИ COVID-19 возможны следующие формы течения инфекции:

1 Бессимптомная инфекция (носительство) (1-30%): положительный результат лабораторного обследования без симптоматики.

2. Легкая форма течения слабо выраженные симптомы (температура тела ниже 38,5 °C, кашель, слабость, боли в горле) и отсутствие пневмонии по данным РГОГК и КТ.

 3. Среднетяжелое течение: лихорадка выше 38,5 °C, ЧДД более 22/мин, одышка при физических нагрузках, наличие пневмонии по данным РГОГК и КТ, SpO2 < 95%, СРБ сыворотки крови более 10 мг/л

4. Тяжелое течение (10-15%): острая дыхательная недостаточность (ЧДД более 30/мин, SpO₂ ≤ 93%, PaO₂/FiO₂ ≤ 300 мм рт.ст., прогрессирование изменений в легких по данным РГОКГ, КТ, УЗИ (увеличение в объеме изменений в легких более чем на 50% через 24-48 ч) очаги диффузных инфильтративных изменений > 50% легочной ткани, появившиеся через 24-48 часов от начала болезни); снижение уровня сознания, ажитация; нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час); лактат артериальной крови > 2 ммоль/л; qSOFA > 2 балла.

5. Крайне тяжелое течение (3-5%): ОДН, требующая проведения искусственой вентиляциии легких; септический шок, поражение других органов и систем, которое требует мониторинга и лечения в условиях отделения реанимации и интенисвной терапии.

 [1-8]

 

Частыми клиническими признаками заболевания (>10%) являются:

- лихорадка (40% исходно, 80% при наблюдении, до 100% при тяжелом течении),

- лихорадка более 39^о С (15%)

- кашель (70-80%)

- астения (40%)

- мокрота (30%)

- одышка (30%)

- боли в горле (15%)

- миалгия (15%)

- головная боль (15%).

Нечастыми признаками (>10%) являются:

- диарея (5-10%)

- тошнота и рвота (5%)

- кровохарканье (5%)

- ринорея (5%)

- пневмоторакс (1%)

- потливость (10%)

- сыпь (>1%)

- конъюнктивит (>1%)

- аденопатии (<1%).

[5, 6, 8, 9]

Для пациентов с тяжелым течением характерны:

- стойкая лихорадка, сохраняющаяся более 7 суток

- кашель (75-80%)

- одышка (60%)

Пациенты с тяжелым течением нуждаются в оксигенотерапии (включая, высокопоточную оксигенотерапию) и ИВЛ.

Динамика инфильтративных изменений в легких

Даже при легком течении COVID-19 при проведении КТ легких у большинства пациентов отмечены инфильтративные изменения – так, положительная ПЦР из носоглоточных смывов составила 59%, а наличие инфильтративных изменений на КТ легких - у 88% пациентов с вероятной НКИ COVID-19 [10].

Чувствительность КТ легких у пациентов с предполагаемой НКИ COVID-19 на основе положительного ПЦР из носоглоточных смывов составила 97%. У 75% пациентов с отрицательным результатом ПЦР обнаружены характерные для НКИ COVID-19 изменения в легких [10].

В КТ исследовании у пациентов с НКИ COVID-19, проведенном в первые 2 дня заболевания, у 56% пациентов отмечена нормальная картина, матовое стекло - у 56%, а консолидация - у 17%. При проведении КТ на 3-5 сутки матовое стекло отмечено у 88% пациентов, консолидация - у 55% пациентов и только 9% пациентов не имели изменений. При оценке на 6-12 сутки матовое стекло отмечено у 88% пациентов, консолидация - у 60% пациентов и отсутствие изменений - у 4% пациентов.

Двустороннюю инфильтрацию легочной ткани наблюдали у 28% пациентов в первые 2 дня, у 76% пациентов - на 3-5 сутки, и у 88% пациентов - на 6-12 сутки [11].

Особенности ОРДС при НКИ COVID-19

ОРДС при НКИ COVID-19 диагностирован в среднем на 8-е сутки от начала заболевания, частота развития ОРДС 61%, индекс PaO₂/FiO₂ при поступлении в ОРИТ - 136 (103-234) мм рт.ст. [12]

У пациентов с ОРДС вследствие НКИ COVID-19 описаны 2 различных варианта поражений легких [13]:

1. Малорекрутабельные легкие (собственно, вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная податливость легочной ткани, участки только матового стекла на КТ легких, локализованные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких.

2. Рекрутабельные легкие (собственно, ОРДС): низкая податливость респираторной системы, коллапс и ателектазирование альвеол, увеличение массы легочной ткани («влажные лёгкие»), высокая рекрутабельность лёгких

Дисфункция других органов

При мета-анализе 4-х исследований в Китае (n=341) установлено, что у пациентов с тяжелым течением НКИ COVID-19 отмечено повышение уровня тропонинов по сравнению с пациентами со среднетяжёлым и легким течением заболевания [14].

Повышение тропонина у этих пациентов с высокой вероятностью связано с развитием миокардита и/или ишемии миокарда [15-17].

Частота развития повреждения миокарда при НКИ COVID-19 достигала 28% [18]

У пациентов с НКИ COVID-19 и повышением тропонина летальность была значительно выше (59.6% vs 8.9%, соответственно; P < 0,001).

Также, у пациентов после перенесенной НКИ COVID-19 описана серия тяжелых миокардитов [16, 17].

В когортном исследовании (n=710) установлена высокая частота поражения почек при поступлении пациентов с COVID-19 на 7-13 сутки от начала болезни в виде [18]:

- протеинурии (44%)

- гематурии (26,9%)

- повышения сывороточного креатинина (15,5%).

У пациентов с тяжелым течением частота развития шока составляет 30% [12]. У пациентов с неблагоприятным прогнозом отмечено нарастание в динамике тропонина, креатинина, лейкоцитов, прогрессирующая лимфопения, Д-димера [12, 19].

 

Санитарно-эпидемиологический режим в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ)

Особенности защиты персонала ОАРИТ от заражения

 

При поступлении пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза рекомендовано проводить комплекс первичных противоэпидемических мероприятий (УДД – 5, УУР – С)

[20]

Комментарий.

Комплекс первичных противоэпидемических мероприятий при поступлении пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами и данными эпидемиологического анамнеза:

- Медицинский работник, не выходя из помещения, в котором выявлен пациент, с использованием имеющихся средств связи извещает руководителя медицинской организации о выявленном пациенте и его состоянии для решения вопроса об его изоляции по месту его выявления (бокс приемного отделения) до его госпитализации в специализированный инфекционный стационар.

- Медицинский работник должен использовать СИЗ (шапочка, противочумный (хирургический) халат, респиратор типа NIOSH-certified №95 или FFP3), предварительно обработав руки и открытые части тела дезинфицирующими средствами.

- Медицинские работники, выявившие пациента с клиническими проявлениями острого респираторного вирусного заболевания с характерными для НКИ COVID-19 симптомами, должны осуществлять наблюдение пациента до приезда и передачи его специализированной выездной бригаде скорой медицинской помощи.

- После медицинской эвакуации пациента медицинский работник, выявивший пациента, снимает СИЗ, помещает их в бачок с дезинфицирующим раствором, обрабатывает дезинфицирующим раствором обувь и руки, полностью переодевается в запасной комплект одежды. Открытые части тела обрабатываются кожным антисептиком, в нос и в глаза закапывают 2% раствор борной кислоты.

 

2. При проведении аэрозоль-генерирующих процедур ^[1] персоналу отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) третьего уровня (приложение 3):

•     респираторы типа NIOSH-certified N95 или FFP3 классов защиты (в Европе стандарту N95 соответствует стандарт EN 149:2001+А1:2009 «Respiratory protective devices - Filtering half masks to protect against particles») или электроприводной воздухоочистительный респиратор с капюшоном (powered air-purifying respirator, PAPR)

•     двойные перчатки - один комплект синих нитриловых перчаток (внутренняя перчатка) – соответствующего размера и один комплект хирургических перчаток с длинными манжетами (внешняя перчатка) соответствующего размера

•     медицинская шапочка одноразовая

•     водонепроницаемый халат с длинным рукавом+фартук, или защитный комбинезон с капюшоном, или противочумный костюм

•     средства защиты глаз и кожи лица (полнолицевая защитная маска,защитный экран+защитные очки очки закрытого типа)

•     обувь, непроницаемая для жидкостей, с возможностью дезинфекции, бахиллы

 Ассистенты при выполнении данных процедур должны надевать респираторы N95, FFP3 или аналогичные, шапочки, водонепроницаемый халат с длинным рукавом, средства защиты глаз и двойные перчатки (УДД – 5, УУР – С)

[21-28]

Комментарий. Респираторы сконструированы так, чтобы задерживать 95-99% частиц аэрозоля. В США это маски класса N95, в Евросоюзе – FFP3. Маска должна плотно прилегать к лицу персонала.

Хирургические (так называемые «медицинские» маски) сконструированы для того, чтобы задерживать крупные частицы, капли и спреи, и менее эффективны в блокировании мелких частиц аэрозоля (<5 мкм).

Показано, что строгое следование правилам применения средств индивидуальной защиты является эффективным методом снижения риска инфицирования персонала при выполнении процедур, опасных в плане возникновения вирус-содержащего аэрозоля.

Anesthesia Patient Safety foundation поддерживает применение фильтрующих средства индивидуальной защиты органов дыхания с устройством принудительной подачи воздуха (powered air-purifying respirator, PAPR), основываясь на данных об инфицировании во время эпидемии SARS медицинских работников, применявших респираторы N95. В настоящее время убедительных данных о неэффективности правильно применяемых респираторов N95 нет, и требуются дополнительные исследования. Центр по контролю за заболеваниями и ВОЗ считают респираторы N95 эффективными средствами и рекомендуют их применение. Однако, крайне важно применять верный размер респираторов и правильно их размещать на лице, проводить проверку герметичности.

Также показано, что применение двойных перчаток создает эффективную защиту кожных покровов во время интубации. Для решения проблемы запотевания очков и защитных масок (экранов), возникающей по имеющемуся опыту у более 80% врачей, следует применять специальные растворы, йодофор или твердое мыло.

 

Для персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, выполняющего обычный уход за пациентами с НКИ COVID-19, которые находятся на самостоятельном дыхании, получают оксигенотерапию в любом вариантеили неинваизивуню вентиляцию рекомендуется ношение средств индивидуальной защиты 3 уровня (УДД – 5, УУР – С).

[21, 23, 25, 27]

Комментарий. Имеющийся в настоящее время международный опыт и рекомендации предлагает рассматривать палаты отделений реанимации и интенсивной терапии, в которых находятся пациенты с COVID-19 на самостоятелном дыхании, как зоны высокого риска, поскольку данные пациенты кашляют, получают респираторную терапию, т.е. осуществляются аэрозоль-генерирующие процедуры.

 

Для персонала отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, выполняющего неаэрозольные процедуры пациентам с COVID-19, которым проводится ИВЛ с замкнутым контуром, рекомендуется использовать хирургические / медицинские маски или респираторные маски, в дополнение к другим средствам индивидуальной защиты (перчатки, халат и защитная маска или защитные очки) (УДД – 5, УУР – С)

[21, 23, 25-27, 29]

Комментарий. Данные рекомендации основаны на последних международных рекомендациях, относящих уход за пациентами, находящимися на инвазивной респираторной поддержке, к процедурам без высокого риска образования аэрозоля. В данной ситуации допустимо применение средств защиты от контактного и капельного пути контаминации персонала. В то же время, если происходит дисконнекция контура, осуществляется санация трахеобронхиального дерева без применения закрытых аспирационных систем, санционная бронхоскопия, риск возникновения аэрозоля возастает и на данные процедуры следует обеспечивать повышение уровня защиты персонала до 3 уровня.

Рекомендуется незамедлительно прекратить использование респиратора и заменить на новый в случае контаминации его секретом, кровью и другими биологическими жидкостями пациента, после контакта с пациентом с иной инфекцией, при наличии видимых повреждений или появлении затруднения при дыхании через респиратор (УДД – 5, УУР – С)

[20, 30]