Глава № 12. Специфические воспалительные заболевания

Задача № 1.

Больной Д., возраст 30 лет. Жалобы: на припухлость, небольшую боль и свищевой ход со скудным гнойным отделяемым в поднижнечелюстной области.

Анамнез заболевания:  3 месяца назад в результате травмы у боль­ного возник перелом нижней челюсти в области 37,38 зубов. Находился на амбулаторном лечении.  Проводилась иммобилизация поврежденной нижней челюсти назубными проволочными шинами с зацепными петлями,  37 зуб уда­лен. Через месяц перелом консолидировался, шины сняли,  но в под­нижнечелюстной области слева появилась припухлость плотная и слабо болезненная. Припухлость медленно увеличивалась. Месяц назад кожа над припухлостью стала синюшной в центре истончилась, и открыл­ся свищ с гнойным отделяемым.

Общий статус: считается здоровым. Алкоголь употребляет умерен­но, курит; Редко болеет ОРЗ.

Местный статус: в поднижнечелюстной области слева имеется припухлость плотная, слабо болезненная умеренно подвижная размером 2,5x3 см. Кожа над ней имеет темно-красную окраску.

В центре имеется свищ, из которого выделяется скудный гной с белыми крошковидными включениями. Открывание рта свободное, в полости рта слизистая оболочка без патологических изменений. На месте перелома челюсти патологической подвижности нет. Имеется большое количест­во зубов пораженных кариозным процессом. Больному проведено микро­скопическое исследование гноя, из свищевого хода. В препаратах обнаружены друзы и мицелий лучистого гриба.  Внутрикожная проба с актинолизатом "положительна".

Проведите обоснование диагноза. Объясните все симптомы на основании патогенеза заболевания. Составьте план лечения больного.

 

Задача № 2.

Больной С., 42 года, жалобы на припухлость, слабую боль и свищ с гнойным отделяемым в щечной области справа. Головные боли, головокружение.

Анамнез: считает себя больным около 6 месяцев, когда после переохлаждения появилась боль в 16. Обратился к врачу, было проведено лечение 16, однако боль периодически повторялась и усили­валась при накусывании на 16 во время еды. 3 месяца назад появи­лась припухлость в щечной области справа на фоне очередного обост­рения процесса в области 16 зуба. 16 был удален, однако припухлость в щечной области продолжала медленно увеличиваться.

I месяц назад больной отметил, изменение цвета кожи над припухлостью. Неделю назад во время бритья отметил наличие свищевого хода в центре припухлости, из которого появилось скудное гнойное отделяемое. После чего обратился вновь к врачу. Головная боль и головокруже­ние беспокоят периодически на протяжении 3-х лет.

Общий статус: правильного телосложения. По системам внутренних органов патологии не определяет­ся. Во время осмотра пульс 96 уд. в минуту,

АД I55/110. Определя­ются участки гиперемии на коже шеи неправильной формы. Отмечает непереносимость рокситромицина и пенициллина.

В детстве болел корью и часто ангиной.

Местный статус: определяется припухлость в щечной области справа, кожные покровы над ней покрасневшие с синюшным оттенком в центре, имеется свищевой ход со скудным серозно-гнойным с крош­ковидными включениями. При пальпации определяется уплотнение слабо подвижное, малоболезненное размером 4,0x3,0 см. На коже лица имеются несколько пигментированных невусов. Открывание рта не затруднено. Определяются единичные умеренно увеличенные подвижные безболезненные лимфатические узлы в поднижнечелюстной области слева. В полости рта слизистая оболочка обычный окраски, умеренно увлажнена в области удаленного 16 зуба. По переходной складке определяется костный экзостоз и плотный безболезненный «тяж» идущий от альвеолярного отростка в толщу тканей щечной области. Определяются увели­ченные гиперемированные небные миндалины справа и слева. Имеется большое количество зубов, пораженных кариозным процессом. При про­ведении дополнительных методов обследования установлено:

1) На рентгенограмме альвеолярного отростка в области 15,16,17 зубов опре­деляется атрофия гребня альвеолярного отростка в области отсутству­ющего 16 зуба  на 1/4.

2) Кожно-аллергическая реакция с актинолизатом положительна.

3) При цитологическом исследовании гнойного определяемого из свищевого хода обнаружено наличие друз и мицелия актиномицетов. На­личие ксантомных клеток.

Проведите обоснование диагноза. Назовите характерные признаки подтверждающие диагноз, дайте им патогенетическое обоснование. Укажите на признаки, которые не характерны для установленного Ва­ми заболевания, дайте им патогенетическую оценку. Составьте план лечения больного.

 

Задача № 3.

Больной М., 35 лет поступил в клинику с жалобами: припухлость в подподбородочной области, в центре которой имеется свищ с гной­ным отделяемым.

Анамнез заболевания: считает себя больным около 3 месяцев, когда обнаружил припухлость в подподбородочной области, которая медленно увеличивалась. В последнее время свищевой ход с гнойным отделяемым.

Общий статус без выраженных патологических изменений. Но сис­темам внутренних органов без особенностей.

Местный статус. В подподбородочной области имеется припух­лость плотная, безболезненная, размером 3,5x4 см, свищевым ходом в центре. Открывание рта свободное. В полости рта воспалительные явления отсутствуют. 41,43,32 зубы  под пломбами. 42,31 зубы закрыты коронками.

Поставьте предварительный диагноз. Дайте патогенетическое обоснование симптомов. Какие дополнительные данные обследования больного Вам необ­ходимы для постановки заключительного диагноза.

Какие показатели дополнительных методов обследования могут быть, если у больного актиномикоз.

 

Задача № 4.

Больной С., 42 года обратился с жалобами на припухлость в околоушно-жевательной области справа, ограниченное открывание рта. Боль при глотании.

Анамнез заболевания: 3 недели назад появилось ограниченное открывание рта и припухлость в околоушно-жевательной области спра­ва, спустя 2 недели после переохлаждения появилась боль при гло­тании, повысилась температура тела, на протяжении недели все явле­ния нарастали.

Общий статус. Выраженных патологических изменений со стороны внутренних органов не определяется, температура тела 37,7°.

Местный статус. Определяется припухлость в околоушно-жева­тельной области, кожные покровы над припухлостью имеют темно-крас­ную окраску. При пальпации припухлость слабо болезненна. Поднижнечелюстные и частично шейные лимфатические узды увеличены, болез­ненны. Открывание рта до 1,5см.

В полости рта имеется ряд зубов пораженных кариозным процес­сом. 48 зуб  - изменен в цвете, имеется пломба, занимающая 1/3 коронки, перкуссия слабо-положительна. Определяется покраснение правой и левой передних небных дужек и задней стенки глотки.

Дополнительные методы обследования.

Проведенная рентгенография нижней челюсти в области 48 зуба, оп­ределяется участок деструкции костной ткани размером 0,5x0,7 в области верхушек корней 48 зуба с нечеткими контурами.

Поставьте предварительный диагноз. Проведите дифференциаль­ную диагностику. Укажите, какую дополнительную информацию необхо­димо подучить при обследовании больного для постановки клиничес­кого диагноза.

 

Задача № 5.

Больной К., возраст 55 лет. Обратился в клинику с жалобами на припухлость в поднижнечелюстной области справа. Общую слабость, недомогание.

Анамнез заболевания. Около 1,5 месяцев назад, после простуды, появилась боль в 46 зубе, в поликлинике 46 зуб был удален. Через некоторое время обнаружил припухлость в поднижнечелюстной области справа, которая не изменилась в размерах.

Анамнез жизни. Перенес ОРВИ, страдает язвой желудка в тече­ние 10 лет, курит.

Местный статус. В поднижнечелюстной области справа определя­ется плотная слабо подвижная, безболезненная припухлость округлой формы с умеренно четкими границами. Кожные покровы в цвете не изменены, собираются в складку. Открывание рта свободное. Опре­деляются единичные незначительно увеличенные безболезненные реги­онарные лимфатические узлы. В полости рта большое количество зу­бов пораженных кариозным процессом, имеется значительное отложе­ние зубного камня. Явления гингивита.

Проведенная кожно-аллергическая реакция с актинолизатом, реакция слабо положительна.

Поставьте предварительный диагноз. Дайте патогенетическое обоснование симптомов. Какие дополнительные обследования следует провести.

 

Задача №6.

Больной Б., возраст 42 года.

Жалобы на наличие припухлости в щечной области справа, не­сильную боль в области припухлости.

Анамнез: около 4-х месяцев назад появилась боль при накусыва­нии в 16 зубе. 16 зуб ранее лечен, подобные обострения после лечения 16 зубе возникали неоднократно. В районной поликлинике 16 зуб был удален. Вскоре после удаления больной обратил внимание на наличие в тол­ще щеки плотного слабо болезненного образования, которое медленно увеличивалось. В последнее время образование значительно увеличи­лось в размерах, появилась самостоятельная боль. При осмотре в толще правой щеки определяется плотный слабо болезненный лимфати­ческий узел, значительно увеличенный, умеренно подвижный. Кожа лица в цвете не изменена. Открывание рта свободное. Другие лимфа­тические узлы не увеличены.

В полости рта в области удаленного 16 зуба воспалительные явления отсутствуют, лунка 16 зуба эпителизировалась. Слизистая оболочка полости рта обычной окраски. При пальпации от альвеолярного отростка верхней челюсти обнаружен тяж в области удаленного 16 зуба к увеличенному лимфатическому узлу.

Поставьте предварительный диагноз. Проведите дифференциальный диагноз. Какие методы исследования надо провести для подтвер­ждения диагноза.

 

Задача № 7.

Больной поступил с жалобами на припухлость в нижнем отделе щечной области справа, наличие свищей с гнойным отделяемым. Из анамнеза известно, что два месяца назад после простуды появилась боль в области нижней челюсти справа, припухлость в этой же об­ласти. Наряду с этим из общих жалоб отмечались ознобы, общая слабость, недомогание.

Получал консервативное лечение, противовоспа­лительную терапию. Острые воспалительные явления стихли, однако припухлость сохранилась. Постепенно стали формироваться свищи с гнойным отделяемым.

При осмотре в нижнем отделе щечной и поднижнечелюстной области справа имеется несколько свищей со скудным гнойным отделя­емым. Кожные покровы в этих областях покрасневшие. При пальпации определяется небольшое уплотнение этих областей. Тело нижней че­люсти справа утолщено. Пальпация слабо болезненна. Открывание рта несколько ограничено. Полость рта не санирована. По переходной складке в области альвеолярного отростка нижней челюсти справа определяется некоторая инфильтрация, слабая болезненность.

На основании полученных данных поставьте предварительный диагноз. Какие дополнительные методы обследования надо провести для уточнения диагноза. Какие результаты возможно при этом получить. Поставьте клинический (заключительный) диагноз. Наметьте план лечения.

 

Задача № 8.

Больной поступил с диагнозом – «абсцедирующий лимфаденит  поднижнечелюстной области слева». Проведанное клинико-лабораторное обследование позволило поставить диагноз "Актиномикоз поднижне­челюстной области слева, подкожномежмышечная форма».  

Явления острого воспалительного процесса после проводимого комплекса ме­роприятий начали стихать, однако после 7 инъекций актинолизата боли в области инфильтрата усилились. Инфильтрат увеличился, в центре его появился очаг флюктуации. Какова тактика врача в данной ситуации? Наметьте план лече­ния больного. Сделайте назначения.

 

Задача №9.

Больной поступил с диагнозом "флегмона околоушно-жевательной области слева. Находился на стационарном лечении, где ему было проведено хирургическое вмешательство и комплекс медикамен­тозной терапии. После стихания острых явлений выписан на амбулаторное лечение.

С момента оперативного вмешательства прошло 18 дней, одна­ко при осмотре обращает на себя внимание вялость репаративного процесса.

Грануляции в операционной ране бледные, вялые. В не­которых участках отсутствуют тенденции к эпитализации раны.

Об­ращает на себя внимание застойно-синюшная окраска кожных пок­ровов в области воспалительного процесса, формирующиеся свищи.

Поставьте предварительный диагноз.

Дайте патогенетическое обоснование симптомов. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? Какие данные Вы получите, если у больного актиномикоз? Наметьте план лечения больного.

 

Задача №10.

Больной находился на лечении по поводу актиномикоза тканей поднижнечелюстной области справа.

После проведенного хирургичес­кого вмешательства и курса актинолизата в количестве 25 инъекций, неделю назад воспалительные явления стихли, операционная рана эпителизировалась. В области операции пальпируется плотный послеоперационный рубец, безболезненный.

Кожные покровы обычной окраски. Какова тактика врача? Сделайте назначения. Дайте соответст­вующие рекомендации больному.