Глава № 13. Заболевания и повреждения слюнных желез

Задача №1.

Больная Л., 18 лет, воспитатель детского сада, жалуется на припухлость околоушно-жевательной области справа и слева, некоторую сухость в полости рта. Считает себя больной около 3-х дней. Сначала повысилась температура тела до 39°, затем появилась припухлость правой около­ушно-жевательной области, а через 3 дня появилась припухлость левой околоушно-жевательной области.

При внешнем осмотре определяется припухлость правой и левой околоушно-жевательной области. Кожа над припухлостью в цвете не изменена, но напряжена. При пальпации припухлость плотно-эластичной консистенции, болезненна. Особенно сильная болезненность возникает при надавливании впереди козелка уха. Слизистая оболочка полости рта отечна, бледно-розового цвета. Секрет из околоушных протоков не выделяется.

Поставьте предварительный диагноз.  

 

Задача №2.

Больная С., 62 лет жалуется на сухость полости рта и при­пухлость околоушно-жевательной области справа и слева. Больной себя считает последние 10 лет. Из сопутствующих заболеваний отмечает полиартрит, аппендицит, гастрит.

Впервые сухость полости рта и припухлость в области околоуш­ных желез заметила около 10 лет назад после смерти мужа. Периоди­чески припухлость уменьшалась в размере или увеличивалась. Сухость полости рта усилилась.

При внешнем осмотре определяются увеличенные плотные бугристые при пальпации безболезненные околоушные железы. Кожа над ними в цвете не изменена, в складку собирается. В углах рта определяются заеды. Слизистая оболочка полости рта сухая. Свободной слюны в полости рта нет. Из околоушных протоков при массировании железы удается получить по 1 капле прозрачной вязкой слюны.

Поставьте предварительный диагноз, проведите его обоснование. Напишите план обследования больной.

 

Задача №3.

Больная В., 23 лет поступила с жалобами на болезненную при­пухлость околоушно-жевательной области справа. Повышение темпера­туры тела до 38,1.

Ранее подобные явления были около 3 лет назад. Лечилась в районной поликлинике по месту жительства, антибиотиками.

При внешнем осмотре определяется значительная припухлость околоушно-жевательной области справа. Кожа над припухлостью гиперемирована, в складку не собирается. При пальпации определяется плотная, болезненная припухлость, в центре которой имеется очаг глу­бокой флюктуации.

Открывание рта затруднено (до 2см между резцами).

Из околоушного протока справа слюна не выделяется. Поставьте предварительный диагноз. Проведите его обоснование. Составьте план лечения.

 

Задача №4.

Больной И., 50 лет, обратился с жалобами на припухлость околоушно-жевательной области справа и слева. Считает себя боль­ным около 3-х лет.

Припухлости появились и постепенно увеличились. Болевых ощущений не отмечает. При внешнем осмотре припухлости занимают область расположения околоушных желез, при пальпации мягкие, без­болезненные.

Из околоушных протоков выделяется незначительное количество прозрачного секрета. Доставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения больного.

 

Задача №5.

Больной И., 45 лет, обратился с жалобами на периодически воз­никающую припухлость щечной области справа, иногда связанную с при­емом пищи.

При внешнем осмотре определяется ограниченная припухлость щечной области справа. Кожа над припухлостью в цвете не изменена. При бимануальной пальпации определяется плотный болезненный тяж в верхнем отделе щечной области. Из околоушного протока справа при массировании железы удается получить 1 каплю мутноватого вяз­кого секрета.

Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования и лечения больного.

Задача №6.

Больной К. 52 лет. Жалобы на припухлость в поднижнечелюстной области слева, наличие неприятного, сладковатого отделяемого в полости рта.

Несколько лет тому назад после охлаждения купался в холодной реке, появилась припухлость в поднижнечелюстной области слева, повысилась температура тела до 37,7°, отмечал болезненное глотание. Лечился теплыми полосканиями, компрессами, УВЧ на под­нижнечелюстной области.

Через неделю состояние улучшилось, темпе­ратура снизилась, улучшилось самочувствие, но припухлость в поднижнечелюстной области полностью не рассосалась. В последующие го­ды стал иногда отмечать увеличение припухлости в поднижнечелюстной области, не связанное с охлаждением. Иногда припухлость увеличива­лась без видимых причин иногда во время еды. В районной поликлинике диагностировали лимфаденит, тонзиллит. Проводилась физиотерапия. Последние два года припухлость в поднижнечелюстной области не уве­личивается, но и полностью не рассасывается, стал отмечать во рту неприятный привкус, сплевывает гной.

Анамнез жизни. В детстве корь, коклюш, свинка. Взрослым болел редко: грипп, ангина, последние годы повышается АД, оперирован по поводу паховой грыжи.

Местные изменения. В поднижнечелюстной области слева определя­ется едва заметная припухлость, кожа над ней в цвете не изменена. При пальпации отмечается плотное, ограниченное, слегка болезненное, округлой формы образование, не спаянное с окружающими тканями, раз­мером 4x4см, располагающееся в средне-заднем отделе поднижнечелюст­ной области. Впереди от него пальпируются увеличенные, подвижные лимфатические узлы. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта без воспалительных изменений, за исключением участка щеки и ретромолярной области слева, где имеются белесоватые участки размером 1,5x2 см с неправильными границами гиперкератоза слизистой.

При бимануальной пальпации четко определяется верхний полюс образо­вания, отмеченного в поднижнечелюстной области. Кроме того, в зад­нем отделе подъязычной области слева отмечается ограниченное плот­ное образование размером 0,8x0,8см при пальпации которого появля­ется колющая боль. Пальпация подъязычной области на остальном протя­жении безболезненна. Из устья поднижнечелюстного протока слева вы­деляется секрет с примесью гноя. Постав те предварительный диагноз. Проведите дополнительное обследование. Дайте патоморфологическое объяснение клиническим симптомом. Наметьте план лечения.

 

Задача №7.

Больная С. 33 лет. Жалобы на боль и припухлость в околоушной области слева, больна около года. Первые признаки болезни связыва­ет с едой винограда, когда во время еды стала отмечать увеличиваю­щуюся припухлость околоушной области справа. Припухлость была мяг­кой, безболезненной и держалась около 40-50 мин. Затем аналогичные явления повторились через 1,5 месяца и стали часто сопровождать при­ем пищи, при этом иногда появляется острая колющая боль. Последнюю неделю состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 37,5°, припухлость околоушной области стала нарастать, отмечает постоянную боль.

Анамнез жизни. Болеет редко простудными заболеваниями, аллер­гия к некоторым пищевым продуктам.

Местные изменения. Определяется разлитая припухлость околоуш­ной, частично позадичелюстной и щечной областей справа. Кожа в цвете не изменена, при пальпации припухлость плотная, болезненная, кожные покровы в складку собираются с трудом. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, слабо болезненны. Открывание рта слег­ка болезненно. Слизистая оболочка полости рта хорошо увлажнена, бледно-розового цвета. Дистальные бугры 38 зуба покрыты нависающей пок­расневшей слизистой оболочкой. Из устья выводного протока околоушной железы справа выделяется небольшое количество секрета с примесью гноя. Ближе к устью протока пальпируется уплотнение размером 0,3x0,4см.

1. Дайте патоморфологическое объяснение симптомам заболевания.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Какое обследование необходимо провести для подтверждения диагноза.

4. Какое показано лечение?

 

Задача №8.

Больной Б., 25 лет обратился в поликлинику 08.01.89г. с жало­бами на припухлость в поднижнечелюстной области справа, которая появляется во время еды и через 30-50 минут исчезает.

Из анамнеза выяснено, что примерно 5-6 лет тому назад в под­нижнечелюстной области справа появилась болезненная припухлость, открывание рта было затруднено, ограничено, глотание болезненно, температура тела - 37,8°. Проводилось оперативное лечение: разрез в области не полностью прорезавшегося 38 зуба, физиотерапия. Воспалительные явления ликвидировались. Четыре месяца тому назад стал отмечать припухлость в поднижнечелюстной области справа, которая появлялась во время еды и через 40-50 мин. исчезала. Отмечал незначительную бо­лезненность, температура тела не повышалась.

Анамнез жизни. В детстве болел корью, воспалением легких. В 2000году перелом левой ключицы, ОРЗ.

При внешнем осмотре патологических изменений не отмечается. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон, подвижные, безболезненные.

При осмотре полости рта: открывание рта свободное, слизистая оболочка полости рта бледно-розовой окраски, достаточно увлажнена. Зубы интактные, за исключением 36,46 зубов - пломбированы.

В области дистальных бугров 38 зуба  нависающий капюшон слизистой оболочки. При пальпа­ции в области преддверья рта изменений не выявлено. Ив устья протока поднижнечелюстных желез выделяется прозрачный секрет. При бимануаль­ной пальпации определяется увеличенная мягкая правая поднижнечелюстная железа, в верхнем полюсе которой определяется ограниченное уп­лотнение размером 1,0x0,7см. При пальпации этого участка отмечает­ся колющая боль.

На рентгенограмме тела нижней челюсти справа соответственно 38 зуба,  ближе к краю челюсти определяется ограниченная тень округлой формы,

размером 0,8x0,8 см.

1. Дайте патоморфологическое объяснение клиническим симптомам.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Определите тактику дальнейшего обследования больного, какое дополнительное рентгенологическое обследование необходимо провести?

4. Какие данные дополнительных методов обследования позволят подтвердить диагноз и определить стадию процесса.

 

Задача №9.

Больной С. 45 лет обратился в поликлинику 30.07.99г. с жалоба­ми на боль и припухлость в поднижнечелюстной области слева, болез­ненное глотание, повышение температуры тела до 38°, общее недомога­ние.

Считает себя больным в течение недели, когда после того, как выпил холодного кваса,  появилась припухлость в поднижнечелюстной об­ласти слева. На третий день повысилась температура тела 37,7°, появилась болезненность в области припухлости и боль при глотании.

Ле­чился компрессами, теплыми содовыми полосканиями. Улучшений не отме­чалось. Обратился к терапевту. Была диагностирована ангина, лимфа­денит, назначен олитетрин, выдан больничный лист, направлен к отоларингологу. Отоларинголог диагноз ангины не подтвердил, реко­мендовал консультацию стоматолога.

Было выяснено, что несколько лет тому назад по поводу лимфаденита поднижнечелюстной области слева

проводилась физиотерапия.

Анамнез жизни. Детских заболеваний не помнит, взрослым болел ангиной, гриппом, был оперирован по поводу аппендицита и почечно­каменной болезни.

Местные изменения. При осмотре определяется разлитая припух­лость в поднижнечелюстной области слева, кожа в цвете не изменена, при глубокой пальпации определяется болезненность, лимфатические узлы из-за припухлости не пальпируются.

Открывание рта в пределах 2,5см. Со стороны преддверья рта патологических изменений не выяв­лено.

Слизистая оболочка подъязычной области не изменена, за исклю­чением участка в области челюстно-язычного желобка слева, где опре­деляется выбухание и покраснение слизистой оболочки на этом участке, пальпация болезненна.

36 зуб  под пломбой, 38 зуб разрушен, перкуссия безболезненна.

Из устья выводного протока поднижнечелюстной железы отделяемого нет.

1. Поставке предварительный диагноз.

2. Дайте патоморфологическое объяснение клиническим симптомам.

3. Какое дополнительное обследование необходимо провести для уточнения диагноза, и какие данные позволят это сделать?

4. Составьте план лечения.

 

Задача №10.

Больной В., 49 лет обратился с жалобами покалывающего харак­тера боль в правой подъязычной области, которая появилась несколько лет назад. Боль возникает во время еды и через 30-40 минут проходит.

1. Для какого заболевания характерны жалобы и анамнез?

2. Дайте патоморфологическое и патофизиологическое объяснение симптомов.

 

Задача №11.

Больной 33 лет жалуется на припухлость и боль в поднижнечелюстной области слева появляющуюся на протяжении последних 5 лет периоди­чески 1-2 раза в год. После компресса припухлость проходила через 2-3 дня.

На основании данных обследования был поставлен диагноз обостре­ние хронического лимфаденита, но причина заболевания не установлена. Дифференциальная диагностика проведена не была.

С каким заболеванием необходимо дифференцировать, и какие данные позволят уточнить поставленный диагноз?

 

Задача №12.

Больной С. 34 лет жалуется на боль и припухлость в околоушной области слева. При осмотре отмечается разлитая припухлость в околоушной области слева, кожа в цвете не изменена. При пальпации околоушная железа уплотнена, болезненна. Открывание рта свободное. Из устья выводного протока околоушной железы выделяется секрет с примесью гноя, по ходу протока пальпируется ограниченное уплотнение. Поставлен диагноз острый калькулезный паротит. Какие анамнестические данные, следует выяснить и какое обследование провести для подтверждения диагноза?

 

Задача №13.

Больной Д. 55 лет обратился в поликлинику 30.09.07г. с жалоба­ми на сухость во рту, необходимо все время запивать водой,  припухлость в околоушно-жевательной  области слева, повышение температуры тела до 37°, общее недомога­ние.

Считает себя больным в течение недели, когда после того, переохладился,  появилась припухлость в околоушно-жевательной  об­ласти слева. На третий день повысилась температура тела 37,1°, появилась болезненность в области припухлости.

Ле­чился компрессами, теплыми содовыми полосканиями. Улучшений не отме­чалось. Обратился к терапевту. Терапевт выявил, что имеются характерные системные проявления с во­влечением в процесс суставов, мышц, сосудов, легких, же­лудка, ретикулоэндотелиальной системы, печени, почек, нервной системы изменения и реко­мендовал лабораторные исследования и консультацию офтальмолога. Лабораторные исследования показали, что отмечается высокая частота признаков воспалительной и особенно иммунологической активности, увеличе­ние СОЭ, гипергаммаглобулянемия, ревматоидный и антинуклеарный фактор.

При офтальмологическом обследовании выявлен сухой кератоконъюнктивит с II—III степенью снижения секреции и II—III степенью дистрофии эпителия роговицы.

Анамнез жизни. Детских заболеваний не помнит, взрослым болел ангиной, неоднократно был паротит, был оперирован по поводу аппендицита и почечно­каменной болезни. Состоит на учете у офтальмолога.

Местные изменения. Открывание рта в пределах 3,5см. Со стороны преддверья рта патологических изменений не выяв­лено.

Слизистая оболочка  была ранима, присоединилась вторичная ин­фекция (грибковая). Определялась частичная вторичная адентия в результате множественного прогрессирующего кариеса (пришеечного, циркулярного, режущих краев). При массировании железы слюна из протоков околоушных желез и поднижнечелюстных желез не выделялась, количество малых слюнных же­лез вовсе отсутствовали.

На сиалограмме паренхима, не выявлялась, в области ее определялось большое коли­чество крупных полостей с нечеткими контурами, протоки желез на большинстве сиалограмм не видны, околоушный проток имел неровные и нечеткие контуры.

1. Поставке предварительный диагноз.

2. Дайте патоморфологическое объяснение клиническим симптомам.

3. Какое дополнительное обследование необходимо провести для уточнения диагноза, и какие данные позволят это сделать?

4. Составьте план лечения.

Задача №14.

Больная М. (№ истории болезни 7623/56), 40-летняя домохозяйка, страдала часто ангиной, которая повторялась приблизительно ежегодно. Дважды нормальные роды. В последнее время неправильная мен­струация. Год тому назад впервые симметричные болезненные отеки околоушной области, повышенная температура и резкая сухость во рту. Одновременно суставные боли. Заболевание повторилось через 10 месяцев с теми же признаками, но только с отечностью левой околоушной области. После сберегательного курса лечения отек несколько уменьшился, болезненность прекратилась. Больная была направлена в клинику, где лабораторным путем были констатиро­ваны нормальная картина крови, ускоренная РОЭ (18/65) и клини­чески не болезненная припухлость левой околоушно-жевательной об­ласти. Объективно: ксеростомия с положительной пробой Schirmer. На сиалограммах околоушных желез была обнаружена картина довольно поздней стадии развития восходящего воспаления с ис­кажением рисунка протоков — более выраженным на снимке с правой стороны — с проникновением контрастного вещества в щели и с не­правильными полостями, сливающимися в разнокалиберные системы. Пробная эксцизия из левой околоушной железы обнаружила силь­ную атрофию паренхимы железы, пропитанной хроническим вос­палительным инфильтратом с несколькими мелкими эпителоидными узелками. Ввиду чрезвычайной массивности инфильтрата оказалось невозможным с уверенности установить наличие полиартериита. После витаминотерапии (С+В комплекс) и пенициллинотерапии отечность рассосалась; было предпринято лечение йодантоксом.

В общем, до 1997г. больная лечилась в стационаре семь раз и на­ходилась под постоянным амбулаторным наблюдением. В 1998г. она прошла курс лечения синтостигмином, в 1999г. у нее была про­изведена имплантация телячьего гипофиза под кожу живота. В ре­зультате этого мероприятия больная почувствовала значительное облегчение; увеличилось количество выделяемой слюны с 0,2мл до 3 мл, прекратилась эрозия слизистой носа.

В 2000г. было предпринято лечение преднизоном, в 2001г. была наложена лигатура левого стенонова протока, а в 2002г. — правого, так как после наложения лигатуры левого стенонова протока прекратились повторные атаки левостороннего гнойного паротита, но появились в правой околоушной железе; однако общие признаки все же уси­ливались. Биопсия слизистой желудка обнаружила хронический атрофический гастрит.

Главным и жалобами больной в августе 2003г., т. е. во время ее последней госпитализации в нашем отде­лении больницы, были ксеростомия и артралгия. СОЭ была стойко повышенной — около 35 (1 час), 65 (2 часа); в картине крови уме­ренный лейкоцитоз; повышенные показатели содержания гаммаглобулина 23,1%, альфа₁ 10%, альфа₂ 12,3%, бета 1, 2 12,2%.

Затем больная была принята 26/1X 2004г. в клинику внутренних болезней вследствие потери 4кг веса, усиления суставных болей и повышения температуры до 38—39° С. Общее состояние больной постепенно ухудшалось, появились признаки закупорки желчных путей, рас­стройство кровообращения, дыхательные жалобы, полиневрит, пери­кардит и медиастинит.

Больная умерла 14.05.06 г.

1. Поставке предварительный диагноз.

2. Дайте патоморфологическое объяснение клиническим симптомам.

Задача №14.

Больной А., 37-летний мастер на печном заводе (история болезни №18588) в течение 5 суток жаловался на опухание в левой околоушно-жевательной области, которое постепенно увеличивалось, было плотным, кожа над ним была теплее окружающей, а в огра­ниченном месте на коже, приблизительно в 5см перед козелком, было темно-синее пятно. Болезненность на ощупь незначи­тельна, открывание рта ограничено. Сосочек левого стенонова про­тока гиперемирован, отечный, при надавливании из него вытекала капля мутной гнойной жидкости. Сиалограмма обнаружила напол­нение всей левой околоушной железы и две неправильные полости, одна из которых на снимке в переднезадней проекции располага­лась кнаружи вверху, вторая же приблизительно в центре железы.

При помощи прокола был получен гной, содержавший многочислен­ные друзы актиномицетов. Поставке предварительный диагноз.

Задача №15.

Больной Д. 30 лет обратился в поликлинику 30.09.07г. с жалоба­ми на   припухлость в околоушно-жевательной  области слева, и увеличение слезных желез слева,  повышение температуры тела до 37°, общее недомога­ние.

Считает себя больным в течение недели, когда перенес гонорею,  появилась припухлость в околоушно-жевательной  об­ласти слева.

Ле­чился компрессами, теплыми содовыми полосканиями. Улучшений не отме­чалось. Обратился к терапевту. Терапевт внутренней патологии не выявил.

Лабораторные пока­затели не выявили активности процесса (СОЭ 10,3±5мм в час, у-глобулины 22,5±2,0 %, ревматоидный и антинуклеарный факторы отрицательные у всех больных.

Терапевт дополнительно направил больного на консультацию к офтальмологу.

Офтальмолог зафиксировал значительную гипертрофию слезных желез без снижения их секреции

Анамнез жизни. Детских заболеваний не помнит, взрослым болел ангиной, был оперирован по поводу аппендицита и почечно­каменной болезни. Местные изменения. Открывание рта в пределах 3,5см. Со стороны преддверья рта патологических изменений не выяв­лено.

Слизистая оболочка полости рта была бледно-розового цвета, несмотря на снижение сек­реции слюны, он мог употреблять острую и горячую пищу, поражение зубов кариесом 16,36 зубы, эмаль блестящая.

При массировании железы из протока выделялось достаточное количество проз­рачной слюны, по данным сиалометрии — 3,2 мл (при норме 2,5—6,9 мл).

На сиалограммах отмечено изменение: значительное сужение протоков железы на фоне ее увеличения.

Исследование биоптатов малых слюнных желез показало, что концевые отделы были сохранны, но оттес­нены массивным диффузным лимфоидным инфильтратом к периферии дольки, эпителий протоков без признаков про­лиферации, базальные мембраны не нарушены; диффузная инфильтрация, нередко замещающая половину дольки, оди­наково интенсивна во всех дольках железы.

При окраши­вании муцикармином концевые отделы, оттесненные к пе­риферии дольки инфильтратом, содержали слизь, встречались небольшие участки «заболачивания» стромы слизью, появляющиеся в результате разрыва базальной мем­браны переполненных слизью ацинусов, вследствие нарушения оттока секрета из-за сдавления отдельных внутридольковых протоков инфильтратом

1. Поставке предварительный диагноз.

2. Дайте патоморфологическое объяснение клиническим симптомам.

3. Составьте план лечения.