2020-05-25
159
35. Когда определение РaO2 недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO2/FiO2. если его максимально достижимое значение ниже или равно 315, то это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ) (УДД – 1, УУР – А)
Комментарий. Кривая диссоциации оксигемоглобина характеризуется жестким соответствием между SaO2 и PaO2 при SpO2 менее 97% [56,57] - величине SpO2 90% примерно соответствует PaO2 60 мм рт.ст., величине SpO2 80% примерно соответствует PaO2 40 мм рт.ст (с поправкой на рН и рСО2). Соответственно, при снижении SpO2 при дыхании атмосферным воздухом менее 90% индекс PaO2/FiO2 будет ниже 300 мм рт.ст., а при снижении SpO2 менее 80% - менее 200 мм рт.ст.
Тест ориентировочной исходной оценки индекса PaO2/FiO2 по SpO2 у пациентов с самостоятельным дыханием рекомендуется для повседневной практики с соблюдением обязательного условия – дыхание пациента воздухом без добавки кислорода в течение нескольких минут.
Обсервационное исследование у пациентов с ОРДС (n=672, 2673 измерения и 2031 проверочное измерение) продемонстрировало, что взаимосвязь между SpO2/FiO2 и PaO2/FiO2 можно описать следующим уравнением: SpO2/FiO2 = 64 + 0,84 * (PaO2/FiO2) (p < 0,0001; r = 0,89). Величина SpO2/FiO2 235 соответствует PaO2/FiO2 200 (чувствительность 85%, специфичность 85%), а SpO2/FiO2 315 соответствует PaO2/FiO2 300 (чувствительность 91%, специфичность 56%).
[44]
У пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии в связи с дыхательной недостаточностью, рекомендуется мониторировать следующие показатели: ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение артериального давления, насыщение гемоглобина кислородом, температуру тела (УДД – 5, УУР – С)
37. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), кислотно-основное состояияе артериальной и венозной крови, содержание углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) и давление в дыхательных путях (УДД – 5, УУР – С)
Мониторинг гемодинамики
У пациентов с НКИ COVID-19 и шоком предлагается использовать комплексный мониторинг гемодинамики согласно рекомендациям Европейского общества медицины критических состояний (УДД – 5, УУР – С)
[45]
Для взрослых с НКИ COVID-19 и шоком для оценки чувствительности к волемической нагрузке рекомендуется использовать не статические, а динамические параметры (изменение ударного объема (SVV) и изменение пульсового давления (PPV)), температуру кожи, время наполнения капилляров и/или лактат.
Комментарий. Нет прямых доказательств оптимальной стратегии реанимации для пациентов с НКИ COVID-19 и шоком. В систематическом обзоре и метаанализе 13 рандомизированных клинических исследований, не относящихся к НКИ COVID-19 (n = 1652), применение инфузионной терапиии, контролируемой по двум динамическим параметрам, снизило смертность (отношение риска 0,59; доверительный интервал 95% [ДИ], 0,42–0,83) длительность пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (средняя продолжительность -1,16 дня; 95% ДИ от -1,97 до -0,36) и продолжительность искусственной вентиляции легких (средневзвешенная разница -2,98 часа; 95% ДИ от -5,08 до -0,89). Динамические параметры, использованные в этих испытаниях, включали изменение ударного объема (SVV), изменение пульсового давления (PPV) и изменение ударного объема при пассивном подъеме ног или нагрузке жидкостью. Пассивное поднятие ног, с измерением SVV и PPV, по-видимому, с наибольшей точностью выявляет пациентов с положительным ответом на волемическую нагрузку. Статические параметры включали центральное венозное давление и среднее артериальное давление.
[46, 47]
Интенсивная терапия пациентов с шоком, но без COVID-19, основанная на контроле концентрации лактата в сыворотке, была обобщена в систематическом обзоре и мета-анализе семи рандомизированных клинических исследований (n = 1301). По сравнению с терапией, контролируемой по насыщению гемоглобина кислородом в центральной венозной крови (ScVO2), терапия с оценкой клиренса лактата ассоциировалась со снижением смертности (отношение шансов 0,68; 95% ДИ, 0,56–0,82), более короткой продолжительностью пребывания в ОИТ (средняя разница -1,64). дни; 95% ДИ от -3,23 до -0,05) и более короткой продолжительностью искусственной вентиляции легких (средняя разница -10,22 часа; 95% ДИ от -15,94 до -4.50)
[48]
Оценка тяжести и мониторинг органной дисфункции
У пациентов с НКИ COVID-19 и множественной органной дисфункцией рекомендуется использовать шкалу SOFA для количественной оценки тяжести полиорганной недостаточности (УДД –5, УУР – С)
Комментарий. Шкала последовательной оценки тяжести органной дисфункции (sequential organ failure assessment, SOFA) долгое время используется для оценки тяжести органной дисфункции у пациентов в критических состояниях, и у пациентов с сепсисом в частности. Динамическая оценка пациентов с помощью этой шкалы позволяет своевременно диагностировать множественную органную дисфункцию и количественно оценить ее динамику.
У пациентов с НКИ COVID-19 и множественной органной дисфункцией рекомендуется мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс и избегать гипергидратации (УДД – 5, УУР – С)
Комментарий. Во многих исследованиях было продемонстрировано, что положительный кумулятивный гидробаланс (> 10 % от исходной массы тела) и гипергидратация сопровождаются ухудшением органной функции и клинических исходов у реанимационных пациентов. В связи с этим у пациентов с гипергидратацией целесообразно применение дегидратационной терапии диуретиками или посредством заместительной почечной терапии при олиго-анурическом варианте течения острого почечного повреждения.
Принципы упреждающей интенсивной терапии
Особенности процедуры обеспечения проходимости верхних дыхательных путей
Подготовка персонала, оборудования и расходного имущества к процедуре интубации трахеи пациентам с НКИ COVID-19 или подозрением на наличие НКИ COVID-19
Рекомендуется планировать интубацию трахеи заранее, поскольку необходимо время для сбора команды и одевания СИЗ (УДД – 5, УУР – С)
[28, 49, 50]
Рекомендуется минимизировать число участников процедуры интубации трахеи.
